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老年急性肺动脉栓塞残余血栓危险因素分析

2021-04-14 112 上传者：管理员

摘要：目的探讨老年急性肺动脉血栓栓塞症(acutepulmonaryembolism,APE)残余肺血管阻塞的危险因素。方法收集2015年1月～2017年12月在我院急诊危重症中心监护室住院的首次确诊老年APE患者103例，根据规范抗凝治疗后是否存在残余血栓分为残余血栓组57例及非残余血栓组46例。收集其住院期间临床资料及出院后规律抗凝治疗6～12个月肺通气/灌注显像(V/Qscan)结果，探讨可能影响残余血栓的危险因素。结果103例老年APE患者中残余血栓组为55.3%,非残余血栓组为44.7%;APE患者中有右心功能不全(RVD)61例，其中残余血栓组有RVD表现40例，非残余血栓组有RVD表现21例，残余血栓组显著高于非残余血栓组，差异有统计学意义(P<0.05)。急性期V/Qscan显示，残余血栓组肺通气/灌注受损重于非残余血栓组[(34.70±16.66)%vs(17.05±16.53)%,P<0.01];多因素logistic回归分析显示，合并RVD、急性期肺通气/灌注受损程度为残余血栓的独立危险因素(OR=3.853,95%CI:1.133～13.103,P=0.031;OR=1.060,95%CI:1.023～1.097,P=0.001)。结论老年APE患者残余血栓比例高，需引起关注；急性期RVD及肺通气/灌注受损程度是抗凝治疗后存在残余血栓的独立危险因素。

关键词：
危险因素
抗凝药
肺栓塞
肺通气
血栓栓塞
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肺动脉栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理综合征，其最常见的类型为急性肺动脉血栓栓塞症(APE)。流行病学资料显示，APE的发病率估计为每10万人39～115例(0.39‰～1.15‰),发病率仅次于心肌梗死和脑卒中，排在第三位的血管性疾病[1,2]。有研究证实，规范抗凝治疗后的残余血栓是可能导致PE复发、长期并发症、死亡的独立预测因子，可见识别残余血栓危险因素有助于早期了解预后，规范疾病管理[3]。本研究旨在探讨老年APE患者残余血栓的相关危险因素，为早期评估病情及临床治疗提供依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

连续选取2015年1月～2017年12月我院急诊危重症中心监护室住院的首次确诊老年APE患者103例，年龄60～82(69.00±5.96)岁，其中女性68例，男性35例。根据规范抗凝治疗后是否存在残余血栓分为残余血栓组及非残余血栓组，其中残余血栓组57例，男性19例，女性38例，年龄60～82(69.40±5.89)岁；非残余血栓组46例，男性16例，女性30例，年龄60～80(68.50±6.07)岁。APE诊断依据2014年欧洲心脏病学会急性肺动脉血栓栓塞症诊断治疗指南[4]。所有患者均经肺动脉CT造影或肺通气/灌注显像(V/Qscan)明确诊断。入选标准：年龄≥60岁；发病时间<14d;规范抗凝治疗至少6个月。排除标准：复发APE;抗凝治疗疗程不足6个月；抗凝治疗期间未达到规范抗凝治疗标准。本研究经我院伦理委员会批准(2020090X),所有入组患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1患者临床资料的收集

收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、合并症(如高血压、糖尿病、冠心病等)及触发因素；实验室及辅助检查：确诊前后24h内的D-二聚体、双下肢深静脉超声，右心功能不全(RVD)通过超声心动图(确诊前后24h内)明确诊断，符合以下定量诊断标准至少1项即可诊断：(1)右心室扩张；(2)三尖瓣反流压力差>30mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)右心室游离壁运动的幅度≤5mm;APE患者入院时行危险分层，危险度分层参考欧洲心脏病学会制定的APE诊断与治疗指南。

