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8例急性发热性嗜中性皮病使用利湿化浊法治疗效果探讨

2020-07-29 378 上传者：管理员

摘要：目的分析急性发热性嗜中性皮病的临床特征及中医证候特点,提高对本病的诊断及中医辨证水平。方法对8例确诊的急性发热性嗜中性皮病患者的临床表现、组织病理、中医证候、中医治则、方药、预后进行回顾性分析。结果 8例患者中男4例,女4例,平均年龄41.67岁,平均病程28.52 d。皮疹局限者3例(右上肢2例,左小腿1例),面、四肢、躯干泛发5例。发热6例,无发热2例。所有患者经过病理确诊,病理特征为组织病理见真皮内中性粒细胞浸润,而无白细胞碎裂性血管炎改变。8例患者均符合湿热蕴结证。中医治则均采用利湿化浊之法。方药均选用甘露消毒丹加减。8例患者皮损均完全消退。随访1年,除1例合并再生障碍性贫血患者出现重症感染死亡外,余均预后良好,6例单用中药患者无复发,1例合并系统性红斑狼疮患者目前仍在糖皮质激素维持治疗中。结论利湿化浊法在急性发热性嗜中性皮病治疗中疗效肯定,并能明显降低复发率,值得进一步研究。

关键词：
中医皮肤科
中医证候特点
临床分析
临床特征
利湿化浊法
急性发热性嗜中性皮病
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急性发热性嗜中性皮病又名Sweet综合征,1964年由Sweet首先由报告该病。本病主要表现为发热,四肢、面、颈部有疼痛性红色丘疹、斑块或结节。末梢血中性粒细胞增多,组织病理表现为真皮乳头水肿、真皮浅层大量嗜中性粒细胞浸润[1]。现将2014-2019年诊治的8例急性发热性嗜中性皮病患者的临床特征及中医证候特点进行回顾性分析,结果报告如下。

1、资料和方法

1.1临床资料

8例患者均符合该病诊断标准:主要标准:①典型皮损的急性发作:疼痛或触痛性红色斑块或结节,偶有水疱、脓疱或大疱。②组织病理学表现:真皮中主要以中性粒细胞浸润,无白细胞破碎性血管炎的表现。次要标准:①有先于本病的非特异性呼吸道或胃肠道感染或预防接种或相关的疾病。a.炎症性疾病如慢性自身免疫性疾病、感染;b.血液系统增生性疾病或实体恶性肿瘤;c.妊娠。 ②伴有一段时间的发热>38℃或全身不适。③发作时异常的实验室检查结果,需要4条中的3条:ESR>20 mm/h,白细胞计数>8×109/L,外周血中中性粒细胞(分叶核及杆状核)>70%和CRP升高。④糖皮质激素或碘化钾治疗效果好。诊断必须满足以上主要标准和4条次要标准中的两条标准[1]。

1.2方法

回顾研究2014-2019年诊治的8例急性发热性嗜中性皮病病例的住院、门诊病历、病理室和本科保存的病理申请单及病理诊断及随访资料,见图1～4。

2、结果

2.1患者年龄和性别

8例患者中年龄23～48岁,平均年龄41.67岁,男4例,女4例。

2.2病程及临床特点

发病至确诊时间7～38 d,平均28.52 d。皮疹局限者3例(右上肢2例,左小腿1例),面、四肢、躯干泛发5例。发热6例,无发热2例。8例患者皮损性质均存在为红斑、水疱或假性水疱,其中2例为多囊性假性水疱融合成片,同时存在结节者2例,红斑、紫癜、水疱者2例。合并水肿者5例。大便干结、口苦者1例。寒热往来、口苦心烦、喜呕、食欲差者2例,舌苔腻者6例。发热者6例,体温均超过38.5℃,弛张热者4例,稽留热2例(1例合并系统性红斑狼疮,1例合并再生障碍性贫血)。疼痛者5例,无明显疼痛3例。见表1。

图3例3治疗前后前左上肢皮疹;图4例4治疗前后面部皮疹

2.3组织病理

所有患者经过病理确诊,病理特征为组织病理见真皮内中性粒细胞浸润,而无白细胞碎裂性血管炎改变,见图5。

表1急性发热性嗜中性皮病8例患者临床特点

图5急性发热性嗜中性皮病组织病理(HE×100)

2.4实验室检查

8例患者白细胞计数均>8×109/L,7例患者外周血中中性粒细胞(分叶核及杆状核)>70%,8例患者ESR均>20 mm/h,8例患者CRP均升高。

2.5中医辨证治疗

患者从皮损辨证存在红、肿、水疱等特点均符合湿热蕴结证。中医治则均采用利湿化浊法,基础方均选用甘露消毒丹加减。合并水肿、发热、汗出、口渴、小便不利等太阳蓄水证者3例,合用五苓散。合并寒热往来、口苦、心烦、喜呕、食欲差者等少阳证者3例合用小柴胡汤。合并寒热往来、口苦口干、大便干结少阳阳明合并者合用大柴胡汤1例。局部红肿热痛明显,结节疼痛者,痰瘀互结者合用仙方活命饮者1例。8例患者中1例合并系统性红斑狼疮及1例合并再生障碍性贫血联合糖皮质激素治疗,余6例患者均为单用中药治疗。

