目前，加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)已广泛应用于妇产科、结直肠外科、心胸外科等领域，并取得了一定成效[1]。早期活动作为ERAS的一项核心策略，可以促进病人胃肠功能恢复，改善病人的生活质量及预后结局，缩短住院时间，降低病死率及住院费用等[2-4]。研究表明，妇科术后早期离床活动有助于减少呼吸系统并发症，降低静脉血栓、肠梗阻等并发症的发生率，并缩短住院时间[5-7]。2016年，加拿大推出的妇科及妇科肿瘤加速康复外科应用指南[8]中强烈推荐术后24 h拔除导尿管、尽早下床活动。2019年以来，我国相继发布了有关妇科围术期加速康复的专家共识，建议帮助病人制定合理的术后活动计划，每天记录活动情况，鼓励病人在术后24 h内尽早离床活动，并逐渐增加活动量[6,9]。近年来国内外的临床研究也证实了早期活动对促进妇科术后病人康复有积极作用[10],然而，在妇科临床护理实践中，ERAS策略的应用仍处于探索阶段，前瞻性研究证据仍显不足[11],落实情况不容乐观，主要体现在术后24 h内拔除导尿管、术后24 h内停止静脉补液和术后24 h内尽早起床活动落实率不高，缺乏术后早期活动的具体时间、频率和方法的量化标准，缺少测量活动时间、活动距离及活动量的工具等[12-13],有待进一步提高及完善。本研究基于ERAS理念，依据循证方法学理论，系统检索国内外关于妇科术后早期活动的证据，严格评价文献质量，总结最佳证据并应用于临床实践，旨在为妇科术后病人早期活动的实践提供可靠的循证医学证据支持，提升医护人员在妇科术后早期活动方面的知识水平及对审查指标的执行率。

1、资料与方法

1.1 一般资料

证据应用场所为某三级甲等妇产科医院妇科病房。选取2021年7月—10月住院的手术病人为研究对象。基线审查阶段：2021年7月—8月随机选取100例病人作为对照组；最佳证据应用阶段：2021年9月—10月随机选取100例病人作为干预组。纳入标准：年龄>18岁；术前诊断为妇科良/恶性疾病，具有手术指征。排除标准：术后生命体征不平稳；术后伴有活动性出血；存在严重器质性疾病、肢体瘫痪等运动功能障碍的手术病人。两组病人一般资料比较见表1。证据应用前后，纳入本科室19名注册护士，职称：初级15人(78.9%),中级4人(21.1%);学历：专科4人(21.1%),本科15人(78.9%);工作年限：≤1年1人(5.3%),>1～<4年0人(0.0%),4～<10年7人(36.8%),≥10年11人(57.9%)。

表1两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)在线工具“临床证据实践应用系统”(practical application of clinical evidence system, PACES)的标准程序，包括证据应用前基线审查、实践变革和证据应用后变革效果的再审查。

1.2.1 准备阶段

1.2.1.1 组建证据应用项目小组

审查小组由1名JBI循证护理中心导师、1名妇科总护士长、2名妇科病房护士长、2名妇科护士和1名康复医生组成。其中，妇科总护士长担任项目总负责人，负责项目的总体设计、人员培训和实施变革等；妇科病房护士长负责项目过程监督指导、人员协调等；JBI循证护理中心导师负责项目指导和质量监督；2名妇科护士负责问卷设计、资料收集与分析、实施变革、撰写论文等；1名康复医生协助制定术后早期下床活动变革措施。

1.2.1.2 确定循证问题

首先结构化循证问题，按PIPOST模式构建循证问题。目标人群(population, P):妇科术后病人。干预措施(intervention, I):妇科术后早期下床活动。证据应用人群(popular, P):医务人员。结局指标(outcome, O):首次排气时间、术后住院时间、病人满意度。证据应用场所(settings, S):妇科病房。证据类型(type of evidence, T):临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2.1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：公开发表并与主题相关的文献，语言包括中文和英文，文献类型包括决策支持系统、证据总结、指南、系统评价。排除标准：文献质量评价为不合格或信息不全，研究计划书或会议记录，无法获取全文等。

