据报道,2019年我国新增加人口1465万,其中二孩及以上比例达到了59.5%。学者发现“二胎”全面开放发后,高龄产妇、高危妊娠、不良妊娠结局以及新生儿呼吸抑制和窒息均有增高趋势[1,2]。新生儿呼吸抑制所导致窒息、缺氧能刺激延髓吸气神经元和脑桥区神经元,促使其释放β-内啡肽[3]。β-内啡肽能减少脑局部血流量,加重脑损伤,导致新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫,同时还能加重新生儿呼吸抑制和新生儿窒息[3]。重度窒息能有增加新生儿致病(残)甚至死亡率。纳美芬是新型阿片受体拮抗剂,能解除β-内啡肽所致的新生儿呼吸抑制,减少新生儿窒息和缺血缺氧性脑损伤,保护颅脑神经、促进苏醒等作用[3,4]。本文主要研究脐静脉注射盐酸纳美芬对非剖宫产轻度窒息新生儿复苏效果以及质量的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究经过百色市妇幼保健院伦理委员会批准。孕妇及家属知情同意并签署临床科研知情同意书。将2017年1月至2019年12月我院所收治100例非剖宫产轻度窒息新生儿采用随机数字法随机分纳美芬组和纳络酮组。纳入标准:①非剖宫产单胎②孕周≥32周③新生儿≥2.5kg④7分>出生后1分钟Apgar评分>3分。排除标准:①剖宫产或顺(助)产转为剖宫产②产前NT和羊水DNA检查异常,地中海贫血筛查高危者、唐氏筛查异常③周32>孕周>28周④人工技术辅助受孕⑤B超提示畸形或先天性心脏病⑥新生儿Apgar评分进行性下下降或即刻新生儿Apgar评分≤3。孕妇年龄21～45岁,平均年龄31.22±7.02(岁);体重45～80kg,平均体重61.92±10.58(kg);孕周32～41周,平均孕周35.92±3.09(周);第二产程31～158min,平均96.78±32.37(min);疤痕子宫65例。两组孕产妇年龄、体重、孕周、第二产程以及既往妊娠期史构成等基本情况比较(P>0.05),差异无统计学意义(详见表1)。

1.2试验方法

1.2.1产前准备

先兆临产(待产)产妇入院后,首先进行产前检查和完善血常规、凝血功能等。详细询问末次月经时间,并测量宫高、腹围大小,胎心和胎动监测,评估其子宫收缩程度、阴道流血情况。孕周在32周及以上给予胎心监护及B超检查,详细了解胎儿的羊水指数、胎位以及胎盘的形态大小、功能、成熟度等。孕妇给予吸氧,定时胎心监测,密切观察胎儿宫内情况。若孕妇产程情况恶化、胎心监测异常和胎儿宫内缺氧或窘迫窒息,立即中止待产和做术前准备。

1.2.2.分娩过程

临产产妇进入第一产程时,密切产程观察。给予孕产妇吸氧,宫缩监测,Bishpop宫颈成熟度评分评估产程进展情况。监测产妇生命征,观察有否阴道异常出血,定期胎心监测,密切观察胎儿宫内情况。鼓励产妇适当室内活动和每2～4小时排尿一次。若孕妇产程情况恶化、胎心监测异常和胎儿宫内缺氧和窘迫,即中止顺产,做术前准备和行剖宫产术。

临产产妇进入第二产程后,定期密切监测胎心和宫缩,必要时使用缩宫素加强宫缩。指导产妇屏气用力,并做好接产准备。若发现胎心异常时,应立即进行阴道检查,阴道检查结合Bishpop宫颈成熟度评分评估产程进展情况,必要时中止阴道试产,做术前准备和行剖宫产术。

初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时,产妇上产床,接生人员做分娩前准备,新生儿辐射台预热。孕产妇头低脚高仰卧于产床上,两腿屈曲分开露出外阴部。常规会阴部消毒、铺一次性消毒巾。接生助产士在产妇分娩过程中指导产妇屏气用力,协助胎头俯屈,控制胎头娩出速度,适度保护会阴,让胎头以最小径线缓慢通过阴道口,减少会阴严重撕裂。新生儿娩出后,断脐。

1.2.3新生儿复苏与处理

产助产士备好吸引、氧气、吸引管、新生儿气管导管、新生儿喉镜、纳络酮(星辰欣药业股份有限公司,国药准字H20080547)或纳美芬(成都天台山制药限公司,国药准字H20080645)。

新生儿置于辐射台上擦干、保暖。吸球或吸痰管吸引分必物或残留羊水,吸氧或面罩给氧,Apgar评分初筛。接生助产士对新生儿进行快速评估和新生儿Apgar评分,确定是否需要复苏。Apgar评分>7分新生儿行结扎脐静脉,Apgar评分<7分新生儿脐静脉置管,Apgar评分<3分新生儿,麻醉医师即行气管插管,按2015美国新生儿复苏流程进行复苏。3分<Apgar评分<7分需要新生儿,助产士按随机分组分别通过脐静脉注射4μg/mL纳美芬5mL或40μg/mL纳络酮5mL,必要时每隔3～5min重复注射。