1.2.2规范抗凝治疗定义的界定

所有患者住院期间根据病情给予溶栓或抗凝等初始治疗，持续静脉滴注肝素或皮下注射低分子肝素治疗至少5d。在初始治疗后，序贯维生素K拮抗剂华法林或新型口服抗凝药(利伐沙班开始给予15mg抗凝治疗，2次/d,21d后给予20mg抗凝治疗，1次/d),检测凝血指标，国际标准化比值控制在2～3,D-二聚体并保持正常范围，抗凝治疗达标后出院，抗凝治疗期间定期检测凝血指标，服用华法林患者按医嘱规律用药，并检测国际标准化比值，依据国际标准化比值调整用药剂量，服用利伐沙班的患者检测D-二聚体并保持正常范围，检测D-二聚体时应注意避免感染、创伤等因素的干扰。上述指标出院后每周检测一次，连续达标后改为每2周检测一次，逐渐延长至每月检测一次。连续2～3次不达标或未规律随诊视为未规范抗凝治疗。

1.2.3V/Qscan检查血栓负荷及残余血栓的评估

所有APE患者入院后1周完善V/Qscan检查，了解肺灌注受损程度，评估血栓负荷，出院后6～12个月复查V/Qscan检查，评估残余血栓。V/Qscan检查结果的判定均由两位经验丰富的核医学科医师读取，以确保结果的可靠性。V/Qscan具体评估方法：双侧肺动脉灌注以100%计算，完全或相对不匹配以肺段或亚肺段计数，1个亚肺段的完全灌注缺损计1分，1个肺段完全灌注缺损计2分，1个肺段不完全灌注缺损计1分，双侧肺共18个肺段，共计36分，并以占全肺实质的百分比表示，一个肺段完全灌注缺损范围约为6%,每个亚肺段灌注缺损范围约为3%。规范抗凝6～12个月后V/Qscan肺血管灌注缺损范围>10%,视为存在残余血栓[5]。

1.3统计学方法

应用SPSS16.0软件，正态分布的计量资料用x¯±s表示，组间均数比较用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数或频率表示，组间比较用χ2检验；采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组基线临床资料比较

符合并完成研究的103例老年APE患者，其中残余血栓组55.3%,非残余血栓组44.7%;残余血栓组平均年龄稍高于非残余血栓组，女性多于男性，但2组比较均无统计学差异(P>0.05);2组BMI、吸烟、溶栓、D-二聚体等比较差异无统计学意义(P>0.05);2组危险分层比较差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表12组基线临床数据比较

2.22组急性期RVD比较

APE患者中有RVD61例(59.2%),其中残余血栓组有RVD表现40例，非残余血栓组有RVD表现21例，无RVD患者42例，其中残余血栓组17例，非残余血栓组25例。2组有RVD比较有显著差异(P<0.05,表2)。

表22组急性期RVD比较[例数(%)]

2.32组急性期V/Qscan受损程度比较

急性期V/Qscan显示，残余血栓组患者肺通气/灌注受损(34.70±16.66)%,非残余血栓组患者肺通气/灌注受损(17.05±16.53)%,2组比较差异有统计学意义(P<0.01,表3)。

表32组急性期V/Qscan检查比较

2.4多因素logistic回归分析

进一步以是否存在残余血栓为因变量，以年龄、性别、既往深静脉血栓(DVT)、急性期D-二聚体、合并RVD、危险分层、合并DVT、溶栓、急性期肺通气/灌注受损程度为自变量进行多因素logistic回归分析显示，合并RVD、急性期肺通气/灌注受损程度为残余血栓的独立危险因素(P=0.031,P=0.001,表4)。

表4多因素logistic回归分析

3、讨论

残余血栓通常是指静脉血栓患者经3或6个月常规抗凝治疗后，不能被自身纤溶机制完全溶解且发生部分机化或纤维化的血栓[6]。通过常规抗凝治疗后评估残余血栓，可以帮助管理抗凝治疗和预测PE复发和慢性血栓栓塞性肺动脉高压，是判断预后的重要指标[7,8]。在不同PE患者中残余血栓存在很大差异，本研究发现老年APE患者残余血栓比例高达55.3%,通过对老年APE患者抗凝治疗后残余血栓的评估，了解残余血栓相关的危险因素，有利于早期评估病情，判断预后。

