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游离移植股前外侧肌皮瓣修复小腿远端及足踝部大面积皮肤缺损

2025-08-18 32 上传者：管理员

摘要：目的探讨游离移植股前外侧肌皮瓣修复小腿远端及足踝部大面积皮肤缺损的疗效。方法采用游离移植股前外侧肌皮瓣修复7例小腿远端皮肤大面积缺损患者、8例足踝部大面积皮肤缺损患者。缺损面积11 cm×6 cm～26 cm×16 cm。肌皮瓣设计面积13 cm×7 cm～28 cm×17 cm。供区直接拉拢缝合或皮片移植、皮瓣修复。结果患者均获得随访，时间3～12个月。术中皮瓣均切取顺利；术后肌皮瓣均成活，其中2例皮瓣远端部分坏死，经换药后创面顺利愈合；术后1例皮瓣下积血，予拆除缝线清理积血后创面延期愈合；12例术后2周伤口愈合良好。术后6个月，4例皮瓣外观较臃肿，予二期修薄后外观良好，色泽与受区相似、质地柔软，其余11例皮瓣外观良好，无需二次修整。末次随访时，患者下肢功能均恢复良好；踝关节活动度：背伸10°～20°、跖屈30°～40°;供区无活动障碍。结论游离移植股前外侧肌皮瓣修复小腿远端及足踝部大面积皮肤缺损，可将携带的股前外侧肌填塞覆盖骨及肌肉缺损腔隙，有效预防感染，又可将肌肉组织与皮瓣灵活调整移动以增加覆盖面积，还可携带阔筋膜张肌重建踝关节韧带及肌腱，达到帮助患者早日康复的目的。

关键词：
复杂缺损创面
大面积皮肤缺损
小腿远端损伤
股前外侧肌皮瓣
足踝损伤
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小腿远端及足踝部具有皮下组织少､血运差､血管神经肌腱分布较密集等特点,发生损伤时常伴重要组织(血管､神经､肌腱､骨质)外露或缺损[1]｡以往临床多采用局部转移皮瓣或带蒂岛状皮瓣等方式覆盖修复[2],但创伤较大,且对于较大面积的复杂缺损创面不能完全覆盖,同时也无法重建踝关节韧带及肌腱[3]｡股前外侧肌皮瓣不仅具有血管蒂长､管径粗并恒定､可切取面积大､供区隐蔽的优点,而且可携带股前外侧肌､阔筋膜张肌等组织重建韧带及携带股外侧皮神经重建足踝部感觉,弥补了以上皮瓣修复的不足[4]｡2018年12月~2023年12月,我科采用游离移植股前外侧肌皮瓣修复15例小腿远端及足踝部大面积皮肤缺损患者,疗效满意,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例资料本组15例,男8例,女7例,年龄25~65岁｡损伤原因:交通事故伤11例,机器绞压伤2例,重物砸伤2例｡小腿远端皮肤大面积缺损7例,足踝部大面积皮肤缺损8例｡均伴骨缺损､骨质及肌腱外露｡缺损面积11cm×6cm~26cm×16cm｡肌皮瓣设计面积13cm×7cm~28cm×17cm｡伤后至手术时间6~7d｡

1.2手术方法

1.2.1创面清理清除坏死及失活组织,包括大面积毁损肌肉､碎裂骨块及韧带､肌腱的坏死组织等,大量双氧水及生理盐水交替冲洗伤口,碘伏纱布浸泡｡合并骨折者先用外固定架或克氏针临时固定骨折断端｡待污染创面彻底清理并止血后,探及重要血管神经,一期给予血管神经吻合或桥接吻合,重建小腿及足踝部血运,修复未毁损但断裂的肌肉及肌腱组织,回植挫伤较轻的撕脱皮肤;对于皮肤缺损及肌腱､骨质或关节外露的创面先行持续封闭负压引流(VSD)覆盖,放置抗生素骨水泥于小腿远端及踝关节骨质缺损较多的空腔内,多次清创待肉芽组织生长良好､感染控制满意后,二期行游离移植股前外侧肌皮瓣修复｡

1.2.2股前外侧肌皮瓣的定位及设计运用超声多普勒探查技术大致评估定位股前外侧区域穿支的位置､数量及管径｡皮瓣轴线为髌骨外上缘与髂前上棘连线,此连线的中下1/3处为旋股外侧动脉降支的体表投影,根据创面大小､形状剪取布样,在此体表投影周围用多普勒技术定位穿支并设计皮瓣,皮瓣长､宽均较缺损创面大1~2cm,并根据所需携带组织的大小适当增加皮瓣的设计面积｡

1.2.3股前外侧肌皮瓣的切取先沿皮瓣内侧设计线切开皮肤,于阔筋膜浅层分离皮瓣,探及从阔筋膜穿出的穿支,沿穿支追踪至主干,显露旋股外侧动脉降支主干,并探及此主干向皮肤及股外侧肌分出的多个穿支,然后根据受区创面情况切取肌皮瓣,在明确皮瓣血运后,离断旋股外侧动脉降支主干及伴行静脉｡

