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儿童重症监护室肺出血患儿死亡的危险因素及干预对策

2023-12-08 76 上传者：管理员

摘要：目的探讨儿童重症监护室(PICU)肺出血患儿死亡的危险因素及干预对策。方法回顾性分析2021年8月至2023年2月在商丘市第一人民医院接受治疗的PICU肺出血患儿共计73例，统计患儿死亡情况，并进行单因素分析与Logistic多因素回归分析。结果 73例PICU肺出血患儿出现死亡48例，发生率为65.75%；死亡组PaO2<100mmHg、Na+<135 mmol/L、HGB≤70 g/L、PLT≤130×109/L、PCIS<70分、发生休克患儿占比与生存组相比更高，差异有统计学意义(P<0.05);Logistic多因素分析结果显示，PaO2<100 mmHg(OR=1.856)、Na+<135mmol/L(OR=1.993)、HGB≤70 g/L(OR=3.085)、PLT≤130×109/L(OR=2.132)、PCIS<70分(OR=2.004)、发生休克(OR=2.051)是影响PICU肺出血患儿出现死亡的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。结论肺出血患儿在PICU中死亡率较高，其发生风险与低水平PaO2、Na+、HGB、PLT、PCIS及休克等有关，临床需要实施有效的干预对策，以降低死亡率。

关键词：
儿童重症监护室
危险因素
干预对策
死亡
肺出血
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肺出血发病原因较为复杂，临床主要特征为肺血管壁损伤、变性及肺动脉高压造成的咯血，该病无特异性诊断方法，早期发病时无任何临床表现，随着病情发展，患儿出现口鼻或气道出现血性液体时，已经处于疾病晚期，病死率极高[1]。临床通过机械通气等综合治疗后，会明显降低病死率，但是存活的肺出血患儿中仍会出现不同程度的支气管肺发育不良[2]。国内多研究新生儿肺出血情况，但研究[3]表明，儿童重症监护室(PICU)中仍存在一定比例的肺出血患儿，需要重视PICU肺出血患儿的具体情况，尽早进行干预，降低死亡率。本研究对73例PICU肺出血患儿进行回顾性分析，旨在探讨死亡的危险因素及干预对策，详情如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年8月至2023年2月本院收治的PICU肺出血患儿共计73例的临床资料，其中男40例，女33例；年龄1个月～12岁，平均(6.24±1.22)岁。

1.2 纳排标准

纳入标准：符合《儿童咯血诊断与治疗专家共识》[4]诊断标准；均为首次发病治疗；患儿临床资料完整。

排除标准：合并先天性遗传疾病者；放弃治疗者；合并鼻腔、口腔出血者；合并其他恶性肿瘤者。

1.3 方法

资料收集，记录所有患儿性别、年龄、心率(HR)发生休克情况及结局资料。

实验室指标，记录实验室指标，包括氧分压(PaO2)，血液pH值，血液中Na+、K+，血红蛋白(HGB)，血小板(PLT)等指标。

患儿病情程度，采用小儿危重病例评分表(PCIS)[5]评估，该量表包含HR、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、PaO2、HGB、血液pH值、血液中Na+、K+及是否出现消化道出血等，将上述指标相加为量表总分，非重症为PCIS>80分、危重症为71～80分、极危重症为<70分。

呼吸机治疗信息，对所有呼吸机治疗患儿有创呼吸机参数呼气末正压(PEEP)进行记录。

影像学检查，对所有患儿肺部影像学检查结果进行记录，确定是否出现肺部渗出、胸腔积液、气胸、肺不张、肺实变、支气管扩张、磨玻璃样密度影等情况，并分析肺叶累及范围。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料用描述，组间比较行t检验，计数资料用%描述，组间比较行χ2检验，危险因素采用单因素与Logistic多因素回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 PICU患儿肺出血发生死亡的单因素分析

73例PICU肺出血患儿发生死亡48例，发生率为65.75%(48/73)。两组患儿的性别、HR、pH、K+、PEEP、影像学征象、累计肺叶范围比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与生存组比较，死亡组PaO2<100 mmHg、Na+<135 mmol/L、HGB≤70 g/L、PLT≤130×109/L、PCIS<70分、发生休克患儿占比更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 PICU肺出血患儿发生死亡的Logistic多因素回归分析

以单因素分析存在统计学差异的因素作为自变量，以发生死亡作为因变量，分别进行0与1赋值。见表2。建立Logistic多因素回归模型，PaO2<100 mmHg(OR=1.856)、Na+<135 mmol/L (O R=1.9 9 3)、H G B≤70 g/L (OR=3.08 5)、PLT≤130×109/L (OR=2.132)、PCIS<70分(OR=2.004)、发生休克(OR=2.051)是影响PICU肺出血患儿发生死亡的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 PICU肺出血患儿发生死亡的单因素分析[n(%)]

表2 变量赋值表

表3 PICU肺出血患儿发生死亡的Logistic多因素回归分析

3、讨论

肺出血作为一种急危重症，发病率较低但病死率较高，该病发病通常建立在各种原发疾病基础上，不同病因能够共同存在，心力衰竭、酸中毒及缺氧等都会造成患儿出现肺出血[6]。肺出血会使患儿机械通气使用率增加，延长住院时间，而且肺出血作为一致命疾病，年龄越小的患儿，发病率及病死率更高。虽然现在医学水平发展较快，但是难以对肺出血的发生进行预测，肺出血早期发病症状不够明显，缺乏临床症状特异性，根据研究[7]表明，部分患儿无明显咳血表现，首发时仅存在不典型临床症状，主要表现症状为咳嗽、发热、喘息、呼吸困难及消化道出血等，临床体征上多出现音、肝脾肿大，肺部湿性等，极少部分患儿会出现咯血，当患儿口腔、鼻腔流出血性液体时，病情更为危重，增加治疗难度，会引发其他不良反应。

