脓毒症是由病原微生物入侵机体引起的全身炎性反应综合征，也是儿童常见急危重症，随疾病进展发展为脓毒性休克，可进一步增加疾病治疗难度[1]。儿童脓毒性休克病情复杂，且多伴有严重循环障碍和代谢性紊乱，能引起患儿认知功能和器官功能障碍[2]。早期液体复苏是患儿治疗的关键，目前临床关于液体管理尚无统一指导方案，盲目补液可因容量负荷过度增加或不足，引起肺水肿、急性心力衰竭等并发症[3]。液体管理核心在于动态评估容量状态，临床传统评估手段是脉搏指示连续心排血量监测技术（PICCO），但该方法属有创操作，可引起多种并发症，影响患儿预后[4]。随着床旁超声技术不断发展，其作为一种新的容量监测手段，具有无创、无辐射、动态监测等优势，可用于实时监测脓毒性休克患者容量状态[5]。高迁移率族蛋白1(high mobility group proteins1,HMGB1）/白细胞介素（interleukin,IL)-23/IL-17炎症轴是机体内较为重要的信号传导轴，在感染性疾病、炎性疾病发生发展中具有重要作用[6,7]。本研究尝试基于HMGB1/IL-23/IL-17炎症轴探讨床旁超声监测在儿童脓毒性休克液体管理方面的指导价值及对患儿临床预后的评估价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月—2023年2月河北省儿童医院60例脓毒性休克患儿，依据治疗方案分为对照组、观察组，各30例。对照组：男17例，女13例；年龄8个月～7岁，平均（3.67±0.99）岁；原发感染部位：肺部16例，腹部5例，其他9例；入院时急性生理与慢性健康评估量表Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）评分（18.12±3.40）分；序贯器官衰竭量表（sequential organ failure assessment,SOFA）评分（7.58±1.35）分。观察组：男17例，女13例；年龄9个月～7岁，平均（3.95±1.05）岁；原发感染部位：肺部13例，腹部7例，其他10例；入院时APACHEⅡ评分（18.35±3.27）分；SOFA评分（7.42±1.46）分。两组患儿临床资料比较均衡可比（P>0.05）。纳入标准：均符合《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》[8]诊断标准；入院前14 d内无抗菌、激素、血管活性药物应用。排除标准：血液系统疾病；存在液体复苏禁忌证；传染性疾病；正在接受免疫抑制剂治疗患儿；凝血功能障碍；恶性肿瘤；伴有严重心脏瓣膜疾病、肺动脉高压、先天性心脏病、心肌病患儿；遗传代谢性疾病；入重症监护室（intensive care unit,ICU)24 h内死亡或自动出院；局部组织烧伤无法行超声检查患儿；气胸或心包填塞等梗阻性休克；其他免疫性疾病；超声操作或显影不清楚患儿。本研究为回顾性研究，患儿监护人知情同意，且本研究已获得我院伦理委员会批准同意（批号：202136）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法。

两组患儿均给予抗感染、血管活性药物、机械通气、营养支持等综合性治疗，并实时监测患儿基本生命体征。对照组予以目标导向的液体复苏治疗，给予患儿积极补液治疗，患儿在30 min内快速静脉输注0.9%氯化钠注射液，输注时间20 min，针对循环不稳定者，可重复液复苏治疗2～3次。观察组在对照组基础上予以床旁超声监测。选用mylabAlpha床旁超声诊断系统（意大利百佳），频率8 MHz相控阵探头，扫描胸骨旁短轴切面、心尖四腔切面、剑下四腔切面、下腔静脉长轴切面等，评估患儿心脏收缩功能，M模式测量呼气与吸气时下腔静脉内径，用于计算下腔静脉呼吸变异率。根据患儿监测的心脏每搏量、下腔静脉内径、左心室射血分数、二尖瓣环收缩期位移等参数指导调整输入剂量，超声显示低血容量（下腔静脉内径<10 mm、心脏每搏量>15%、下腔静脉呼吸变异率≥15%等）等，需进行液体复苏治疗，直至IVC内径>10 mm；超声提示左心室射血分数<55%、二尖瓣环收缩期位移<12 mm，需给予正性肌力药。同时依据相关指标对患儿容量状态、心功能、血压及并发症发生风险等情况判断、评估，及时调整液体复苏方案。床旁超声探查均由同一ICU临床医师操作。见图1。