1.2.4股前外侧肌皮瓣的血管吻合及移植根据创面受区血管情况将旋股外侧动脉降支主干及其2条伴行静脉与受区血管行端端或端侧吻合｡如血管蒂长度不够可行血管移植或者搭桥;如肌穿支､皮穿支或旋股外侧动脉降支主干过细无法为较大肌皮瓣提供血供,可通过皮瓣皮下动脉与受区小分支动脉吻合形成外增压等方式增加血供;如无法利用受区小腿血管,可取健侧小腿血管与游离肌皮瓣的旋股外侧动脉降支主干及其2条伴行静脉分别行端侧吻合形成桥式游离皮瓣,血管吻合口可游离皮片移植或利用健侧小腿邻近皮瓣转位覆盖,双下肢固定4~6周,待游离肌皮瓣血供稳定､切口愈合良好后,断蒂并拆除固定,再行血管吻合,同时将股外侧皮神经分支与受区神经分支吻合,重建感觉｡创面及皮瓣皮下彻底止血后,间断缝合创面,皮瓣下放置引流管,股前外侧供区一般直接缝合,如无法直接缝合,可游离皮片移植加压包扎｡

1.3术后处理术后48h拔除引流管｡患者保持绝对卧床7~10d,并积极进行抗感染､抗血管痉挛､镇痛､抗凝治疗,同时给予下肢制动及保暖措施｡医师每日通过皮瓣温度､皮肤颜色､毛细血管反应､肿胀程度判断皮瓣血供情况,若发生血管危象应及时处理｡术后2周拆除缝线,在皮瓣血供通畅及创面愈合良好情况下患者可开始不负重活动,4周左右可逐渐负重活动｡

2、结果

患者均获得随访,时间3~12个月｡术中皮瓣均切取顺利;术后肌皮瓣均成活,其中2例皮瓣远端有2cm×1cm的部分坏死,经换药后创面顺利愈合;术后1例皮瓣下积血,予拆除缝线清理积血后创面延期愈合;12例术后2周伤口愈合良好｡术后6个月,4例皮瓣较臃肿,予二期修薄后外观良好,色泽与受区相似､质地柔软,其余11例皮瓣外观良好,无需二次修整｡末次随访时,患者下肢功能均恢复良好;踝关节活动度:背伸10°~20°､跖屈30°~40°;供区无活动障碍｡

典型病例见图1~4｡

图1患者,女,55岁,左足踝关节皮肤撕脱损伤,清创后二期行游离移植右侧股前外侧肌皮瓣修复缺损创面

图2患者,女,62岁,右侧小腿远端开放骨折,软组织缺损严重,内固定术后1周二期行游离移植左侧股前外侧肌皮瓣修复缺损创面

图3患者,男,38岁,右侧踝关节及足背不全离断合并皮肤撕脱伤,克氏针固定并VSD负压吸引覆盖缺损创面1周后二期行游离移植左侧股前外侧肌皮瓣修复缺损创面

图4患者,男,65岁,右侧小腿开放粉碎性骨折,内固定术后3周二期行游离移植左侧股前外侧肌皮瓣修复缺损创面

3、讨论

3.1小腿远端及足踝部大面积皮肤缺损的治疗小腿远端及足踝部大面积缺损常致骨､关节､肌腱(肌肉)等重要组织缺损或外露,修复难度较大[5]｡采用单纯VSD后游离皮片移植治疗,不但治疗时间较长,愈合效果较差,而且可能出现关节挛缩及肢体畸形等问题｡采用小腿及足部带蒂皮瓣(腓肠神经营养皮瓣､胫后动脉穿支皮瓣､胫前动脉穿支皮瓣等)或局部转移皮瓣修复,虽操作简单､无需吻合血管､临床效果确切,但此种方式对供区损伤较大､可修复面积范围有限,且存在皮瓣远端因血管扭转或供血不足致皮瓣部分坏死可能,特别是逆行转位后静脉回流不畅易致皮瓣坏死,这将严重影响小腿外观[6]｡股前外侧穿支皮瓣在临床上被称为“万能皮瓣”,因其具有血管蒂解剖恒定､血运丰富､组织量充足､皮瓣切取后对供区影响较小､直接缝合的优点,已成为修复组织缺损的常用皮瓣之一[7-8]｡

