首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 腹腔镜论文 > 277例老年患者坏疽性阑尾炎腹腔镜下手术经验总结

277例老年患者坏疽性阑尾炎腹腔镜下手术经验总结

2021-12-06 101 上传者：管理员

摘要：目的:总结近10年来首都医科大学宣武医院针对老年坏疽性阑尾炎患者腹腔镜手术的经验。方法:对2010年1月—2020年6月期间于首都医科大学宣武医院因坏疽穿孔性阑尾炎行腹腔镜手术治疗的65岁以上老年患者的临床资料进行回顾性分析,所有患者均经手术确诊为坏疽性阑尾炎。手术方式主要采用以右上腹切口为主操作孔的三孔法腹腔镜阑尾切除术,少数行开腹手术治疗及单孔腹腔镜手术治疗。结果:本研究共纳入277例次患者,平均年龄为(71.35±8.35)岁,所有手术均顺利完成;三孔法手术时间平均56min,平均出血量25.3mL,术后腹腔脓肿发生率3.12%;单孔法手术时间平均75min,平均出血量28.3mL,术后腹腔脓肿发生率13.04%。三孔法与单孔法比较,手术时间缩短,术后腹腔脓肿发生率降低。结论:针对老年急性坏疽性阑尾炎患者以采用右上腹为主操作孔的三孔法腹腔镜阑尾切除方式可取得较好疗效及较低的围术期并发症。

关键词：
临床症状
坏疽性阑尾炎
老年患者
腹腔镜
阑尾切除术
加入收藏

根据成人急性阑尾炎发生发展的过程，临床上将其分为单纯性、化脓性、坏疽穿孔性等各种类型，而坏疽穿孔性阑尾炎在临床症状及预后等方面与其他类型阑尾炎有比较清晰的区别，此类患者往往合并有全身性感染中毒症状，应尽快行手术治疗。目前已证实腹腔镜阑尾切除较开腹手术有较大优势[1,2],但是关于老年坏疽穿孔性阑尾炎患者经腹腔镜治疗的经验仍然不十分充分，仍有严重并发症报道，本文旨在总结近10年来我院治疗此类患者的经验。

1、资料与方法

1.1 一般资料

对2010年1月—2020年6月期间于首都医科大学宣武医院因坏疽穿孔性阑尾炎行腹腔镜手术治疗的65岁以上老年患者进行回顾性分析，术后随访6个月。本研究经首都医科大学宣武医院伦理审查委员会批准。本研究包括的患者均经手术探查确诊为坏疽性阑尾炎，并经术后病理证实；术后失访患者排除在外。我院每年收治约300例阑尾炎手术患者，其中65岁以上老年阑尾炎病例约120例，其中坏疽穿孔性阑尾炎约30例，占比约25%。本研究共纳入277例次患者，其中男123例次，女154例次，患者平均年龄为(71.35±8.35)岁；术前麻醉分级：ASA1级患者67例，ASA2级患者147例，ASA3级患者63例。三孔法腹腔镜组患者254例，单孔法腹腔镜组患者23例，此二组患者年龄、性别、并存疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方式

三孔法腹腔镜组：患者取仰卧位，全身麻醉后留置导尿管，建立气腹，压力维持在13mmHg(1mmHg=0.133kPa);术者位于患者左侧，持镜助手位于术者右侧。脐周行10mmTrocar戳孔为第1观察孔，取头低脚高位，右侧抬高，初步探查腹腔确定阑尾炎诊断；然后左下腹反麦氏点穿刺5mmTrocar为辅助操作孔，右上腹锁骨中线脐上约3cm处置入10mmTrocar为主操作孔。抽吸腹腔内脓液并进行培养；尽可能游离阑尾与周围粘连组织，以左手无损伤钳夹住阑尾头部和系膜，右手以电凝或以Hem-o-lock夹分离切断阑尾系膜及阑尾动脉，以Hem-o-lock夹双重夹闭阑尾根部后切断阑尾，将其装入标本袋经右上腹穿刺孔取出，送病理检查。如处理阑尾系膜困难，亦可首先处理阑尾根部，后处理阑尾系膜。生理盐水冲洗腹腔，重点是盆腔及右侧结肠旁沟区域，右上腹及左侧腹亦需要探查，脓液清洗干净后关腹，必要时盆腔或手术区域放置引流管，经左侧Trocar孔引出体外。若患者腹腔镜下切除困难，必要时中转开腹。

单孔腹腔镜组：取脐上缘及右侧半圆弧形切口，置入2个10mmTrocar和1个5mmTrocar。建立气腹，体位同三孔腹腔镜组。探查完毕，以分离钳游离阑尾系膜，Hem-o-lock夹夹闭阑尾系膜动脉后以电钩切断，游离阑尾系膜至阑尾根部，并用Hem-o-lock夹结扎阑尾根部，在距结Hem-o-lock夹3mm处应用电钩或电剪刀切断阑尾，残端电凝处理。阑尾用取物袋经脐孔取出。用湿纱布或生理盐水擦拭冲洗腹腔，如腹腔感染重则放置引流管。