2.6治疗结果及预后

8例患者中7例皮损在1周内消退。1例合并再生障碍性贫血患者约2周消退。随访1年,除1例合并再生障碍性贫血患者出现重症感染死亡外,余均预后良好,6例单用中药患者无复发,1例合并系统性红斑狼疮患者目前仍在糖皮质激素维持治疗中。

3、讨论

急性发热性嗜中性皮病临床上以红色至紫色疼痛性结节、斑块似假性水疱为主要皮损特点[1]。急性发热性嗜中性皮病患者皮损呈多样性,本研究8例患者中2例发生过误诊,例1患者曾误诊为丹毒,例4患者曾误诊为药物疹。另外,例2患者皮损以紫癜、水肿、水疱为主,极易误诊为血管炎类疾病。可见急性发热性嗜中性皮病是一类误诊率极高的疾病。有将急性发热性嗜中性皮病误诊为带状疱疹的报道[2]。

急性发热性嗜中性皮病局部皮损辨证存在红、肿、水疱等特点,均符合湿热蕴结证。中医治则均采用利湿化浊、清热解毒之法,方选甘露消毒丹加减。甘露消毒丹,又名普济解毒丹,由清代王孟英所创,由方中滑石、茵陈、黄芩为君药,三者相伍,清热利湿力强,以石菖蒲、藿香、白豆蔻宣湿浊之壅塞,启中焦之气机,连翘散局部湿热之聚结,薄荷辛凉透表,共清水之上源,津液得下,该方体现了清热、芳化、利湿三法,尤以清热为要,故临床多能治疗各种湿热病证。

8例患者中3例出现水肿、发热、汗出,口渴,小便不利等太阳蓄水证。《伤寒论》第71条曰“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。[3]”太阳蓄水证病机为太阳表邪未解,内传太阳膀胱腑,致膀胱气化不利,水蓄下焦,而成太阳经腑同病,膀胱气化不利,则小便不利,水液蓄而不行以致津液不得输布。该条文已经阐明了五苓散为口渴欲饮、小便不利(相对自己平时多或少)为主症的蓄水症,临床见此类症候群皆可用之。沈金鳌[4]在《杂病源流犀烛》中曾谈到“肿胀门惟水病难治。其人必真火衰微,不能化生脾土,故水无所摄,泛滥于肌肉间。法惟助脾扶火,足以概之,而助脾扶火之剂,最妙是五苓散,每见先生治人水病,无不用五苓散加减,无不应手而愈如响应者。”故符合太蓄水证患者合用五苓散,疗效甚佳。

《伤寒论》第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”[3]。第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”。冯世纶老师[5]认为“外感初传少阳,柴胡证往往四症不全,医者不知用小柴胡汤,因使风寒小病久久不愈,此例甚多,学者宜注意”。8例患者中体温均超过38.5℃,弛张热者4例,弛张热即患者体温可自行下降,即往来寒热之证候特点,另外合并口苦、心烦、喜呕、食欲差者合用小柴胡汤。

另外1例患者存在口苦、口干、大便干结、心下痞满,且阳明晡时潮热,符合大柴胡汤证候特点,故合用大柴胡汤。《伤寒论》第165条:伤寒发热、汗出不解,心下痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之[3]。明·吴昆在《医方考》谈到“伤寒阳邪入里,表证未除,里证又急者,此方主之。表证未除者,寒热往来、胁痛、口苦尚在也;里证又急者,大便难而燥实也。表证未除,故用柴胡、黄芩以解表;里证燥实,故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳,半夏能治呕逆,大枣、生姜又所以调中而和荣卫也。”[6]大柴胡汤为张仲景《伤寒论》少阳、阳明病主方,由小柴胡汤、小承气汤化裁而成,其辩证要点为胸胁苦满、口苦咽干、心下急,里实者[5]。

随访1年,除1例合并再生障碍性贫血患者出现重症感染死亡外余均预后良好,6例单用中药患者无复发,1例合并系统性红斑狼疮患者目前仍在糖皮质激素维持治疗中。急性发热性嗜中性皮病无系统合并症应用利湿化浊法中药治疗疗效肯定,此8例患者中医辨证均体现了局部皮损辨证与六经整体辨证的结合,并取得理想疗效,明显降低复发率,值得进一步研究。

参考文献：

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2009:877.

[2]郝勇,王红,杨美丽,等.Sweet综合征误诊为带状疱疹1例.[J].中国皮肤性病学杂志,2017,31(11):1267-1268.

[3] (汉)张仲景著.钱超尘,郝万山整理.伤寒论[M].北京.人民卫生出版社,2005:56-128.

[4] (清)沈金鳌.田思胜整理.杂病源流犀烛[M].北京.人民卫生出版社,2006:98.

[5]冯世纶.经方传真[M].2版.北京:中国中医药出版,2008:110.

[6] (明)吴昆著,张宽,等整理.医方考[M].北京.人民卫生出版社,2007:56.

李凯,李婧娇,夏凡,陈梅花,夏云,周小勇,段逸群.利湿化浊法治疗急性发热性嗜中性皮病8例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2020,34(07):830-833.