3.2游离移植股前外侧肌皮瓣修复方法的优､缺点优点:①股前外侧肌皮瓣切取灵活,并可将股前外侧肌填塞覆盖骨及肌肉缺损腔隙,以增强骨愈合及抗感染能力[9]｡②根据创面肌腱､踝关节韧带缺损情况,可将股前外侧肌皮瓣中阔筋膜张肌编织修复缺损韧带,利于早期恢复踝关节及下肢功能｡③灵活移动肌肉组织与皮瓣可增加覆盖面积,避免了需多套血供供养游离移植组织覆盖创面的问题,降低了手术风险及难度[10]｡④可携带股前外侧皮神经,其不仅耐磨损,不易出现皮瓣破溃,而且能重建皮瓣感觉,这对于足跟部缺损创面皮瓣修复感觉的恢复尤其重要｡⑤皮瓣应用范围较广,血管口径与足踝及小腿远端重要供区血管口径均匹配,吻合后血管危象发生率较低､皮瓣成活率较高[11]｡⑥供区位置较隐蔽,可以直接拉拢缝合,瘢痕不明显､外观较好,肢体功能影响也较小｡本研究中,术中皮瓣均切取顺利;术后肌皮瓣均成活｡末次随访时,患者下肢功能均恢复良好;踝关节活动度:背伸10°~20°､跖屈30°~40°;供区无活动障碍｡缺点:①若切取的股前外侧肌较大时,可能会对肢体功能有一定影响｡②用于大面积皮肤组织缺损修复时,供区需联合游离皮片移植修复,外观较差｡③若携带较多肌肉时,受区外观较臃肿,常需二期皮瓣修薄以改善外观｡

3.3手术注意事项①术前应用多普勒血流探测仪以定位旋股外侧动脉降支及皮穿支与肌穿支穿出点,并依此设计皮瓣,如果穿支变异需随时调整皮瓣位置｡②若术前血管造影显示受区小腿血管长段闭塞或缺损无法成为游离肌皮瓣的血供来源,需将健侧小腿设计为桥式血管蒂供应皮瓣｡③当术中探及主干血管血流不畅时,可选择腓肠内､外侧动脉等血管备用,或通过另切取血管移植搭桥和大腿远端血管闭塞以近股动脉处行端侧吻合等技术解决｡④设计皮瓣时要考虑其用途,例如是否需要携带阔筋膜张肌重建踝周韧带及肌腱､是否需要携带股前外侧肌展平以增加覆盖面积或填塞腔隙等｡⑤术中见肌穿支､皮穿支或旋股外侧动脉降支主干过细无法为较大肌皮瓣提供血供时,可通过皮瓣皮下动脉与受区小分支动脉吻合形成外增压等方式增加血供｡⑥分离旋股外侧动脉降支各穿支血管时,需耐心､细致地操作,保持术野清晰,避免牵拉及损伤穿支及主干血管[12]｡⑦供区依据切取面积可直接拉拢缝合或皮片移植､皮瓣修复,不可直接强行缝合面积较大的创面,否则会引发肌肉坏死､切口感染､大面积瘢痕增生等问题,从而影响患肢功能｡

综上所述,游离移植股前外侧肌皮瓣修复小腿远端及足踝部大面积皮肤缺损,既可将携带的股前外侧肌填塞覆盖骨及肌肉缺损腔隙,有效预防感染,又可将肌肉组织与皮瓣灵活调整移动以增加覆盖面积,还可携带阔筋膜张肌重建踝关节韧带及肌腱,达到帮助患者早日康复的目的｡

参考文献:

[1]任洪军,李斌,赵占卫.股前外侧穿支皮瓣修复软组织恶性肿瘤切除术后创面缺损[J].实用手外科杂志,2022,36(1):80-83.

[2]蓝波,傅尚俊,杨锦,等.游离股前外侧穿支薄皮瓣联合负压封闭引流术修复足踝部创面[J].实用手外科杂志,2019,33(3):298-301.

[3]李栋,王华琼,范德森,等.股前外侧穿支皮瓣在手部大面积皮肤软组织缺损中的应用[J].实用手外科杂志,2018,32(2):152-155.

[4]杨亮,周荣,巨积辉,等.股前外侧穿支皮瓣修复足踝部感染性创面的临床应用[J].局解手术学杂志,2021,30(9):817-821.

[5]李文涛,丁桂友,王斌,等.足底内侧皮瓣串联股前外侧皮瓣修复前足负重区及周围软组织缺损[J].临床骨科杂志,2023,26(1):126.

[6]杨小文,古欣庆,汪金平,等.游离股前外侧穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].实用手外科杂志,2022,36(2):195-196,199.

[7]赵广跃,张大伟,祝勇刚,等.削薄股前外侧游离穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2):86-89.

[8]孙焕伟,钟怡鸣,张洪权,等.游离双侧股前外侧穿支皮瓣串联修复足踝部大面积软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2018,41(5):450-453.

[9]张艳茂,刘会仁,张瑞红,等.游离股前外侧皮瓣联合胫骨骨滑移治疗小腿大段骨及皮肤软组织缺损[J].中华创伤杂志,2017,33(2):129-133.

[10]宋达疆,李赞,章一新,等.扩大股前外侧肌皮瓣在超大面积胸壁缺损修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2022,36(7):834-839.