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儿童四肢先天性色素痣治疗中应用扩张器的临床效果

2020-08-26 329 上传者：管理员

摘要：目的:评价扩张器用于修复儿童四肢先天性色素痣的临床效果。方法:I期手术:在色素痣的上下或左右正常皮肤下放置10～300mL扩张器1～3个。II期手术:取出扩张器,根据色素痣面积及形状设计局部推进或旋转皮瓣修复皮肤缺损。观察并记录术后皮瓣成活情况。结果:应用扩张皮瓣修复四肢先天性色素痣患儿30例,共埋置扩张器34个,其中成功扩张27个,扩张囊外露3个,因扩张器感染无法继续扩张4个。在成功扩张的27个皮瓣中,26例皮瓣成活,修复后形态自然,1例皮瓣尖端局部坏死。结论:扩张器治疗儿童四肢先天性色素痣安全有效。

关键词：
临床效果
儿科
先天性色素痣
皮肤软组织扩张术
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儿童四肢先天性大面积色素痣严重影响美观,易使患儿产生自卑心理,而且大面积色素痣有恶变的可能性[1]。皮肤软组织扩张术用于四肢大面积色素痣切除后皮肤缺损的修复,术后皮肤颜色、质地等与周围正常组织相近,美容修复效果良好。河北省儿童医院整形外科自2015年3月至2018年12月将外置型扩张器应用于儿童四肢先天性大面积色素痣的治疗,可行性强,取得良好的临床效果,现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组患儿30例,均为四肢先天性大面积色素痣,共34个扩张部位,其中男12例,女18例,年龄3个月～14岁。色素痣位置:上肢13例,下肢17例,面积3cm×2cm～15cm×10cm。

1.2治疗方法

I期扩张器置入术:术前根据患儿色素痣所在部位、面积、形状、供区情况,以及扩张后皮瓣转移方式选择合适大小和数目的扩张器,按每修复1cm2面积需扩张容量3～5mL计算,选择10～300mL的扩张器1～3个,本组患儿共置入扩张器34个。术前评估色素痣周围皮肤情况,其中3个选择重复扩张,2个位于大腿,1个位于手背及腕关节处,该3个均因周围可供扩张的正常皮肤有限,选择3～6个月后重复扩张1次。麻醉后常规消毒铺巾,沿色素痣与周边正常皮肤交界处设计切口线,切开至深筋膜浅层,紧贴深筋膜浅层钝性分离扩张囊腔隙,一般腔隙需比扩张囊大1～2cm,彻底止血后置入扩张囊,确定扩张囊无折叠、成角等,注射壶导管沿切口皮下潜行一段后置于切口外,术区低位放置引流管,术后2～4d当血性引流液少于5mL时拔除引流管,切口分层缝合。术中即向扩张囊内注水,注水量一般为扩张器容量的10%～15%。术后14～20d根据切口愈合情况拆线。术后1周左右即开始第一次注水扩张,以后根据情况每3～7d注水一次,每次注水量视扩张囊大小及扩张皮肤情况调整,一般为扩张器容量的10%左右,注水周期为7～20周,注水完成后静置15～20d左右,准备II期手术。

II期皮瓣修复术:取出扩张器,分离扩张囊腔周围纤维囊,切除周围增厚的纤维组织,使扩张皮瓣充分舒展,以推进、旋转等方式转移皮瓣,根据皮瓣覆盖情况标记出可切除的色素痣范围,切除色素痣,将扩张皮瓣皮下减张、悬吊缝合,固定皮瓣,同时可减轻皮瓣回缩。术区放置负压引流管,术区适当加压包扎[2,3,4]。

2、结果

本组30例患儿,共34个扩张器,其中3个因扩张过程中切口瘢痕处扩张囊外露无法继续扩张而中途取出。扩张器出现感染10个,其中4个因感染导致扩张器外露而中途取出,其余6个经局部换药、冲洗或全身应用抗生素等处理后感染得到控制,继续注水完成扩张。1个扩张皮瓣因长宽比例不合适导致远端局部坏死,创面经换药瘢痕愈合,术后配合外涂抗瘢痕药、弹力套、激光等抗瘢痕治疗手段,随访半年,愈合处瘢痕发红、稍增厚,未出现牵拉变形等。其他皮瓣成活良好,术后随访3个月～1年,所有皮瓣质地、颜色与邻近正常皮肤相近,患儿外观得到很大改善,家长满意。

3、典型病例

例1,女,3岁。右小腿色素痣3年。查体见右小腿后侧黑色斑片,约7.0cm×4.0cm。I期小腿色素痣上方埋入1个70mL圆柱形外置型扩张器,扩张10周,总注水量200mL。II期于扩张皮瓣上下两端设计切口线,将扩张皮瓣充分展开的同时形成向病损区的平行推进皮瓣。术后予外涂抗瘢痕药物、加压套、激光等综合抗瘢痕治疗,随访半年,效果满意(图1)。