新生儿科医师现场指导、协助新生儿复苏。接生助产士分分别在新生儿出生后1分钟(T0)、出生后5分钟(T1),出生后10分(T2)进行Apgar评分。Apgar评分进行性下降或小于3分时,行新生儿气管插管,退出本研究,按2015美国新生儿复苏流程进行复苏,复苏后转新生儿ICU进行治疗。新生儿医师根据T2时Apgar评分,决定新生儿转归与去向。记录产前胎儿股骨长(B超测量)和双顶径(B超测量)。

1.3主要研究指标

①Apgar评分②新生儿窒息例数③新生儿气管带管时间④新生儿复苏质量

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用均数±校准差(±s)表示,组间比较t检验;偏态分布计量资料用中位数(四分位数距)[M(Q)]表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验,组内比较采用配对秩和Wilcoxon检验;四格表计数资料采用χ2检验或校正χ2检验;P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组新生儿基本情况

新生儿体重2.50～3.60kg,平均3.06±0.31(kg)、新生儿身长45～52cm,平均48.65±2.18(cm)、胎儿双顶径70～88(mm),平均74.96±4.18(mm)、股骨长50～86mm,平均66.31±7.80(mm),早产儿和足月儿的例数分别52例和48例。两组新生儿体重、身长、双顶径、股骨长、新生儿足月儿例数等基本资料比较(P>0.05),差异无统计学意义(详见表2)。

表1两组孕产妇基本资料表(n=50)

表2两组新生儿基本情况比较表

2.2Apgar评分及窒息与非窒息例数比较表

T0时～T2时纳美芬组Apgar评分分别是5.05(1.59)、6.87(2.99)和7.69(2.23);T0时～T2时纳络酮组新生儿Apgar评分分别是5.22(1.15)、5.98(1.65)和6.78(2.44)。T0时Apgar评分组间比较,Z值是0.55(P>0.05),差异无统计学意义;T1时、T2时新生儿Apgar评分组间比较,Z值分别2.10和2.74(P<0.05),差异有统计学意义(详见表3)。T1时和T2时纳美芬组Apgar评分分別与T0时组内比较,Z值分别是5.05和6.00(P<0.05),差异有统计学意义,T2时纳美芬组与T1时组内比较,Z值分别是2.40(P<0.05)差异有统计学意义。纳络酮组Apgar评分与T0时组内比较,Z值分别是4.30和5.30(P<0.05),差异统计学意义;T2时纳络酮组Apgar评分与T1时组内比较,Z值是2.34(P<0.05),差异有统计学意义(详见表3)。

T1时两组新生儿窒息的例数分别均是20例和31例,组间比较,χ2值是4.84(P<0.05),差异有统计学意义;T2时两组新生儿窒息的例数分别是12例和23例,T2时两组比较,χ2值是5.32(P<0.05),差异有统计学意义(表3)。

表3两组新生儿呼吸功评估及窒息例数比较表[n(%)]

2.3新生儿结局与转归

T1时两组新生儿气管插管例数分别是6例和15例,两组组间比较,χ2值是4.88(P<0.05),差异有统计学意义(详见表4)。T2时两组新生儿气管插管例数分别是8例和17例,组间比较,χ2值是4.32(P<0.05),差异有统计学意义(详见表4)。

两组气管带管时间分别是7.02±1.18(小时)和10.70±2.33(小时),两组组间比较,t值是9.96(P<0.05),差异有统计学意义(详见表4)。两组新生儿NICU停留时间分别是12.43±2.94(小时)和14.99±3.41(小时),两组组间比较,t值是4.16(P<0.05),差异有统计学意义(详见表4)。

两组新生儿均沒有死亡例数,转回NICU例数分别是9例和18例,两组比较,χ2值是4.16(p<0.05),差异有统计学意义(详见表4)。

两组新生儿用药次数分别是1.35(0.55)和1.79(1.02),组间比较Z值是3.24(P<0.05),差异有统计学意义(详见表4)。

表4两組新生儿结局与转归比较表

3、讨论

随着我国生育政策的调整,高龄孕妇、高危妊娠、妊娠期合并症率以及不良妊娠结局日益增加,这对妊娠期母婴和产后母子安全的影响是显而易见[2,5]。学者研究发现二胎全面开放并没有导致剖宫率增加[6]。学者发现剖宫产、产程延长(特别是第二产程)等高危分娩因素妊娠能导致新生儿窒息率增加,也有学者发现剖宫产并不影响新生儿结局[1,7]。本研究两组孕产妇年龄、体重、孕周、第二产程以及既往妊娠期史构成等基本情况比较(P>0.05),母体因素差异无统计学意义,具有可比性,这能消除剖宫产和第二产程延长因素对窒息新生儿复苏质量的不利影响。学者研究发现低体重新生儿和早产增加新生儿重度窒息风险[8]。本研究发现两组新生儿体重、身长、双顶径、股骨长、新生儿足月儿例数或早产儿例数等基本资料比较(P>0.05),差异无统计学意义,本研究具有可比性,排除低体重和早产等高危新生儿因素对本研究结果影响。

