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严重腹腔感染患者纤维支气管镜辅助下精准腹腔灌洗1例的护理

2023-11-17 122 上传者：管理员

摘要：总结1例严重腹腔感染患者纤维支气管镜辅助下精准腹腔灌洗的护理。护理要点：纤维支气管镜探查腹腔伤口，做好灌洗引流全程监护；纤维支气管镜引导下放置双套管，做好持续腹腔冲洗的护理。经过治疗与护理，患者感染控制，康复出院。

关键词：
急性胰腺炎
护理
纤维支气管镜
腹腔感染
腹腔灌洗
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腹腔感染常为重症急性胰腺炎及空腔脏器的穿孔或破裂所引起的严重并发症，常并发脓毒症，甚至多器官功能障碍综合征，是全球ICU患者感染的第二大常见原因，病死率可达20%[1]。腹腔感染的治疗主要包括感染源控制、抗菌药物的合理应用及器官功能支持等，早期感染源控制是治疗的关键，感染灶清除又是控制感染的核心[2]。腹腔灌洗通过有效的冲洗以及持续低负压的吸引，将腹腔内的积液、脓液以及坏死组织等引出体外，减少毒素的吸收，保护重要脏器功能[3]。纤维支气管镜属于微创性操作，可视、可弯曲、管腔小等特性不会对患者造成严重创伤，对于宽阔视野、帮助医生明确病变部位具有重要意义。2022年4月，浙江大学医学院附属第二医院外科重症病房收治1例重症急性坏死性胰腺炎的患者，住院期间出现消化道穿孔，穿孔修补术后出现严重腹腔感染，通过床边纤维支气管镜可视化吸引行精准腹腔灌洗，纤维支气管镜引导下双套管放置行腹腔持续冲洗，清除腹腔内部深处感染灶，以达到控制感染源的作用。经过治疗与护理，患者感染控制，康复出院，现将护理体会报告如下。

1、病例简介

患者，男，44岁，因确诊重症急性坏死性胰腺炎于2022年4月8日入院。4月16日，患者出现明显的腹痛症状，腹部CT示腹盆腔多发游离气体，提示消化道穿孔。4月17日，患者在全身麻醉下行“剖腹探查+次全结肠切除+胆囊切除+空肠穿孔修补+回肠造瘘术”,术后切口愈合不良。5月18日，患者行“剖腹探查+胰腺坏死组织清除+切口修补整形术”,术中留置盆腔引流管、左结肠旁沟引流管、胰腺周围引流管各1根。5月20日，患者腹部切口渗液明显，左结肠旁沟引流管、胰腺周围引流管持续引流出大量黄色脓性伴絮状物液体，炎症指标呈上升趋势，白细胞计数达15.2×109/L、中性粒细胞百分比91.2%、C反应蛋白243.8 mg/L、降钙素原21.36 ng/mL。创面及引流液培养：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。腹部增强CT提示：腹腔内大量积液，胆囊窝、胰腺周围腹膜后大片坏死物积聚伴广泛渗出。患者主诉腹痛感明显，体温波动于38.5～39.7℃之间。术中留置的引流管无法达到彻底引流渗液及坏死组织的作用，腹腔感染明确，经过多学科讨论利用纤维支气管镜可视化吸引原理行床边精准腹腔灌洗，纤维支气管镜镜头通过腹腔切口进入腹腔内部，观察显示屏找到感染灶，利用纤维支气管镜行“灶内”灌洗；灌洗完成后，在纤维支气管镜引导下放置双套管于引流低位行持续腹腔内冲洗。灌洗第2天复查CT显示：腹膜后坏死物较前吸收。腹腔内行双套管持续冲洗引流期间，定期复查感染指标及腹部CT明确腹腔内部情况。5月29日，患者腹腔冲洗液为清水样颜色，CT检查胰周无坏死组织，腹腔伤口无明显渗液，停止腹腔冲洗。之后病情稳定，于5月31日转普通病房，6月12日康复出院。

