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从肾虚血瘀论治多囊卵巢综合征合并甲状腺功能异常验案举隅

2025-03-04 49 上传者：管理员

摘要：多囊卵巢综合征(PCOS)和甲状腺功能异常(TD)均为生殖内分泌常见疾病，与不孕及流产密切相关。PCOS和TD在临床上常相兼为病，目前西医治疗多采用药物对症治疗，中医治疗则讲求整体论治。裘氏妇科流派经数十载临床验证，认为PCOS患者多为脾肾阳虚、肾虚血瘀、肝郁血瘀、气虚血瘀，TD患者多为肝郁血瘀，二者并病常以虚为本，以瘀为标。裘氏妇科验方养血补肾助阳饮补肾温阳、养血活血，可孕前防治，孕期调护，显著改善患者中医证候，提高妊娠成功率，降低流产率。该文通过分析1则肾虚血瘀型PCOS合并TD验案的治疗过程，分享裘氏妇科治疗该病经验。

关键词：
养血补肾助阳饮
多囊卵巢综合征
月经后期
甲状腺功能异常
瘿病
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多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)是一种生育年龄女性常见的复杂内分泌及代谢疾病[1]｡该类患者常伴随血液高凝现象及机体免疫异常,这也是导致不孕及流产的重要原因[2-4]｡流行病学统计显示,因纤溶系统等方面异常导致流产等不良妊娠结局的患者占不明原因复发性流产患者的78%[5]｡PCOS常伴随甲状腺功能异常(thyroiddysfuction,TD),可能与代谢障碍影响整体内分泌环境有关[6]｡25%的不孕症和5%的月经紊乱都与甲状腺功能障碍有关[7]｡近年来PCOS､TD与不孕之间的联系成为研究热点｡

裘氏妇科流派是全国名老中医药专家裘笑梅先生创立的,历经几十载发展,享誉海内外,在治疗妇科､生殖､内分泌疾病方面有丰富的经验及独到的见解｡裘氏妇科认为,PCOS合并TD患者多禀赋不足､肾精亏虚,或后天脾肾受损｡肾阳亏虚,无力鼓动阳气,阳气匮乏则血不行,血不行则血瘀,胞宫藏泻无度,经水渐断,进而不孕,治疗应从本质入手,调理体质,温肾补阳,养血活血,纠正血液高凝状态,改善患者生理周期,促进积极妊娠,预防流产｡本文通过病案1则总结裘氏妇科治疗PCOS合并TD的临证思路与辨证方法｡

1、病案资料

患者,女,26岁,2021年10月10日初诊｡主诉:未避孕未孕1年余｡患者1年余未避孕未孕,平素月经周期30~90d,偶有一月两行,末次月经(lmp)2021年9月29日,前次月经(pmp)2021年8月30日｡曾服用黄体酮促使月经来潮｡既往辅助检查:2020年9月1日促甲状腺激素(TSH)6.28μIU/mL,游离三碘甲腺原氨酸(FT3)11.3pmol/L,游离甲状腺素(FT4)20.8pmol/L,甲状腺抗体(+);2021年1月31日,抗米勒管激素(AMH)4.13μg/L,卵泡刺激素(FSH)7.02IU/L,黄体生成素(LH)23.10IU/L,催乳素(PRL)31.2mIU/L,雌二醇(E2)169pmol/L,硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)9.81μg/dL｡刻下:面色萎黄,腰膝酸软,四肢不温,夜尿清长,气短乏力,大便稀溏,月经量少色黯,夹有少量血块,痛经｡舌黯,苔薄,舌质紫,脉弦细｡西医诊断:多囊卵巢综合征;亚临床甲状腺功能减退症｡中医诊断:不孕症,肾虚血瘀型｡治以温补肾阳,养血活血｡方用裘氏养血补肾助阳饮加减｡组成:当归12g,川芎9g,白芍10g,丹参15g,菟丝子15g,熟地黄20g,巴戟天15g,阿胶珠6g(烊化兑服),茯苓12g,白术10g,党参片15g,7剂｡水煎,每日1剂｡

