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全髋关节置换两种神经阻滞镇痛比较

2025-08-07 39 上传者：管理员

摘要：[目的]比较关节囊周围神经群（pericapsular nerve group, PENG）阻滞与髂筋膜（fascia iliaca compartment, FIC）阻滞对全麻下全髋关节置换术后早期影响。[方法] 2020年6月—2021年9月本院关节外科拟行全髋关节置换术的109例患者纳入本研究，随机分为两组，54例采用PENG阻滞，另外55例采用FIC阻滞。比较两组临床和镇痛资料。[结果]两组手术时间、术中失血量、术中输液量的差异均无统计学意义（P>0.05）。随术后时间延长，两组股四头肌肌力显著增加（P<0.05），术后恶心及呕吐评分（postoperative nausea and vomiting, PONV）显著减少（P<0.05）。术后12 h,PENG组在肌力[(4.1±0.7) vs(3.3±0.5), P<0.001]、PONV评分[(2.7±0.4) vs(4.6±0.5), P<0.001]、疼痛VAS评分[(2.5±0.6) vs(3.7±0.9), P<0.001]、自控静脉镇痛泵（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）使用次数[(10.1±2.4)次vs(15.2±1.9)次, P<0.001]均显著优于FIC组。[结论]关节囊周围神经阻滞能够缓解全髋关节置换术后疼痛，减少阿片类药物的用量，镇痛效果优于髂筋膜间隙阻滞。

关键词：
FIC
PENG
全髋关节置换
神经阻滞
镇痛
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全髋关节置换术后疼痛会影响患者围手术期体验和快速康复｡既往镇痛方式以自控静脉镇痛泵为主,静脉镇痛药会显著增加不良反应[1]｡随着多模式镇痛理念普及,区域麻醉逐步获得临床推广,该方案可显著缓解疼痛,减少麻醉剂使用和不良反应[2]｡

临床报道神经阻滞方案较多,如髂筋膜(fasciailiacacompartment,FIC)阻滞､腰丛阻滞､腰方肌阻滞等[3,4]｡髋关节周围神经分布复杂,难以达到良好临床效果｡鸡尾酒镇痛更容易出现术后阻滞不全[5]｡关节囊周围神经群(pericapsularnervegroup,PENG)阻滞为高选择性神经阻滞技术,正逐渐应用于髋部骨折及关节置换[6,7]｡本院2020年6月—2021年9月对109例全髋关节置换患者分别采用FIC和PENG阻滞给予术后镇痛,现报道如下｡

1、临床资料

1.1一般资料

本研究为前瞻性研究,2020年6月—2021年9月本院关节外科拟行初次单侧全髋关节置换术的109例患者纳入本研究｡采用抽签法随机分为两组,54例采用PENG阻滞,另外55例采用FIC阻滞｡两组患者年龄､性别､BMI､ASA分级等一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05),见表1｡本研究经医院医学伦理委员会批准,所有家属或患者签署知情同意书｡

1.2麻醉和镇痛方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉,诱导方案:咪达唑仑0.05mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,丙泊酚2mg/kg,术中间断推注顺式阿曲库铵以增强肌松效果｡

PENG组:全麻诱导完成后,仰卧位,高频超声对腹股沟扫查,确认髂前下棘,穿刺针直达髂前下棘,达腰大肌肌腱和耻骨之间,即关节囊表面,注入0.5%罗哌卡因10mL+肾上腺素0.1mL+生理盐水10mL｡

FIC组:在全麻诱导完成后,患肢轻度外展外旋,高频探头沿腹股沟韧带由外向内扫查,确定骼腰肌外侧缘,采用平面内技术长注射器针头以45°穿刺,使针头始终处于超声扫查平面内,将针尖到达骼筋膜间隙深层,注入0.5%罗哌卡因10mL+肾上腺素0.1mL+生理盐水10mL,使之逐步弥漫整个髂腰肌前方间隙｡

两组患者均采用后外侧入路行THA术｡术后均使用自控静脉镇痛泵辅助镇痛(舒芬太尼100μg+地佐辛25mg+0.9%生理盐水150mL)｡

1.3评价指标

记录围手术期资料,包括手术时间､术中失血量､术中输液量｡采用术后恶心及呕吐评分(postop⁃erativenauseaandvomiting,PONV)[8]评价患者反应:以10cm直尺为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,为最严重恶心呕吐｡采用视觉模拟疼痛评分(visualanaloguescale,VAS)评价镇痛情况;记录股四头肌肌力:参照外科学肌力6级法｡此外,记录额外镇痛药物使用:记录术后12､24､36h自控静脉镇痛泵(patient-controlledintravenousanalge⁃sia,PCIA)用量｡

1.4统计学方法

采用SPSS24.0进行数据统计｡计量资料以xˉ±s表示,资料呈正态分布时,两组间比较采用独立样本t检验,组内时间点比较采用单因素方差分析或配对T检验;资料呈非正态分布时,采用秩和检验｡计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验｡等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1临床资料