1.3 常见术后并发症诊断标准

①切口感染：术后3～5d出现切口红肿压痛，切口渗液。②术后腹腔脓肿：术后30d内腹腔穿刺抽取脓性液体，或出现发热、腹痛、局部压痛，经CT或超声检查发现腹腔局限性积液者，诊断为腹腔脓肿[3]。③术后肠梗阻：术后腹胀、呕吐，无排气排便，肠鸣音弱或无，腹部平片提示肠梗阻征象。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，组间比较采用t检验及χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

所有患者中三孔法腹腔镜手术254例次，中转开腹4例；单孔法腹腔镜手术23例次，无中转开腹；总中转开腹率为1.44%,无患者在住院期间死亡。患者平均住院时间(5.6±2.4)d,术后切口感染共10例(3.61%),均经换药治愈；术后肠梗阻共5例(1.81%),均经保守治疗治愈；术后肠瘘共1例(0.36%),经再次手术治愈；术后腹腔脓肿共11例(3.97%),均经超声引导下穿刺引流及抗生素保守治疗治愈；其他资料见表1,三孔法与单孔法比较，手术时间缩短，术后腹腔脓肿发生率降低，其余指标差异无统计学意义。

3、讨论

腹腔镜下阑尾切除术较开腹手术有许多优势，包括视野好，寻找阑尾迅速，创伤小，出血少等方面[4],目前在许多医院已经成为治疗急性阑尾炎的首选方式。具体手术方式主要包括单孔及三孔腹腔镜等方式，但是文献报道中单独针对老年坏疽性阑尾炎患者的经验总结较少。此类患者中转开腹的比例及术后并发症比例相对较高，其主要原因是腹腔粘连严重分离困难及大量积脓无法彻底冲洗。对于坏疽性阑尾炎，我们认为不应当采取与单纯性阑尾完全相同的治疗措施。对于此类患者术前诊断即应注意，除了部分临床症状较重的患者外，对于高龄患者，特别是合并糖尿病的患者，尤其需要加以注意。高龄患者有下列特点：①对疼痛感觉减退，典型转移性右下腹痛表现少。②免疫力降低，高热较少见，白细胞计数不增高或增高不明显。③血管硬化，易导致早期的坏疽穿孔。④多合并其他疾病，易于掩盖阑尾炎症状。以上特点均易导致延误诊断，患者出现坏疽穿孔后才来就诊。

另外，对于影像学检查提示阑尾周围或腹腔有大量积液，以及右下腹有积气症的患者亦要提高警惕，此类患者坏疽穿孔可能性较大。对于高龄阑尾炎患者，围术期管理相对特殊；尽管其各种合并症较年轻患者多，手术风险相对较高，但仍应积极推荐手术治疗。我院就曾经有老年穿孔性阑尾炎患者延误手术治疗，后虽经腹腔穿刺引流，广谱抗生素及营养支持等治疗，患者仍然逐渐衰竭，最终死亡；而在我院积极手术治疗的老年阑尾炎患者，无论其是否坏疽穿孔，近10年来无一例死亡；而且据文献报道，对于复杂性阑尾炎患者，手术治疗较保守治疗，住院费用并没有增加[5]。

老年坏疽性阑尾炎患者手术方式也有其特殊之处，此类手术基本均是急诊手术，术前很难对其复杂程度有准确的预测，因此，手术入路的选择必须充分估计到实施复杂手术的可操作性。坏疽性阑尾炎腹腔镜手术操作第一步骤就是分离肠管粘连，而此类患者肠壁及周围组织炎症反应及粘连往往较重，组织易碎易出血；此类分离往往费时费力，即使在三孔法操作下亦有困难，所以我们不主张年轻医生对于老年坏疽性阑尾炎患者行单孔腹腔镜操作，因为单孔腹腔镜下各器械易于相互干扰，不但手术时间明显延长，还易于造成腹腔脏器误伤。我院对于坏疽性阑尾炎患者绝大多数均采用三孔法操作[6],主操作孔位于右侧偏上腹部，操作三角比操作孔均位于下腹部的三孔法角度大，更易于灵活操作，这些经验与刘海龙等[7,8]的报道相一致，他们认为单孔腹腔镜阑尾切除手术时间较三孔法明显延长。对于部分复杂性阑尾炎患者，如果起始手术Trocar位置未选好，加行打孔也是较好的选择，可以有效降低并发症的发生。阑尾较常见位于盲肠内侧，单孔或下腹部三孔法均易于处理，但是对于位于盲肠外侧、后位、尖端指向上方的阑尾及腹膜外阑尾，我们体会如果主操作孔位于右上腹，器械仍然可以360°围绕阑尾操作，视野较主操作孔位于下腹部的方法要好。我们手术的中转开腹率为1.44%,较其他报道略低[9]。