2021年10月17日二诊:患者乏力较前好转,大便较前成形,其余症状仍存｡在前方基础上去党参,加黄芪15g,加仙茅9g,7剂,煎服法同前｡意在调补阴阳,使肾阳渐充,冲任血海充盈｡

后患者规律复诊,月经尚规律,28~30d一行,色红量中,血块较前减少,无夜尿,四肢转暖,腰膝酸软明显好转｡其间服用左甲状腺素钠片(MerckHealthcareKGaA,国药准字H20160066,每次50μg,每日1次)调节激素水平,内分泌科随诊｡

2022年2月4日人绒毛膜促性腺激素(HCG)162.59IU/L,孕酮(P)28.1ng/mL,E2155pg/mL,TSH2.46μIU/mL｡2022年2月26日复测,HCG69570IU/L,E22898pg/mL,P52ng/mL,TSH2.46μIU/mL｡2022年2月27日超声检查报告提示:子宫前位,宫腔内可见1个妊娠囊回声,大小为3.0cm×1.2cm×3.2cm,形态与位置正常,囊内可见1个卵黄囊及1个胚芽,胚芽长径1.1cm,可见心管搏动;双卵巢大小正常;左侧子宫动脉收缩期峰值流速56.80cm/s,舒张末期流速约6.80cm/s,阻力指数(RI)0.88,搏动指数(PI)2.61,收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)8.35;右侧子宫动脉收缩期峰值流速58.49cm/s,舒张末期流速约5.81cm/s,RI0.90,PI2.55,S/D10.07｡2022年2月28日为保胎治疗住院,其间检测性激素､凝血类指标､甲状腺功能､超声及血流动力学指标等,予左甲状腺素钠片口服(2024年2月28日至3月10日,每次50μg,每日1次)以纠正甲状腺功能减退,皮下注射依诺肝素钠注射液(Sanofi-aventisFrance,国药准字J20180035,2024年2月28日至3月7日,每次4000IU,每日2次)以预防高凝状态下血栓形成,阴道给药雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(AbbottBiologicalsB.V.,国药准字H20150346,2024年3月5日至3月10日,每次1片,每日1次)以保胎等对症治疗｡后患者于2022年3月10日出院｡

2022年3月15日复诊:辅助检查提示宫内单活胎(符合超声孕龄约12+周),左侧子宫动脉收缩期峰值流速82.2cm/s,舒张末期流速约15.00cm/s,RI0.82,PI2.00,S/D5.50;右侧子宫动脉收缩期峰值流速90.80cm/s,舒张末期流速约22.20cm/s,RI0.76,PI1.60,S/D4.10｡刻下:下腹隐痛,如厕擦拭时偶见血丝,腰酸,恶心纳呆,舌黯,苔薄,脉弦细｡四诊合参,该患者禀赋不足,肾阳亏虚,瘀阻脉络,冲任不畅,孕后胎元失养,故胎动不安;腰酸､下腹隐痛､阴道出血､脉弦细等均为孕后肾虚不固之证,舌黯为血瘀之象｡辨证属肾虚血瘀,予养血补肾助阳饮合并寿胎丸加减补肾温阳､养血安胎｡药物组成:菟丝子20g,槲寄生15g,续断片15g,阿胶珠12g(烊化兑服),当归15g,白芍9g,熟地黄30g,肉苁蓉片9g,巴戟天9g,淫羊藿12g,仙茅9g,紫苏梗9g,麸炒枳壳10g,麸炒白术10g,黄芩片9g,橘络6g｡7剂,煎服法同前｡