学者发现延迟结扎脐带2～3min能够提高新生儿出生后5分钟和10分钟Apgar评分,缓解代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒,减少新生儿窒息发生率,其对改善新生儿临床结局具有积极作用[9,10]。本研究采用相同纳入和排队标准,均延迟结扎脐带,通过脐静脉给预予阿片类拮抗药,它对窒息新生儿复苏有积极作用。本研究两组新生儿均没有出现死亡例数,均按照最新新生儿复苏指南复苏,体现新生儿复苏质量控制体系能减少新生儿死亡,最大程度保护母婴的安全[11]。

出生后1分钟Apgar评分能反映出生时呼吸状态,与胎儿宫缺氧负相关,学者发现出生后1分钟初筛新生窒息的特异率高[12]。本研究结果示两组新生儿出后1分钟Apgar评分无统计学意义。出生后5min低Apgar评分与预后相关性更强,新生儿死亡风险增加[13,14]。本研究发现盐酸纳美芬组出生后5分钟(T1)Apgar评分较出生后1分钟(T0)高26.94%,出生后10分钟(T2)Apgar评分较T0时和T1时分别提高52.28%和11.94%,差异有统计学意义。纳络酮组新生儿出生后5分钟Apgar评分较出生后1分钟(T0)高14.55%,出生后10分钟Apgar评分较T0时和T1时分别提高29.89%和13.38%,差异有统计学意义。本研究结果说明纳美芬和纳络酮均能提高出生后5分钟和10分钟Apgar评分,改善新生儿呼吸功能状态。纳美芬组新生儿出生后5分钟Apgar评分和10分钟Apgar评分较纳络酮组分别提高14.88%和13.42%,差异有统计学意义。据本研究结果表明纳美芬较纳络酮更能提高出生后5分钟和10分钟Apgar评分,更能改善新生儿呼吸功能状态。

新生儿呼吸抑制是新生儿窒息最直接的原因。根据Apgar评分,新生儿呼吸功能分为正常、轻度窒息和重度窒息,长时间窒息和重度窒息是新生儿缺血缺氧脑病、脑瘫常见诱原因[15]。纳美芬组T1时窒息例数和T2时窒息例数较纳络酮组减少9例和8例,有统计学意义。气管插管呼吸机治疗常用于长时间呼吸抑制或重度窒息的辅助治疗。本研究发现纳美芬分别能减少T1时和T2时气管插管例数,有统计学意义。学者研究发现窒息能刺激延髓等呼吸中枢分泌β-内啡肽增加,β-内啡肽能加重呼吸抑制和颅脑损伤。阿片类拮抗药能竞争性抑制颅脑μ受体,减轻β-内啡肽对呼吸抑制和颅脑损伤[16]。本研究结果显示纳美芬较纳络酮更能拮抗新生作儿呼吸抑制,降低产后新生儿窒息率,降低新生儿气管插管风险[4]。

新生儿复苏效果和复苏质量直接影响新生儿转归与结局。顽固性呼吸抑制以及窒息新生儿预后不佳,需要转入新生儿重症冶室室(NICU)进一步治疗。盐酸纳美芬能减少18%窒息新生儿转入NICU,能改善新生儿的转归。众所周知,长时间气管带管时间(长时间机械通气)能导致通气相关性肺炎、新生儿肺部感染或肺炎,这将延长新生儿住院时间,增加新生儿发病率[17]。新生儿重症肺炎是新生儿急性呼吸功障碍或者急性呼吸衰竭主要病因,增加新生儿死亡风险。本研究发现两组新生儿气管插管带时间组间比较,差异有统计学意义,盐酸纳美芬缩短约52%新生儿气管带管时间,减少新生儿肺部感染,降低新生儿的发病率和死亡率,对改善新生儿结局有显著的临床意义[17]。学者发现NICU长时间停留能导致新生儿死亡率增加[18]。盐酸纳美芬组NICU停留时间缩短约21%,有统计学意义,这能促进窒息新生儿快速康复。两组新生儿用药次数比较,纳美芬组所需要次数少于纳络酮组,本研究结果说明纳美芬半衰期较长,作用时间长,可以减少用药频率,长时间持续拮抗新生儿呼吸抑制,更有利于于窒息新生儿复苏和康复,提高新生儿复苏质量和改善新生儿结局[17,18]。

综上所述,纳美芬更能减轻窒息新生儿呼吸抑制,降低新生儿窒息率和气管插管率,提高窒息新生儿复苏质量和改善新生儿结局。纳美芬半衰期长,能减少用药频率和反复用药对窒息新生儿复苏的干扰,缩短气管带管时间和NICU停留时间,更有利于新生儿复苏和新生儿产后快速康复。

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基金:百色市科学技术局资助科研项目(百科计20183316);百色市科学技术局资助科研项目(百科计20201726).