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绝经后宫腔内病变应用 Myosure宫腔镜组织切除系统治疗的效果分析

2020-08-03 205 上传者：管理员

摘要：目的:探讨Myosure宫腔镜组织切除系统治疗绝经后宫腔内病变的可行性、安全性及有效性。方法:回顾分析2016年1月至2019年11月在广东省妇幼保健院行Myosure宫腔镜旋切术的31例绝经后患者的临床资料,并进行随访。结果:31例患者手术成功,平均手术时间28.3min(除外1例同时行腹腔镜手术),平均手术出血6.1ml。围手术期出现1例术中出血,1例术后出血,未出现迷走神经反射性心率减慢、宫颈裂伤、子宫穿孔及水中毒。24例患者平均随访时间17.8个月,无复发。结论:Myosure宫腔镜组织切除系统治疗绝经后宫腔内病变是可行且有效的,但需注意术中术后出血风险。

关键词：
Myosure;绝经后
子宫穿孔
宫腔镜旋切术
宫腔镜组织
宫颈裂伤
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绝经后宫腔内占位病变的传统治疗方式为宫腔镜电切术,但因绝经后宫颈萎缩,扩张宫颈困难,可能出现手术失败。绝经后患者合并高血压、糖尿病等内科疾病较多,术者需尽量缩短手术时间,减少手术风险。因此,我们尝试将近年来国内引入的Myosure宫腔镜组织切除系统(简称Myosure宫腔镜旋切术)应用于绝经后宫腔内病变的治疗,并观察手术安全性及疗效。

1、资料与方法

1.1 资料来源

收集2016年1月至2019年11月在广东省妇幼保健院因宫腔病变行Myosure宫腔镜旋切术的绝经后患者31例。患者年龄49～67岁,平均58.1岁,足月产次1～6次,绝经时长11～276个月,平均87.5月。21例合并内科疾病,其中高血压9例,糖尿病6例。首诊症状:16例表现为绝经后阴道流血,3例表现为阴道异常分泌物,5例为体检发现子宫内膜增厚,7例为体检发现宫腔内异常回声。病程最短3天,最长5年,17例(54.8%)患者病程为1月以下。16例术前行宫腔镜检查,2例外院宫腔镜检查失败,余13例未行宫腔镜检查。

1.2 手术方法

宫颈预处理:若阴道萎缩,黏膜菲薄,宫颈萎缩展平,则口服戊酸雌二醇(2mg,1次/d)1周,其余患者选用口服米非司酮(50mg,1次/d)1～2天。宫腔镜旋切术使用宫腔镜旋切系统(MyoSure,美国Hologic公司产)切除宫腔内病灶,其宫腔镜外径为6.25mm,旋切装置型号为Classic或Lite,宫腔膨宫液使用生理盐水,膨宫压力为100～130mmHg,膨宫液体流速400～500ml/min,抽吸负压300～400mmHg。

1.3 观察指标

记录组织物切除情况、手术时间、膨宫液用量、膨宫液出入量差、手术并发症、术后随访情况。手术时间是从铺巾、装好器械后阴道内置入阴道窥器时开始计时,直至组织物切除完毕,取出宫腔器械时结束。液体流失量为膨宫液使用量减去所有收集的流出量。手术并发症包括术中迷走神经反射性心率减慢(心率低于60次/min)、宫颈裂伤、子宫穿孔、水中毒(TURP综合征)、术后出血、术后感染等,电话及门诊随访患者术后症状及复发情况。

2、结果

2.1 手术情况

31例患者均顺利完成手术,其中20例采用住院手术,11例采用日间手术(我院自2019年6月开始开展宫腔镜日间手术)。30例采用静脉全麻,平均手术时间28.3min,1例因同时行腹腔镜手术,采用气管插管全麻,手术时间90min。术中平均出血6.1ml。病变位置:25例位于宫腔,1例位于宫颈,5例位于宫颈合并宫腔,最大病变径线平均2.1cm。术中膨宫液入量300～12550ml,平均(2535ml±2548)ml,中位数1580ml;膨宫液出入量差10～330ml,平均(108±81)ml。围手术期出现1例术中出血,1例术后出血(详见后述),未出现迷走神经反射性心率减慢、宫颈裂伤、子宫穿孔及水中毒。仅1例术后使用口服止痛药。