2、护理

2.1纤维支气管镜辅助下精准腹腔灌洗前准备

2.1.1伤口评估

伤口评估是伤口处理的第一步，对准确判断伤口问题、选择有效方法、促进伤口愈合起着至关重要的作用。患者腹部伤口两处，上腹部伤口大小7 cm×3 cm×8 cm,可见黄色液体流出，创面基底75%红色组织，25%灰色组织，下腹部伤口4 cm×2 cm×1 cm,创面基底100%红色组织，渗液中等量，淡黄色，无异味，创面周围轻度红肿。

2.1.2灌洗液预热

低温灌洗易带走体内热量，增加患者能量需求，进而增加耗氧量，同时还可引发胃肠道血管收缩，出现肠道血液循环功能障碍[4]。该患者使用恒温加热器预热0.9%氯化钠注射液至35～37℃作为灌洗液，调节室内空调温度至26～28℃。

2.1.3患者准备及器械准备

患者原双鼻塞3 L/min吸氧，操作前调高氧流量至6 L/min;检查心电监护报警范围，血压监测频率更改为5 min测量。操作前15 min予盐酸右美托咪定0.2 mg+0.9%氯化钠注射液48 mL以3 mL/h、注射用盐酸瑞芬太尼2 g+0.9%氯化钠注射液50 mL以3 mL/h微泵静脉推注，Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)评分-1～0分，疼痛数字评分0分。协助患者低半卧位，减小腹肌紧张。协助医生行0.9%氯化钠注射液冲洗纤维支气管镜镜腔，并检查吸引压力、光源及镜身功能的完好性。

2.2灌洗过程的护理

纤维支气管镜应用于腹腔灌洗中是一种技术创新，整个过程需要医护密切配合。探查：根据腹部伤口评估结果，伤口表面彻底清创后，协助医生床旁利用纤维支气管镜，将纤维支气管镜镜头经上腹部伤口缓慢探查腹腔，通过纤维支气管镜显示屏观察到患者腹部2点钟方向潜行8 cm有大量灰色坏死胰腺组织，11点钟方向潜行10 cm有黄色液体流出。吸引：予2点钟、11点钟方向潜行处行纤维支气管镜吸引，护士主导下精确调控吸引负压，压力-50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为起始负压，以每10 mmHg阶梯式增加直至吸出坏死组织；11点钟方向潜行处黄色渗液在吸引负压为-100 mmHg可顺利吸出，2点钟方向潜行处因坏死组织密度较大，即使增加负压至-160 mmHg纤维支气管镜显示屏仍出现模糊画面，纤维支气管镜出现堵塞现象，为避免因负压过大引发出血情况，更改腹腔灌洗方式。灌洗：纤维支气管镜镜头到达2点钟方向感染灶处，用20 mL注射器从纤维支气管镜注水孔缓慢注入0.9%氯化钠注射液20 mL,协助患者左侧卧位使灌洗液与坏死组织充分接触，无出血、腹部不适等不良反应后，逐渐增加灌洗量，吸引负压控制在-100 mmHg。在第3次注水灌洗时，患者心电监护显示窦性心动过速，心率140次/min,患者主诉腹部不适感明显，予减小灌洗负压至-80 mmHg,调节盐酸右美托咪定至5 mL/h、注射用盐酸瑞芬太尼至5 mL/h,使RASS评分至-2分，在后续灌洗中患者未出现不适。全程监护：操作中仅暴露患者操作部位，其余四肢棉被保暖；转换体位过程中，确保患者身体上各个管道预留足够长度，床栏保护，防止坠床；严密监测患者生命体征，及时关注患者有无肢体发冷、寒战、胸闷、气促、呼吸困难等表现。灌洗第2天复查CT及感染指标，腹部CT示腹腔内积液、胰腺周围腹膜后坏死物明显吸收，白细胞计数12.4×109/L、中性粒细胞百分比82.9%、降钙素原15.36 ng/mL,患者体温降至38.5℃以下，腹痛消失。