1.2.1.4 文献检索策略

按照循证检索资源的“6S”分类模型[14]查找证据，计算机检索英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、国际指南协作网(Guidelines International Network, GIN)、UpToDate、the Cochrane Library、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、PubMed、BMJ最佳临床实践、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库中所有关于妇科术后早期活动的证据，包括临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识。中文检索词为：“妇科”“术后”“活动/早期活动/功能训练/早期康复”;英文检索词为：“gynaecology”“surgery/surgical procedures/abdominal surgery/after surgery/postoperative”“early mobilization/early ambulation/physical activity/exercise/ training/rehabilitation/recovery”。检索时限为2017年1月1日—2021年7月31日。

1.2.1.5 文献筛选及质量评价

共检索到相关文献694篇，删除重复文献236篇，初筛后排除文献330篇，复筛后排除文献类型和内容不符的文献122篇，最终纳入文献6篇，其中指南2篇[15-16]、证据总结1篇[17]、专家共识2篇[6,9]、系统评价1篇[18]。指南由2名经过循证护理系统培训且具有妇科护理经验的研究人员采用《临床指南与研究评价系统》(AGREE Ⅱ)[19]独立对指南进行质量评价，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的评价标准[20]对专家共识进行质量评价，采用系统评价的评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews, AMSTAR)[21]对系统评价进行质量评价。2篇指南≥60%及≥30%的领域数均为6个；2篇专家共识的条目“所提出的观点是否与以往文献是否有不一致的地方?”为“否”,其他条目均为“是”,研究设计完整，整体质量高，均准予纳入。1篇系统评价的条目“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献?”“是否描述纳入研究的特征?”“是否评估了发表偏倚的可能性”“是否说明相关利益冲突?应清楚交代系统评价及纳入研究中潜在的资助来源”为“不清楚”,其他条目为“是”,准予纳入。1篇证据总结质量较好，予以纳入。

1.2.1.6 证据汇总及分级

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[22]确定纳入证据的分级与推荐级别。汇总了妇科术后早期活动有关的9条最佳证据，见表2。

表2妇科术后早期活动的证据总结

1.2.1.7 构建临床实践质量审查指标

依据FAME原则，对证据可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价，筛选出最佳证据9条，构建了13条审查指标，确定相应的资料收集方法。见表3。

表3妇科术后病人早期活动的审查指标

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 基线审查

于2021年7月—8月在某三级甲等妇产科医院妇科病房对13条审查指标进行审查。审查对象为本科室19名护士及100例符合纳入、排除标准的妇科手术病人。

1.2.2.2 障碍因素及变革措施

根据基线审查结果，项目小组采用鱼骨图从组织层面、实践者层面和病人层面分析障碍因素并制定变革措施。见表4。

表4妇科术后病人早期活动的障碍因素及变革措施

图1妇科术后早期活动流程图

1.2.2.3 最佳证据的临床应用

于2021年9月—10月对符合纳入、排除标准的100例手术病人及本科室19名护士进行实践变革。由审查小组专人逐条进行质量审查，并统计分析13条审查指标的执行情况。

1.3 评价指标

1)病人层面：由护士在病人出院时收集病人术后首次排气时间、术后住院时间、满意度(总分为1～10分，得分越高，满意度越高)。2)实践者层面：在证据应用前后采用自行编制的问卷评价护理人员对妇科术后病人早期活动的知识水平，问卷内容包括术后早期活动的意义及流程、疼痛管理和健康教育等，在问卷星平台进行线上考核，满分100分，60分及以上为合格，统计护理人员的合格率。3)过程层面：由项目小组成员通过查阅活动记录表、现场观察、问卷法、访谈法、查阅医嘱等方式判断每个审查指标是否被正确执行，统计审查指标的执行率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

描述，两组比较采用t检验。定性资料采用频数、百分比(%)描述，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 证据应用前后病人首次排气时间、术后住院时间、满意度比较(见表5)

表5证据应用前后病人首次排气时间、术后住院时间、满意度比较

2.2 证据应用前后护理人员知识考核合格率比较

结果显示，证据应用后护理人员知识考核合格率[84.21%(16/19)]较证据应用前[15.79%(3/19)]提高，差异有统计学意义(χ2=17.800,P<0.001)。

2.3 证据应用前后审查指标执行情况比较

结果显示，13条审查指标的执行率均较证据应用前有所提高，其中指标3、6、7、8和10的执行率均从0提升至100%,指标2、4、11和12的执行率分别从92%、87%、26%、0提升至99%、96%、99%、99%,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6证据应用前后审查指标执行情况比较