例2,女,4岁。发现右上臂色素痣4年入院,查体见色素痣位于右前臂内侧肘窝下,约7.5cm×6.5cm,I期分别于色素痣上方及外侧各埋入1个30mL及50mL圆柱形外置型扩张器,扩张16周,总注水量分别为90mL及120mL。II期手术与两扩张皮瓣两端设计切口线,形成两个推进皮瓣,上方的皮瓣修复内上方病损区,外侧的皮瓣修复外下方病损区。术后配合外涂抗瘢痕药物、加压套、激光等综合抗瘢痕治疗,随访3个月,家长满意(图2)。

图1典型病例1

图2典型病例2

4、讨论

儿童先天性色素痣一般出生即发现,位于四肢的色素痣直径超过2.0cm的往往无法一次性全部切除,可称为大面积色素痣[5,6]。如何修复大面积色素痣切除后的皮肤缺损,一直以来都是困扰儿童整形外科的一个问题。分次切除仅适用于皮肤较松弛部位的色素痣治疗,对于四肢活动部位皮肤张力较大,经常出现一期手术切口瘢痕增宽明显,且残留色素痣会随患儿生长发育快速生长,导致剩余色素痣无法继续切除。皮片移植有较好的修复效果,但受供皮区有限且同时将遗留永久性瘢痕组织。皮肤软组织扩张器用于大面积色素痣的治疗,术后转移皮瓣颜色、质地与周围正常组织相近,明显优于植皮,可达到功能和美学的双重效果。

有文献将扩张器应用于儿童先天性面部巨痣,效果可靠[7,8]。四肢受皮肤血运及活动等的影响是扩张器感染发生率最高的部位,所以扩张器在四肢的应用相对较少[9,10]。根据笔者经验,一旦扩张区出现皮肤发红、皮温升高、疼痛等症状,即为感染早期表现,此时需及时停止扩张,必要时可回抽出部分扩张囊内液体,保持扩张皮肤为松弛状态,患儿口服或静脉应用抗生素,必要时给予局部换药或经外置导管口行囊腔冲洗可有效控制感染,待感染消退后继续注水扩张治疗,不影响治疗效果[11,12]。且注射壶外置可明显减轻注水时患儿的疼痛不适感[13]。本组30例患儿,共34个扩张部位,其中10个于扩张期间发生感染,经局部处理及全身应用抗生素后6个感染消退,其中4个扩张器感染加重导致无法继续扩张而中途取出。分析原因与患儿身体情况及家庭卫生条件等明显相关,同时,笔者发现患儿上呼吸道感染时扩张区容易出现感染,所以患儿上呼吸道感染症状较重或肺炎等时需要暂停注水扩张,考虑可能与上呼吸道感染期患儿抵抗力较低有关[14]。

婴幼儿期四肢埋置扩张器,家长往往比较担心会不会造成患儿四肢骨骼的永久性凹陷或弯曲。本研究中对年龄较小患儿进行扩张器埋入前及取出后X线光片检查,大部分仅造成埋置区肌肉或骨头的局部暂时性凹陷,一般在扩张器取出后半年到1年凹陷均可恢复正常,未见因扩张器压迫导致四肢骨骼弯曲现象(图3)。

图3小腿扩张器注水前后胫腓骨情况

儿童因皮肤薄、皮下软组织少,配合性差、术后不易制动等问题导致并发症较成人多,且四肢是全身各处并发症最高的部位,如何最大程度的降低并发症一直是我们临床工作的重点,除了严格筛选适当的病例,术前合理设计扩张部位、扩张器型号、数量,术中精细操作,尽量减少出血,分离层次清楚,注射壶沿皮下潜行一段后穿出皮肤之外,术后家长细心看护,避免磕碰、搔抓等同样重要[15,16]。

综上所述,我们将外置型扩张器应用于儿童四肢大面积色素痣安全、可行性强,术后配合外涂药物、激光、加压等综合抗瘢痕治疗,可最大限度减轻瘢痕,美容修复效果良好。

参考文献：

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[3]朱志军,郑鹃,王野.多个皮肤扩张器包绕式埋置修复颈胸部瘢痕畸形[J].中国美容医学,2017,26(5):20-22.

[4]蒋永能,王会军,赵炳瑜.皮肤软组织扩张术在颈部瘢痕修复中的应用[J].中华整形外科杂志,2019,35(5):447-450.

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[8]张佳琦,张金明,梁伟强.皮肤扩张术在面部先天性巨型黑色素细胞痣治疗中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2017,23(4):223-225.

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