图1下腔静脉变异度

1.2.2 指标检测。

(1)比较两组患儿血管活性药物使用情况（时间、剂量）、机械通气时间、ICU入住时间、总住院时间。(2)比较两组治疗前和治疗6、12、24 h的血流动力学指标，包括心率（heart rate,HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。(3)比较两组治疗前、治疗6、12、24 h超声参数。(4)比较两组治疗前和治疗6、12、24 h的组织灌注指标包括中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、静-动脉血二氧化碳分压差（central venous arterial carbon dioxide partial pressure difference,Pv-aCO2）。(4)比较两组治疗不同时间乳酸及乳酸清除率情况。(5)比较两组治疗前和治疗6、12、24 h血清HMGB1、IL-23、IL-17水平。采集患儿不同时间指尖血，3 000 r/min离心5 min，用双抗体夹心法检测血清HMGB1、IL-23、IL-17水平，试剂盒购自上海酶联生物。(6)比较两组治疗6、12、24 h累计输液量、尿量及液体正平衡量。(7)统计两组28 d病死率情况。

1.3 统计学方法

使用软件SPSS 25.0处理数据，计量资料用Shapiro-Wilk正态性检验和Bartlett方差齐性检验，确认近似服从正态分布且满足方差齐性，以表示、两组间比较采用配对样本t检验；不符合正态分布数据，采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组治疗情况比较

观察组血管活性药物使用时间及剂量、机械通气时间、ICU入住时间及总住院时间均少于对照组（P<0.05）。见表1。

表1两组治疗情况比较

2.2 两组血流动力学比较

两组治疗前HR、MAP及CVP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6、12、24 h后两组HR均显著下降，MAP及CVP明显升高（P<0.05），但两组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组床旁超声参数比较

两组治疗前下腔静脉内径最大径、最小径、下腔静脉内径呼吸变异度及每搏输出量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6、12、24 h两组下腔静脉内径最大径、最小径及每搏输出量明显升高，下腔静脉内径呼吸变异度显著下降（P<0.05），但两组组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2两组血流动力学指标比较

表3两组床旁超声参数比较

2.4 两组组织灌注指标比较

两组治疗前ScvO2、Pv-aCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；相较于治疗前，两组治疗6、12、24 h ScvO2明显升高，PvaCO2显著下降（P<0.05），且观察组治疗6、12、24 h ScvO2高于对照组，Pv-aCO2低于对照组P<0.05）。见表4。

2.5 两组乳酸及乳酸清除率比较

两组治疗前乳酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6、12、24 h两组乳酸水平明显下降（P<0.05），且观察组乳酸水平低于对照组，乳酸清除率高于对照组（P<0.05）。见表5。  

表4两组组织灌注指标比较

表5两组乳酸及乳酸清除率比较

2.6 两组HMGB1/IL-23/IL-17炎症轴比较

两组治疗前HMGB1、IL-23、IL-17水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6、12、24 h两组HMGB1、IL-23、IL-17水平显著下降（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）。见表6。  

表6两组HMGB1/IL-23/IL-17炎症轴比较

2.7 两组累计输液量、尿量及液体正平衡量比较

两组治疗12、24 h累计输液量、尿量及液体正平衡量明显升高（P<0.05），且观察组累计输液量、液体正平衡量低于对照组，尿液高于对照组（P<0.05）。见表7。  

表7两组累计输液量、尿量及液体正平衡量比较

2.8 两组28 d病死率比较

观察组28 d病死率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见图2。

图2生存曲线

3、讨论

脓毒性休克病情复杂，具有较高发病率、病死率，故在脓毒性休克发生后给予快速、合理补液治疗，可有效改善预后[9,10]。脓毒性休克主要病理特征为持续性低血压、组织灌注不足及器官功能障碍，而早期液体复苏是治疗关键，尽早进行液体复苏，可有效促进患儿血流动力学指标，改善组织灌注量、纠正代谢性紊乱，并避免多器官功能衰竭[11,12]。