两组临床资料见表1,两组在手术时间､术中失血量､术中输液量的差异均无统计学意义(P>0.05)｡所有患者穿刺部位均未发生感染､血肿､神经损伤等并发症｡

表1.两组临床与镇痛资料比较

术后25例患者出现PONV,其中PENG组8例(14.8%)､FIC组17例(30.9%),两组PONV发生率的差异有统计学意义(P=0.045)｡随术后时间推移,两组股四头肌肌力显著增加(P<0.05),PONV评分显著减少(P<0.05),术后12hPENG组肌力显著高于FIC组(P<0.05),术后24､36h两组肌力的差异均无统计学意义(P>0.05)｡术后12､24hPENG组PONV评分显著少于FIC组(P<0.05),术后36h两组间PONV评分的差异无统计学意义(P>0.05)｡

2.2镇痛结果

随术后时间推移,伴随着疼痛加重,两组VAS评分均显著增加(P<0.05),PCIA使用次数显著增加(P<0.05)｡术后12､24hPENG组的VAS评分均显著低于FIC组(P<0.05),PCIA使用次数均显著少于FIC组(P<0.05)｡术后36h,两组VAS评分及PCIA使用次数的差异均无统计学意义(P>0.05)｡

3、讨论

髋关节神经支配复杂,研究显示髋关节囊的痛觉感受器受体和机械感受器的分布存在很大差异,前者主要分布在髋关节的上方与前侧,而后者主要分布在后关节囊[9]｡前关节囊是股神经､闭孔神经的支配区,少数患者存在副闭孔神经支配,该神经的关节分支位于髂前下棘和髂耻隆突之间,闭孔神经的分支位于髋臼下内侧[10]｡腰丛的阻滞技术,以向近端定位,扩大神经阻滞的范围,如腰方肌间隙､腰大肌间隙等｡该两种阻滞技术定位点距离神经根近,阻滞平面广,但容易出现腹膜后血肿､肾损伤､硬膜外扩散等并发症[11]｡髂筋膜间隙是上述三支神经共同的通道,大多数情况仅能完成“2合1阻滞”或单纯的股神经阻滞[6]｡

髋关节囊周围神经阻滞是新型的局部镇痛技术,可同时阻滞股神经､闭孔神经､副闭孔神经的感觉分支,而不阻滞运动｡

Lin等[12]对60例单侧全髋关节置换术患者进行随机对照试验,显示髂筋膜阻滞的持续时间15h35min,PENG的持续时间为22h50min｡本研究亦显示,PENG组术后VAS评分显著低于FIC组,同时术后12h,PENG组的股四头肌肌力显著高于FIC组｡并且PENG组的肌力水平可维持患者下肢站立和行走,能够显著缩短卧床时间｡PONV是影响镇痛措施执行的重要因素,术中使用麻醉药物,如氧化亚氮､阿片类止痛药等均可能诱发PONV｡本组患者中出现25例,其中PENG组和FIC组分别为8例(14.8%)､17例(30.9%),FIC组PONV发生率显著高于PENG组(P<0.05),PENG组发生率显著低于文献报道的30%[13]｡

PENG的注射靶位定位在髂腰肌深层的关节囊周围,术者应注意以下事项:(1)穿刺部位定位在髂腰肌深层与髂骨之间,而不是肌纤维内,利用水压将药液扩散在髂腰肌与前关节囊周围的间隙内;(2)穿刺方向应顺髂耻骨方向,朝向内侧,尽量到达耻骨上支内侧部分,尽可能阻滞闭孔神经;(3)注液量:本研究中PENG组注液量为20mL,以充分弥散增强对股神经与副闭孔神经的作用｡何喜欢等[14]对0.3%､0.3%和0.4%3种浓度罗哌卡因的腰丛阻滞效果研究显示,0.3%罗哌卡因的血流动力学稳定性优于0.3%和0.4%｡本研究配方中罗哌卡因均低于0.3%,未发现不良反应｡

综上所述,关节囊周围阻滞能够显著缓解髋关节置换术后疼痛,减少围手术期阿片类药物的应用,有利于患者早期康复｡

参考文献:

[1]郑彩霞.应用静脉自控镇痛泵的效果及不良反应与护理对策[J].中华护理杂志,2010,6(14):1245-1247.

[2]王雷,朱炬,王承群,等.全髋关节置换两种神经阻滞术后镇痛效果比较[J].中国矫形外科杂志,2021,29(21):1995-1997.

[3]夏琴,赵伟,许亚辉,等.腰方肌联合髂筋膜间隙阻滞对高龄全髋置换术患者镇痛效果的研究[J].医学研究杂志,2021,50(4):95-99.

[4]张伟,王述明,孙丙亭,等.腰方肌髂筋膜阻滞对全髋置换围术期的影响[J].中国矫形外科杂志,2020,28(7):602-606.

[5]刘书华,徐浩,朱晓波,等.关节周围鸡尾酒镇痛药物注射对髋关节置换术后疼痛程度及早期功能锻炼的影响[J].浙江医学,2021,43(1):89-93.DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.1.2019-3205

[8]吴新民,罗爱伦,田玉科,等.术后恶心呕吐防治专家意见(2012)[J].临床麻醉学杂志,2012,28(4):413-416.

[14]何喜欢,黄丁丁,翁浩.三种浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞加全身麻醉对行髋关节置换术高龄患者麻醉效果及安全性的影响[J].临床和实验医学杂志,2019(12):1336-1339.

文章来源:王纪明,蔺建华,谷建华,等.全髋关节置换两种神经阻滞镇痛比较[J].中国矫形外科杂志,2025,33(15):1423-1426.