2.3持续腹腔双套管冲洗引流的护理

2.3.1腹腔双套管引流期间安全管理

腹腔双套管通过有效的冲洗，可以将腹腔内的积血、积液、积脓、坏死组织等物质引出体外，减少毒素的吸收，防止或减轻感染[5]。但是腹腔冲洗的风险客观存在，如冲洗管道堵塞、打折、出血、非计划拔管等，加强腹腔双套管引流期间的安全管理是保证引流效果的关键[6]。纤维支气管镜引导下予腹腔渗液积聚处11点钟、2点钟方向放置双套管各1根，管周腹壁贴造口袋收集渗液，尾端接负压吸引，创面周围溃疡贴保护，两伤口之间用凡士林油纱填塞隔离，下腹部伤口纳米银油纱填塞，行负压封闭治疗。做好管道标识：11点钟方向双套管为1号管，2点钟方向为2号管，用彩色标签将冲入端、冲出端、负压端做好名称和日期标注，避免管道连接错误，冲洗输液器上张贴“腹腔冲洗”字样和红色外用标签，避免和静脉输液混淆。妥善固定双套管：用橡皮筋将外套管与造口袋尾端绑定，3M胶布高举平台法将外套管末端固定于腹壁上，管道预留足够长度，翻身更换体位时避免牵拉。保证有效引流：根据患者腹腔内坏死物质积聚以及渗液情况，予0.9%氯化钠注射液100～150 mL/h持续冲洗，予-125 mmHg持续负压吸引。每小时巡视并记录患者腹腔冲洗量、颜色、性状等变化，每2 h挤压引流管，确保通畅，每4 h统计冲入、冲出总量，避免出现冲洗液积聚腹腔的情况。腹腔冲洗第3天1号引流管出现引流不畅，检查管壁上絮状物积聚，统计1号管总冲入1 200 mL,总冲出1 000 mL,存在液体积聚腹腔情况，予挤压引流管，更改冲洗速度为200 mL/h后絮状物顺利引出，再次改回100～150 mL/h持续冲洗后未出现絮状物积聚现象。

2.3.2并发症的观察与护理

胰腺炎症渗出、积聚损害周围血管、组织，引流管与窦道组织摩擦造成黏膜破损，均会引发出血。持续冲洗第5天患者冲出端管壁出现淡血性液体，立即暂停冲洗及负压吸引，复查血常规，血红蛋白未见下降，考虑黏膜出血，医生床边轻轻转动内套管，后续冲洗中未见出血。持续腹腔冲洗前期，患者主诉偶有腹部痉挛感，分析其原因：预留管路长，进入腹腔端的0.9%氯化钠注射液易冷却，输液加温器距离患者伤口端50 cm,保温效果差，予调整输液加温器于患者伤口端25 cm,管道套上海绵套保温，同时确保不影响患者活动，后续患者未出现腹部痉挛不适。经过9 d持续的腹腔冲洗，复查感染指标白细胞计数11.2×109/L、中性粒细胞百分比80.5%、降钙素原7.57 ng/mL,复查CT显示腹腔内坏死组织及渗液基本清除。

3、小结

本例患者腹腔感染严重，通过纤维支气管镜微创技术及时清除感染灶，避免再次开腹带来的创伤，医护人员的严密配合，灌洗过程的全程监护，双套管低位持续腹腔冲洗的护理，对患者感染的控制起到关键性的作用。本案例纤维支气管镜辅助下精准腹腔灌洗取得满意结果，此方法值得日后继续探索、改进。

参考文献:

[1]中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会.中国腹腔感染诊治指南(2019版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(1):1-16.

[2]中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会,中华外科杂志编辑部.外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J].中华外科杂志,2021,59(3):161-178.

[3]赖嘉文,刘孝高,张相森.超声引导下腹腔置管灌洗对重症急性胰腺炎生化指标的影响[J].中国现代普通外科进展,2020,23(5):405-407.

[4]孙远松,高明.阶梯式引流联合恒温灌洗对重症急性胰腺炎并发坏死感染患者的疗效分析[J].中华急诊医学杂志,2019,28(4):520-524.

[5]罗宝嘉,蒋梦笑,张惠芹.双套管引流技术在腹腔感染患者中的灵活运用[J].当代护士(下旬刊),2020,27(5):51-53.

[6]沈鸣雁.重症急性胰腺炎合并胰腺坏死组织感染行腹腔联合冲洗1例的护理[J].护理与康复,2017,16(7):798-800.

文章来源:阚琼,尚丹丹,鲁海飞.严重腹腔感染患者纤维支气管镜辅助下精准腹腔灌洗1例的护理[J].护理与康复,2023,22(11):83-85.