本研究结果中，73例患儿中48例发生死亡，发生率为65.75%，与饶玉薪等研究[8]结果(病死率为66.70%)基本一致，提示PICU肺出血患儿死亡率较高。通过Logistic多因素回归分析结果发现，影响PICU肺出血患儿发生死亡的独立危险因素较多，主要包括：(1)PaO2<100 mmHg(OR=1.856)。PaO2较低会对患儿的生命体征造成严重影响，肺出血患儿使用肺部影像学检查常出现肺泡弥漫性、充填性及融合性实变影，会因疾病严重程度不同造成表现不同，当PaO2较低时，会使患儿出现多种影像学征象，对多个肺叶造成影响，无法使肺部需氧量得到满足，对肺活量造成影响，明显增加肺出血患儿死亡风险[9]。(2)Na+<135 mmol/L(OR=1.993)。患儿发生肺出血后，会对消化道造成影响，Na+水平降低，会加重患儿疾病症状，使死亡风险增加。(3)HGB≤70 g/L(OR=3.085)。HGB水平降低，会增加出血倾向，造成肺出血、脑室内出血等并发症，更容易使肺出血患儿发生死亡，对患儿生命健康造成严重威胁，而且该因素已经成为多种疾病预后不良的危险因素[10]。(4)PLT≤130×109/L(OR=2.132)。血小板平均体积能够对巨核细胞增生和血小板生成情况进行反映，可以作为血小板活化的指标，当患儿出现肺出血疾病时，会消耗或破坏血小板，平均体积较大的血小板更容易被消耗，容易造成早产儿肝肾功能不成熟，对血小板生成素合成造成影响，抑制巨核细胞生成，从而增加肺出血患儿死亡风险[11]。(5)PCIS<70分(OR=2.004)。PCIS评分需要与实验室指标相结合，能够在肺出血发病前或病情较为隐匿时对疾病综合状态进行评估，当PCIS评分较低时，说明患儿疾病较为严重，从而使肺出血患儿死亡风险增加[12]。(6)发生休克(OR=2.051)。休克是由多种原因造成的，会使急性微循环功能出现严重不全综合征，对局部血管的完整性造成损伤，降低组织有效灌注流量，对机体各重要器官微循环灌注造成严重影响，造成细胞功能紊乱，使机能代谢出现障碍。患儿出现休克后，会加快病情发展，虽然临床症状表现不明显，但患儿会出现血压降低、尿量减低等情况，对多器官造成严重损害，其中损害最多的器官为肺，因此，患儿发生休克是PICU肺出血患儿发生死亡的独立危险因素[13]。

通过分析上述危险因素，临床需实施专业的干预措施，具体如下：(1)肺功能护理。及时对患儿病情进行评估，纠正休克，改善肺出血患儿住院期间结局，并预防患儿出现窒息情况，实施正确的呼气末正压机械通气，让肺出血塌陷闭合肺泡重新膨胀，使肺部功能残气量增加，对其缺氧情况进行纠正，撤机后加强对患儿管理，避免因空气湿度对患儿脱机后造成影响，若出现呼吸道阻塞，则及时实施吸痰干预[14]。(2)营养支持。积极改善患儿营养状况，若患儿血红蛋白水平较低，则实施营养干预，将患儿消化道出血情况排除，实施鼻饲法喂养，完成喂食后，抽取患儿部分胃液，对其消化情况进行观察，若患儿营养缺乏情况较为严重，则给予静脉营养支持，促进其抵抗力增强，使患儿低蛋白血症得到明显改善。(3)护理人员培训。根据患儿的实际情况制定专业的培训方案，完成制定后，严格遵守执行与落实，不定期组织护理人员参加专业的护理培训，保证在日常护理过程中严格执行正确操作，重点强调护理人员的卫生管理，让其学习相关理论知识及护理技能，保证培训形式的系统化、规范化及多样性，保证建立完善的评估机制，进一步优化培训内容，促进培训质量提高[15]。(4)提高PICU服务质量。制定专业的PICU管理制度，不定期进行检查，定期对PICU进行消毒清洁，保证病房环境空气通畅，对病房探视人数进行严格控制，防止出现交叉感染，引发其他疾病。(5)加强治疗管理。重点关注治疗仪器的卫生管理，定期对患儿生命体征及实验室指标进行检查，对患儿用品定时进行消毒，加强对PaO2、Na+等水平的检测，及时判断其水平是否存在异常，若出现异常情况，则及时进行干预，严格控制患儿药物的应用情况，根据药物试敏结果，实施对症治疗，对药物用量及时间进行控制，尽早发现肺出血并实施专业有效的治疗，使肺出血患儿死亡发生概率降低[16]。(6)实施优质基础护理。重点关注治疗各个环节中的保温护理，避免因体温异常使患儿肺出血症状加重。保证患儿皮肤干燥，将污染物及时清除，防止空气形成对流将过多体温带走。患儿输入液体时使用加温装置加温。对体液平衡进行严格监测，满足器官血供，防止液体过多积聚，使心肺负担加重[17]。

综上所述，PICU中肺出血患儿发生死亡与低水平PaO2、Na+、HGB、PLT、PCIS及休克等有关，临床需提前实施有效的干预对策，以使死亡率降低。

参考文献:

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