对于腹腔脓液，尽管有不同意见[10],目前多数研究认为腹腔镜阑尾切除术术后出现腹腔脓肿的发生率低于开腹阑尾切除术[11,12],但是目前没有明确的针对坏疽性阑尾炎术后腹腔脓肿的前瞻性随机对照研究。坏疽性阑尾炎患者常常有腹腔脓液积聚在盆腔及右侧髂窝，严重者右上腹及左上腹亦有脓液；对于脓液较少的患者，吸出脓液即可，但是对于脓液较多的患者，吸出脓液之后，我们主张局部适量生理盐水反复冲洗。右上腹有操作孔会非常方便冲洗上腹部及盆腔，但如果所有操作孔均位于下腹部，距离肝后区域及脾窝较远，冲洗彻底较为困难。坏疽性阑尾炎术后腹腔内仍会有炎性渗出，而且剥离的创面也会有渗液，加上脓液灌洗残留，所以术后腹腔脓肿相对较为常见，有学者研究未放置引流管者术后盆腔脓肿发生率明显高于放置引流管的患者[10,13]。对于感染较重及渗出较多的患者，我们也主张有必要在盆腔或手术区域留置引流管，减少腹腔内积液残留，不但减少腹腔脓肿的发生，还减少麻痹性肠梗阻的可能性。

如果是单孔腹腔镜行阑尾切除手术，此时经切口留置引流管易导致术后切口感染或切口疝，另行开口引流又会破坏皮肤美观，造成两难的境地[14,15,16,17],已有文献提示坏疽穿孔性阑尾炎是单孔腹腔镜阑尾切除术后腹腔脓肿的独立危险因素[18,19]。尽管有研究认为单孔腹腔镜阑尾切除术不劣于三孔法[20],我们仍主张对坏疽性阑尾炎，尽量不施行单孔腹腔镜手术切除，便于手术安全及减少术后纠纷。我院坏疽性阑尾炎术后放置引流管比例较高，但术后腹腔脓肿发生率较文献报道略低[13],与我们的经验相符合。传统观念认为阑尾切除术是一个简单手术，如果术后因腹腔积液或脓肿延迟出院，甚至需要再次手术治疗，一旦发生，极易导致患者不满，引起投诉或医疗纠纷；对于病情较重，渗出较多及营养不良的老年患者，我们相对推荐放置腹腔引流管。

最后需要强调的是，腹腔镜阑尾切除术不能完全取代传统开腹手术，对于以下情况建议开腹：①阑尾根部坏死、穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；②阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清；③发生了严重的副损伤或出血难以控制。我院对于坏疽性阑尾炎的腹腔镜手术治疗，均推荐年资较高的医生主刀或术中指导，开腹率较低，但是也不能完全避免。

总之，我们认为以右上腹为主操作孔的三孔法腹腔镜下阑尾切除术治疗老年急性坏疽性阑尾炎患者可取得较好疗效及较低的围术期并发症。鉴于本研究纳入样本量相对较小，且随访时间相对较短，因此所得结论尚需更大规模、长期随访对照研究进行证实。

参考文献:

[3]张长海.腹腔镜阑尾切除术腹腔脓肿影响因素分析[J].医学信息,2021,34(10):131-133.

[4]平晓春,王瑶,王国梁.单孔与三孔腹腔镜阑尾切除术的临床比较[J].南京医科大学学报(自然科学版),2019,39(5):735-738.

[6]徐大华,刘东斌.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧[J].中国实用外科杂志,2015,35(5):499-502.

[7]刘海龙,曾和平,林谋远,等.单孔与传统三孔法腹腔镝阑尾切除术治疗成人急性阑尾炎的随机对照研究[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(7):536-540.

[8]冯健,崔乃强.老年急性阑尾炎患者单孔腹腔镜和腹腔镜与开腹阑尾切除术的对比研究[J].中华老年医学杂志,2019,38(11):1266-1269.

[9]谷小玉,梁伟新,黄尚书,等.腹腔镜阑尾切除术在急性坏疽性阑尾炎的应用分析[J].当代医学,2018,24(18):9-12.

[13]张盘,冷书生,李叔强,等.穿孔性阑尾炎手术切除后是否腹腔引流的近期预后分析的随机对照试验[J].中华临床医师杂志(电子版).2016,10(3).347-350.

[14]刘东斌,徐大华.急性阑尾炎腹腔镜手术若干问题探讨[J].医院与医学,2015,3(1):55-58.

文章来源：仝小刚,王悦华,江华.277例老年患者坏疽性阑尾炎腹腔镜下手术经验总结[J].临床急诊杂志,2021,22(12):843-846.