3、讨论

3.1 妇科术后早期活动最佳证据的应用在一定程度上提高了临床护理质量

临床审查可以通过在制定审查指标过程中结合最佳证据，有效促进证据向实践的转化，规范和约束实践者的行为，促进临床结局和护理质量的改善[23]。本研究系统整合了与妇科术后早期下床活动相关的最佳证据，开展系统化的护士培训，护理人员考核合格率从证据应用前的15.79%提高至证据应用后的84.21%,提高了护士对妇科术后早期活动的认识。此外，本研究将妇科术后病人早期下床活动的最佳证据应用于临床护理实践，通过对妇科术后病人采取精细化早期活动流程、制定活动记录表、设计病区健康步道、制作健康宣教材料、采取最佳的疼痛管理、制定个性化活动目标、尽早拔除留置引流管等措施，为妇科病人术后早期下床活动奠定了基础。本研究结果显示，证据应用后缩短了病人首次排气时间和术后住院时间，提高了病人满意度(P<0.05),这与既往研究结果[24-25]一致。

3.2 妇科术后早期活动最佳证据的应用提高了审查指标的执行率

证据应用后，13条审查指标的执行率均较基线审查时有所提高，其中指标3、6、7、8、10均从0升至100%。护士通过为病人建立术后活动目标、制定活动计划、记录活动时间及活动量，并于术前向病人发放术后早期活动的书面信息，既提高了护理人员对术后早期活动的认识，规范了对术后病人的健康教育行为，也调动了病人下床活动的积极性和意愿，使护理人员倡导的早期活动行为得到病人的理解和配合。但并非所有的审查指标都有明显改善。一方面，证据应用前后，指标1的执行率分别为98%、100%,均高于金颖等[13]对25个省三级甲等医院妇科的调查结果(70.3%),可能是因为证据应用前科室已遵循加速康复理念。另一方面，虽然每个病人收到的信息相同，但病人有不同的教育背景和疼痛阈值，故得到的结果有所不同。如指标5从98%提高到99%,差异无统计学意义。可能是因为疼痛是主观的，因人而异[26],也可能是证据应用前科室的疼痛管理能满足病人的疼痛需求。此外，证据应用前后，指标13的执行率分别为41%和53%,差异无统计学意义。原因可能是证据应用前科室已遵循加速康复理念，满足拔管指征者已实行尽早拔管；且干预期子宫全切术较大，引流量较大，医生担心太早拔除引流管不利于观察病情。

3.3 妇科术后早期活动最佳证据的应用为妇科术后病人提供了精细化早期活动流程

本研究设计的精细化早期活动流程可以量化活动标准，实现精细护理，操作性强，为护理人员提供清晰的早期活动指导流程与内容，使护士为病人进行活动指导时有据可循，规范了护士行为，一定程度上提高了病人的依从性及重视程度。研究表明，术后早期活动的重大挑战是准确测量活动量，而不让护士造成过重负担[27]。本研究制作的活动记录表需由护士手动登记录入移动护理终端(PDA)中，增加了护理人员的工作量。因此，后续会借助现代化信息手段(使用计步器或手环记录病人活动距离等)实时记录活动情况，尽量减轻护理人员工作负担。

4、小结

本研究通过总结妇科术后病人早期活动的最佳证据，构建质量审查指标，分析影响妇科术后病人早期活动的主要障碍因素，制定变革措施，缩短了病人首次排气时间和术后住院时间，提高了病人的满意度、护理人员的知识水平及审查指标的执行率。该院为妇产科专科医院，有多个妇科病房。目前，该项目只针对本科室的病人，下一步的实践计划是持续质量审查，并将循证实践应用到其他妇科病房，由护理部审查后，更新护理常规、相应的工作流程、岗位职责等，将循证实践项目进行全院培训、推广，持续开展。

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基金资助:复旦大学循证护理中心证据转化与临床应用项目,编号:Fudanebn202126;上海立达学院校级科研项目,编号:AKY2024-5B16;

文章来源:尹欢欢,杨岚,黄晓燕.妇科术后病人早期活动最佳证据的临床实践[J].循证护理,2024,10(22):4026-4032.