后患者早孕反应减轻,未见明显阴道出血,胎象平稳,2023年5月产子｡

2、裘氏妇科治疗PCOS合并TD临证经验

2.1温肾补阳,升发阳气,旨在追根溯源《金匮要略》曰:“妇人之病,因虚､积冷､结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结胞门｡”肾阳虚衰,温煦失常,鼓动无力,温通失司,血脉寒凝,脉道不畅,冲任失调,胞门寒积,失于温养而不孕｡肾主生殖,内寄元阳,肾阳充足,推行气血,血脉通达,则血海满盈有度,旧血祛,新血生,经来有序;又阳气升发,温煦全身,暖胞助孕,则草木生｡卵子重阴期迅速生长,肾阳助其成熟发育,重阳期顺利排卵[8],卵子正常发育､排出及母体自然受孕皆有赖于肾阳｡温补肾阳,使阳气升发健旺,瘀血得消而血行畅为生殖基本之道｡

2.2养血活血,化瘀通络,重在孕前调护裘氏妇科治疗不孕过程中,重点强调对血的濡养｡血能化精,进而化为经水､乳汁,经､带､胎､产皆有赖于血｡血凝而瘀,阻滞胞脉,冲任不调而不孕;阳虚寒凝,血瘀不化精,亦加重肾虚;或素体肾虚,冲任虚衰,气血不足,无以生血行血,则可致血液高凝状态､子宫动脉阻力增高,卵泡生长发育迟缓､排卵障碍,不孕及流产风险增加,并常伴随腰膝酸痛､月经失调等肾虚血瘀表现｡血液的流动及运行为卵泡､胎儿的生长发育提供保障,注重孕前调护有利于排卵及妊娠的正常发生,并预防流产｡

2.3补肾固胎,平调阴阳,意在活血养胎裘氏妇科治疗PCOS合并TD导致不孕,总体原则是补肾固胎､阴阳协调､母子相合､辨证论治｡《傅青主女科》言:“夫胎也者……肾水足而胎安,肾水亏而胎动｡”肾属水,藏精生髓,滋养天癸,濡养胞宫胞脉｡阴阳互根互用,阳虚阴亏,则阴阳相合失调,肾精亏虚,阴血不生,胎儿不育｡胞脉系于肾,肾气充盛则胞脉有力,举固胎元而安｡《景岳全书·妇人规》道:“妇人所重在血,血能构精,胎孕乃成｡”胎为精血结合之体,肾虚血瘀,气血失和,冲任损耗,胎无血养,则胎元不固,血海不宁,甚则屡孕屡堕｡补肾活血可恢复胞宫胞络气血灌注,改善母胎界面血流灌注和子宫动脉阻力,提高保胎成功率[9]｡

3、讨论

PCOS是一种以持续排卵障碍为主要特征的女性常见生殖､内分泌疾病｡尽管本病确切病因尚不完全清楚,但相关研究表明,该类患者罹患甲状腺疾病的概率相对较高[6]｡PCOS与甲状腺功能减退症有相似的临床表现,如月经不调､不孕､肥胖､胰岛素抵抗和血脂异常等[10]｡研究表明,PCOS女性多处于血栓形成前状态,D-二聚体､抗凝血酶Ⅲ､血浆纤溶酶原激活抑制剂1水平等显著升高,组织型纤溶酶原激活物活性降低,从而使纤溶系统活性降低[11-13],使其血液相较于健康女性更易呈现高凝状态,最终影响妊娠｡甲状腺功能对内分泌-生殖轴起重要作用,甲状腺与卵巢共同作用能较好地实现对促性腺激素的调节[14-15]｡甲状腺对组织纤溶酶原激活剂､血管性血友病因子､凝血因子Ⅷ等的影响常导致凝血系统异常,这可能导致患者受孕难度增大[16]｡