术后平均住院时间(30.9±15.4)h,中位住院时间为21h。术后病理结果:子宫内膜息肉18例,子宫平滑肌瘤8例,子宫息肉样腺肌瘤1例,子宫肌瘤合并内膜息肉1例,以上28例术后定期随访,未特殊补充治疗;另有子宫内膜单纯性增生1例(口服孕激素),子宫内膜复杂性增生1例(放置曼月乐环),子宫腺肉瘤1例(进一步手术,详见后述)。

2.2 特殊病例

例1为63岁女性,术中见宫腔后壁扁平,囊性赘生物大小约2.0cm×1.5cm,赘生物凸出宫腔约3mm。旋切过程顺利,术毕宫腔后壁创面活动性出血,予宫腔放置球囊(Foley导尿管,球囊内注入生理盐水4ml),压迫成功,24h拔出后少许阴道血性分泌物,随访术后未再出现多量阴道流血。例2为57岁女性,术中见宫腔多发囊性赘生物,宫颈管赘生物约1.5cm×1.0cm,均予旋切。术后2h出现阴道流血多,妇检阴道内血块填塞,约200ml,宫颈口活动性渗血。予宫腔内球囊压迫无效,考虑为宫颈管赘生物创面出血,宫腔下段及宫颈管内放置球囊(Foley导尿管,球囊内注入生理盐水6ml),压迫成功,24h拔出后少许阴道血性分泌物,随访术后未再出现多量阴道流血。例3为59岁女性,因“体检发现子宫内膜增厚1年余”就诊,宫腔镜检查提示宫腔后壁椭圆形赘生物1.5cm×2.0cm,质韧,表面光滑,可见树枝状血管走形。拟诊“黏膜下子宫肌瘤”行Myosure宫腔镜旋切术,病理提示子宫腺肉瘤。遂行腹腔镜下内膜癌分期术,术毕剖视子宫未见明显宫腔肿物。病理提示腹腔冲洗液未见癌细胞,子宫腔内未见肿瘤细胞残留,淋巴结均未见转移。

2.3 随访情况

7例失访,其余24例平均随访时间17.8个月,暂未发现复发等。1例术后阴道少许出血持续20天左右,1例术后1周突然阴道流血2h如月经量,此后自行停止。

3、讨论

3.1 宫腔镜旋切术应用在绝经后女性中的可行性

绝经后宫腔占位者,无论是否伴有阴道出血,病变主要以子宫内膜息肉(53.33%～74.36%)、黏膜下肌瘤(10.0%～15.39%)为主[1],宫腔镜电切手术是处理此类病变的金标准手术。近年来,宫腔镜旋切手术逐渐兴起,它利用切割系统的切割窗进行直视下机械性旋切,同时将组织碎片吸出,保持视野清晰且不需反复进入宫腔[2,3,4],主要适用于宫腔内病变如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、胚物残留等。Meta分析显示,宫腔旋切术可缩短手术时间、减少子宫穿孔及TURP综合征的发生[5]。现有宫腔镜旋切系统包括Myosure®、IBS®和Truclear®,其中Myosure®在国内应用相对较多,已引入型号为Classic和Lite。

绝经后宫腔镜手术主要困难是宫颈萎缩,质地硬,宫颈钳无法钳夹;部分患者合并阴道上段萎缩,导致窥阴器无法放入,因此宫颈预准备及扩张是手术难点。临床经验显示,绝经后宫颈即使经过预处理,一般也仅能顺利通过5.5-6号扩条[6]。目前常用的宫腔镜电切系统外鞘多数为8.5～10mm,术中需扩张宫颈至10-11号扩条能放入,而Myosure(Classic和Lite型号)的宫腔镜外鞘直径为6.25mm,经宫颈预处理后,多数患者仅需轻微扩宫,就能顺利进入宫腔,极大程度减少了宫颈扩张的时间,以及扩张宫颈引起的迷走神经兴奋,心率减慢,保障手术顺利进行。本研究中所有病例,包括2例外院宫腔镜检查失败患者,经宫颈预处理后,均顺利完成Myosure旋切术。此外,术者可在直视下,利用3mm的Myosure旋切装置扩张宫颈内口及引导宫腔镜镜头的置入,尤其是对于宫颈狭窄,以及宫体和宫颈长轴呈折角的疑难手术患者(如剖宫产后子宫下段悬吊时)更加适用。Rosenblatt等[7]使用Myosure旋切器对绝经后女性进行宫腔镜下内膜组织取样,手术安全且快捷。Salari等[8]报道,将Myosure旋切系统用于宫颈狭窄的患者,减少子宫穿孔和窦道形成风险,凸显了Myosure旋切系统的优势。