与成人脓毒性休克比较，儿童脓毒性休克发病机制更加复杂，实时监测血流动力学变化更加困难[13],ICU传统监测方法主要通过监测MAP、CVP等指标评估患儿容量状态、心功能情况，需静脉置管，属有创操作，易引发血栓、发生院内感染等并发症，且儿童血管纤细对置管要求较高，以上因素导致该方法在儿童中应用受限[14]。目前研究显示，床旁超声实时监测脓毒性休克早期患儿，可通过实时监测患儿血流动力学指标变化，精准评估患儿液体复苏治疗效果，并指导临床合理选用血管活性药物，提高患儿抢救成功率、缩短住院时间[15,16]。床旁超声不仅可实时监测血流动力学指标，还可检查重要脏器功能情况，可实时动态评估心脏前后负荷及心血管功能，已在成人ICU、急诊室中广泛应用[17,18,19]。有研究发现，床旁超声监测可动态评估机体容量状态、容量反应和心肺功能，在早期脓毒性休克患儿液体复苏治疗中，通过观察IVC内径大小准确反映患儿液体复苏情况，为复苏方案提供有利指导[20]。本研究中观察组血管活性药物使用时间及剂量、机械通气时间、ICU入住时间及总住院时间少于对照组，治疗6、12、24 h后两组HR、下腔静脉内径呼吸变异度明显下降，MAP及CVP、下腔静脉内径最大径、最小径及每搏输出量明显升高，但两组组间比较，差异无统计学意义；观察组治疗6、12、24 h ScvO2、Pv-aCO2改善幅度大于对照组提示床旁超声指导患儿液体复苏治疗效果确切，可有效改善患儿组织灌注情况，但对血流动力学指标、超声参数无明显差异，分析原因可能由于两组均给予液体复苏治疗，有助于患儿快速恢复循环血容量，维持血流动力学稳定，有助于床旁超声参数稳定，治疗后下腔静脉内径最大径、最小径、下腔静脉内径呼吸变异度及每搏输出量均有明显改善；此外加用血管活性药物可改善患儿血流动力学和超声参数。ScvO2与耗氧有关，直接反映全身氧代谢情况，Pv-aCO2可反映肺泡和动脉之间的二氧化碳浓度差异，可反映机体无氧代谢情况[21,22]。

组织缺氧、灌注不足，可表现为血乳升高、乳酸清除率降低，有研究显示，乳酸、乳酸清除率能作为脓毒性休克液体复苏有效性的客观指标，且与患儿预后密切相关[23]。国际拯救脓毒症运动指南建议将乳酸用于评估脓毒性休克液体复苏的指标，但关于具体实施规则、时间点未做系统评价[24]。本研究显示，观察组治疗不同时刻乳酸低于对照组，乳酸清除率高于对照组，提示床旁超声指导患儿液体复苏可提高患儿组织灌注情况，促进血液循环，进而降低患儿乳酸水平，提高乳酸清除率。

有研究认为，脓毒性休克发生发展与机体炎症反应、免疫功能紊乱有关[25]，马伟科等[26]研究发现，HMGB1在脓毒症血清中高表达，能过度激活免疫细胞或炎症因子，介导参与感染性疾病发生发展。研究发现，HMGB1、IL-23、IL-17在脓毒性患者血清中高表达，且与患者病情严重程度、预后有关[27,28]。本研究发现，观察组治疗不同时刻HMGB1、IL-23、IL-17低于对照组，且治疗12、24 h累计输液量、液体正平衡量低于对照组，尿液高于对照组，且两组28 d病死率比较无明显差异，说明床旁超声指导患儿液体复苏可提高患儿组织灌注、降低乳酸表达，减轻患儿炎症反应，进一步减少细胞释放炎症因子。

综上所述，床旁超声在儿童脓毒性休克液体管理方面的指导价值可靠，不仅能改善患儿组织灌注情况，还可降低乳酸水平、提高乳酸清除率，减少血管活性药物使用情况，减轻患儿炎症反应，可能与降低HMGB1/IL-23/IL-17炎症轴有关。本研究也存在不足之处，纳入样本量较少、结果存在一定偏倚性，下一步可通过大样本、多中心对本研究结果进行验证，旨在为临床提供参考。

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基金资助:河北省2022年度医学科学研究重点课题计划指导性项目(编号:20220742);

文章来源:刘帅,王泽熙,徐梅先,等.床旁超声参数在儿童脓毒性休克液体管理中的指导价值[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(06):796-800+819.