PCOS和甲状腺功能减退症在中医学中均无对应病名,前者可归为“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴,后者归属“虚劳”“瘿病”范畴,二病合并常表现为月事不调､不孕､胎动不安､胎堕等[17]｡PCOS合并甲状腺功能减退症责之于肝､脾､肾三脏,以肾阳虚衰为本,以血瘀壅滞为标｡从经络角度来看,肾经与冲任二脉“循喉咙”“经咽喉”,胞宫､甲状腺均与肾相关｡肾为先天之本,内寓元阴与元阳,为生殖发育之根源,脏腑运行之基础｡卵子为女性重要的生殖之精,主藏于肾,正常发育和排出均有赖于阴阳调和､肾精充沛､气血充盈,脏腑功能协调则育卵安胎无忧｡肾阳不足､肾精亏虚､冲任失养､无力鼓动阳气,肝失条达､郁结于脉络,脾虚湿盛､湿聚成痰,均可使胞脉不通,冲任不调,进而血行不畅,壅滞于胞宫,发为瘿瘤,甚则不孕､胎堕｡

裘氏妇科认为,中西医结合治疗PCOS合并TD不孕有较大潜力,对患者体质的调节､卵泡的生长发育及受精卵的着床有不可替代的作用｡本案患者辨证以肾阳虚为本,以血瘀为关键病理因素,方以养血补肾助阳饮加减治疗｡原方组成如下:当归15g,丹参15g,白芍9g,熟地黄30g,菟丝子15g,肉苁蓉片9g,巴戟天9g,淫羊藿12g,仙茅9g,鹿角片9g,阿胶珠12g｡诸药共用,奏温补肾阳､调和阴阳､养血活血之效,有利于胞宫胞脉气血充沛,育卵保胎,稳胎固胎｡养血补肾助阳饮为裘笑梅先生经验方,以熟地黄为君｡《本草新编》载:“熟地……沉也,阴中之阳,无毒｡入肝肾二经,生血益精,长骨中脑中之髓｡”“夫肾中元气,为后天之祖,熟地禀先天之气而生,产妇亏损血室,元气大耗,后天之血既不能速生,正藉先天之气以生之｡”阳得阴而平,阳非阴不伏,以熟地黄滋补阴血,摄至阳之气,则阴阳相济,肾阳渐长,胞宫得养,育卵育子有望｡现代医学研究表明,熟地黄能改善血液系统造血能力,调节血瘀证大鼠的凝血系统和血液流变性[18]｡菟丝子益精髓､安胎,禀气中和,补阳益阴,研究表明该药具有雌激素样作用,能促进成年雌性大鼠腺垂体､卵巢､子宫的发育,增大卵巢HCG/LH受体数目与亲和力[19]｡淫羊藿､仙茅､巴戟天为裘氏妇科临床补肾阳､强筋骨的常用药对,可温肾补阴,入命门以强精,促进性腺功能的恢复,调节生殖系统[20-22]｡现代医学证实,补肾活血法可通过多靶点调控卵泡发育障碍,具有改善卵巢功能､促进黄体生长发育､调节内分泌系统的作用,同时可显著降低子宫螺旋动脉PI和RI,改善胎盘血流循环,维持妊娠[9,23]｡

PCOS患者易合并TD,发病机制尚不明确,在诊疗过程中应将辨病与辨证结合起来,标本兼治,重视卵巢功能的同时检测甲状腺激素水平,做到早发现､及时治疗｡裘氏妇科认为,PCOS合并TD以肾虚为本,以血瘀为标,治疗应养血活血､补肾助阳,注重孕前调护､孕期养胎,方以养血补肾助阳饮加减,并通过中西医结合治疗改善患者整体内分泌环境,调节血液纤溶系统,提高妊娠率｡

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基金资助:2019年度浙江省中医药科学研究基金项目(2019ZB044);浙江省基础公益研究计划项目(LBY24H040008);

文章来源:俞可沁,张婷.从肾虚血瘀论治多囊卵巢综合征合并甲状腺功能异常验案举隅[J].中国民间疗法,2025,33(04):86-89.