3.2 宫腔镜下旋切手术的有效性

本研究中31例Myosure旋切术均顺利完全切除病变,未出现组织残留,术后平均随访17.8月,未见复发。有学者担忧由于旋切刀头为0°,可能对于特殊部位如宫角以及宫底部位的组织切除困难。但Smith等[9]报道121例宫腔镜下子宫内膜息肉切除术,旋切组组织残留的发生率低于传统电切组(2%vs17%),旋切组残留是因为视野暴露不清,而电切组原因还包括视野盲区和患者不适。Myosure旋切术中同时将组织碎片吸出,不需要镜体反复进出宫腔,因此能减少手术时间。余凡等[10]报道旋切组切除0/1型黏膜下子宫肌瘤的平均手术时间为23min,明显低于宫腔镜电切手术组的34.6min。本研究中平均手术时间仅为28.33min。手术时间延长与TURP综合征发生率增高相关[11],而绝经后患者多合并慢性内科疾病,因此减少手术时间,减少TURP综合征发生显得尤为重要。

Myosure宫腔旋切术由于手术疼痛轻微,术后恢复快,在国外多在门诊或者日间手术中心完成。英国的一项研究报道在门诊进行局麻下Myosure宫腔旋切术,手术成功率为94.8%,仅7.3%患者认为手术疼痛严重,99%(123/124)愿意再次接受或推荐朋友接受此手术[12]。近年来,我国日间手术逐渐兴起,宫腔镜术后疼痛轻,恢复快,尤其适合日间手术,可节约医疗资源,加快患者康复[13]。本研究中共有11例患者接受日间手术,术后恢复良好。绝经后患者虽然内科合并症较多,但通过充分的术前评估和准备,同样可达到安全诊疗。此外,对于术前超声仅提示子宫内膜增厚的绝经后患者,进行日间手术,可达到即诊即治(Seeandtreat),减少患者就诊次数和反复手术风险。

3.3 宫腔镜下旋切手术的并发症

本研究中未出现迷走神经反射性心率减慢、宫颈裂伤、子宫穿孔及水中毒等,但有1例术中出血、1例术后出血。宫腔镜旋切术是机械性切割,无宫腔镜电切手术中电极的止血功能,因此可能存在术中及术后短期内创面出血。回顾本文中2例出血病例,例1主要是由于宫腔赘生物扁平,且绝经后子宫内膜萎缩,切割深度控制不好时,易切割至浅肌层,且绝经后子宫肌层收缩能力差,创面出血难以自止。提示对于绝经后宫腔赘生物进行旋切时,术者需控制好切割深度。例2是宫颈管赘生物切割创面出血,颈管赘生物由于膨宫困难,空间小,一直是宫腔镜电切中的难点。Myosure宫腔镜旋切术由于镜头较细,且不需反复进出,处理宫颈赘生物相对容易。但术后同样面临宫颈无收缩能力,创面容易出血。本研究中采用球囊压迫止血均简单,快捷,有效。

本研究中有1例误诊的子宫腺肉瘤。子宫腺肉瘤是罕见的女性生殖道恶性肿瘤,以绝经后妇女多见,缺乏特异的临床症状,早期诊断困难[14]。既往对于子宫内膜恶性病变行宫腔镜检查是否增加肿瘤细胞扩散转移等风险一直存在争议,关于宫腔旋切手术是否会增加风险尚无报道。本例术中检查盆腹腔冲洗液未见肿瘤细胞,子宫切除标本亦未见肿瘤细胞残留,但目前术后仅3个月,需要更长时间随访预后情况。

本研究是国内外首次对绝经后女性宫腔病变进行Myosure宫腔旋切手术的临床研究,结果显示绝经后女性行Myosure宫腔旋切手术是可行、有效的,但需注意术中术后出血风险,对今后临床诊疗有一定的参考意义。但由于本研究例数少,仅是观察性研究,未将其与宫腔镜电切手术进行比较,需进一步临床研究以阐明。

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