老年患者由于基础疾病多，APE相关危险因素增加，更容易出现易栓倾向。相关研究证实，APE与动脉硬化有共同的危险因素，动脉硬化危险因素可能在触发动脉疾病的同时通过炎症途径激活静脉血栓形成[9,10]。本研究发现，79.6%的老年APE患者存在动脉硬化的危险因素，确诊APE时存在动脉硬化危险因素在残余血栓组高于非残余血栓组，虽然2组比较差异并无统计学意义，但也在一定程度上揭示了存在动脉硬化危险因素的不良风险，提示临床医师在随访过程中需要加强对动脉硬化危险因素的控制，减少老年患者残余血栓风险。

PE由于可能导致RVD,后负荷增加，相对肺动脉血流淤滞，易于形成残留血栓。目前，国内外指南均以是否存在RVD作为APE危险分层的主要依据之一，与APE病情进展密切相关，可作为评估早期死亡风险的指标。但关于RVD是否可用于评估抗凝治疗后残余血栓风险临床上仍存在争议。有研究表明，确诊APE时存在RVD或右心扩大与抗凝治疗后残余血栓密切相关[11]。本研究采用心脏超声评估右心功能，V/Qscan判断残余血栓，研究发现老年患者急性期合并RVD比率高达59.2%,考虑与入选患者有关，本研究纳入的多为老年APE患者，中、高危比例较高。研究发现急性期合并RVD与抗凝治疗后残余血栓相关，多因素logistic回归分析证实RVD与残余血栓的相关性。可见我们需要对老年急性期存在RVD的APE患者给予高度重视，早期识别，诊疗过程中给予密切关注。前期研究发现，通过对V/Qscan的动态评价，对于指导APE抗凝治疗及观察其疗效具有重要价值[12]。同时V/Qscan显示的肺通气/灌注受损程度一直被认为间接评估残余血栓的有效手段。Picart等[13]采用V/Qscan评估残余血栓研究发现，APE患者中年龄≥65岁、无诱因APE和APE确诊时肺灌注受损程度≥20%是形成残余血栓的危险因素。目前国内尚未见相关的研究报道。本研究急性期V/Qscan显示，残余血栓组患者肺通气/灌注受损重于非残余血栓组；多因素logistic回归分析显示，急性期肺通气/灌注受损程度与残余血栓相关。提示临床医师通过对V/Qscan的肺灌注受损程度的动态评价，可帮助评估病情，指导相应治疗，对于存在残余血栓的患者，可能需要适当延长抗凝治疗疗程。

综上所述，急性期右心功能障碍及肺灌注受损程度与残余血栓相关，提示临床医师对老年患者急性期右心功能及肺灌注受损程度给予重视，规范相应抗凝治疗。本研究尚存较多不足之处，为单中心小样本研究，不具有较好的代表性；同时入组患者为急诊危重症中心监护室患者，病情相对较重，数据结果可能存在偏倚。因此，还需要临床多中心大样本研究进一步证实。

参考文献：

[6]朱杰,樊静雯,许小毛.残余血栓对静脉血栓栓塞症预后的影响研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(2):114-118.

[9]陈璐,侯银静,冯巍,等.80岁及以上老年女性肺血栓栓塞症患者的临床特点分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2019,21(5):470-474.

[10]王丹丹,李雅敏,米玉红,等.急性肺栓塞患者规范抗凝中复发的特征及其相关因素[J].中国急救医学,2020,40(3):237-243.

[12]孟晶晶,李雅敏,卢霞,等.肺通气/灌注SPECT显像动态评价肺血栓栓塞症抗凝疗效及其影响因素分析[J].中华核医学与分子影像杂志,2018,38(12):782-785.

李雅敏,孟晶晶,齐玥,刘潇潇,孙黎黎,许铭缨,张晓丽,米玉红.老年急性肺动脉栓塞残余血栓危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(04):364-367.