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微创经椎间孔腰椎间融合术沿中轴置入融合器联合单边固定的疗效

2025-08-14 47 上传者：管理员

摘要：目的探讨微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS-TLIF)沿中轴置入融合器联合单边固定治疗腰椎退行性疾病对对侧影像学参数及疗效的影响。方法采用显微镜下MIS-TLIF沿椎间隙的中轴置入融合器单边联合固定治疗33例单节段腰椎退行性疾病患者。记录手术前后双侧椎间孔高度(FH)、椎间盘后缘高度(PDH)、双侧椎间孔面积(FA)、对侧椎管面积(CSCA),采用疼痛VAS评分、ODI、JOA评分评估疗效。结果患者均顺利完成手术，无硬膜撕裂及神经根损伤等并发症，术后患者临床症状均明显改善或消失。手术时间80～210 (148.20±26.39) min,术中出血量10～100 (50.15±27.80) ml,术后住院时间4～9(6.09±1.51) d。患者均获得随访，时间1～22个月。PDH、CSCA:术后均较术前增加(P<0.01)。术侧及对侧FH、FA:术后均较术前增加(P<0.01)。腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI、JOA评分：术后1 d、出院时、术后1个月及末次随访均较术前改善(P<0.01)。结论 MIS-TLIF沿中轴置入融合器单边固定可以有效增加双侧FA及CSCA,也可起到间接减压对侧神经根及硬膜囊的作用，临床效果良好。

关键词：
卧床制动
微创经椎间孔腰椎间融合术
腰椎退行性疾病
腰腿慢性疼痛
融合器
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腰椎退行性疾病以腰腿慢性疼痛､麻木无力为特征,常见于腰椎间盘突出症､腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症等[1]｡其阶梯化治疗原则主张优先采用卧床制动､药物及中医理疗等非手术方式,3个月无效则需考虑手术治疗｡微创经椎间孔腰椎间融合术(MIS⁃TLIF)因创伤小､恢复快等优势被广泛应用于腰椎退行性疾病的手术治疗中[2-3],但传统MIS⁃TLIF术式由于切口小且深导致存在视野局限等问题｡显微镜辅助下MIS⁃TLIF治疗腰椎退行性疾病,可通过放大4~10倍视野以实现精准神经保护下的椎管潜行减压,效果满意｡2021年11月~2023年9月,济宁市第一人民医院脊柱外科在显微镜辅助下采用MIS⁃TLIF治疗33例单节段腰椎退行性疾病患者,本研究分析沿中轴置入融合器联合单边固定对双侧椎间孔的影响,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①有典型的腰骶神经根分布区疼痛及单侧神经根压迫症状;②直腿抬高试验(+)或阳性体征不明显但间歇性跛行(+);③影像学检查确诊为单节段腰椎退行性疾病;④非手术治疗3个月及以上无效｡排除标准:①腰椎滑脱症;②腰椎手术史,近期有过感染的情况;③存在肿瘤疾病或凝血障碍｡

1.2病例资料本研究33例,男15例,女18例,年龄36~74(55.79±9.44)岁｡病变节段:L4~5节段20例,L5~S1节段13例｡病程4个月~15年｡在影像学VuePACS软件中比较手术前后椎间孔面积与高度､手术节段椎间盘后缘高度与非手术侧椎管面积的差异｡本研究经医院伦理委员会通过,患者均签署手术知情同意书｡手术均由同一名医师主刀完成｡使用ZEISS700显微镜辅助下进行MIS⁃TLIF操作｡

1.3手术方法全身麻醉｡患者俯卧位,腹部悬空,双膝略屈｡C臂机透视下标记责任节段椎弓根影,根据术前影像学资料,症状侧用穿刺针于该侧椎弓根置入导针,逐级扩张导管后置入通道,利凿切断该侧椎体部分关节突关节及部分椎板｡显微镜辅助移除椎板和黄韧带,潜行扩大症状侧神经根侧隐窝,彻底清除游离髓核,松解受压迫的神经根并扩大侧隐窝,切除椎间盘并刮除软骨终板,去除椎体后缘部分骨突,取合适大小的融合器填塞自体骨粒后置入椎间隙｡于减压侧依次置入扩张套管,破皮､攻丝后置入2枚椎弓根螺钉,预弯合适长度的连接棒后上棒锁紧,透视确认螺钉位置尚可,融合器处于居中位置,彻底冲洗创腔,放置1根引流管｡

1.4术后处理常规应用抗生素1d预防感染｡术后1~2d视引流量情况拔除引流管｡术后早期行直腿抬高､腰背肌训练防止神经根粘连,第2天开始佩带支具下地活动,逐渐行腰背肌锻炼｡

1.5影像学参数测量参考文献[4-5],测量患者手术前后CT影像学资料的相关参数:手术对侧椎管面积(CSCA):在ImageJ系统中将棘突中线与椎体中线的连线定为手术侧与非手术侧边界,对侧椎体后缘定为被测区域的上边界,沿黄韧带分布定为外侧缘,测量此不规则区域内的面积;椎间盘后缘高度(PDH):上位椎体下方后缘至下位椎体上方后缘的距离;椎间孔高度(FH):在VuePACS系统中重建矢状位后,自上位椎弓根最低点到下位椎弓根最高点的距离;椎间孔面积(FA):在VuePACS系统中绘制出椎间孔骨性边界并测算面积｡

1.6统计学处理采用SPSS27.0软件进行统计学分析｡计量资料以xs表示,比较采用重复测量方差分析及t检验｡

2、结果

患者均获得随访,时间1~22个月｡

2.1手术情况患者均顺利完成手术,无硬膜撕裂及神经根损伤等并发症,术后患者临床症状明显改善或消失｡手术时间80~210(148.20±26.39)min,术中出血量10~100(50.15±27.80)ml,术后住院时间4~9(6.09±1.51)d｡2.2手术前后影像学相关参数比较见表1､2｡PDH､CSCA术后均较术前增加,差异均有统计学意义(P<0.01)｡术侧及对侧FH､FA术后均较术前增加,差异均有统计学意义(P<0.01)｡

2.3临床疗效见表3｡腰痛VAS评分､腿痛VAS评分､ODI､JOA评分:术后1d､出院时､术后1个月及末次随访均较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.01)｡

2.4典型病例见图1~3｡

表1手术前后PDH与CSCA比较

表2手术前后FH､FA比较

表3手术前后腰腿痛VAS评分､ODI､JOA评分比较

图1患者,女,56岁,L5~S1腰椎管狭窄症,采用显微镜辅助下行MIS⁃TLIF左侧减压､固定治疗

图2患者,女,59岁,L4~5腰椎管狭窄症､腰椎间盘突出症,采用显微镜辅助下行MIS⁃TLIF左侧减压､固定治疗

图3患者,女,67岁,L4~5腰椎管狭窄症､腰椎间盘突出症,采用显微镜辅助下行MIS⁃TLIF右侧减压､固定治疗

3、讨论

3.1单侧减压的双效机制及并发症分析从解剖学视角观察,腰椎两侧分布着形似倒置泪滴或卵圆状的骨性通道,这些结构即为椎间孔｡椎间孔的大小(包括面积､高度等)直接关系到神经根是否受到压迫｡本研究中,由于手术侧进行了部分椎板切除,并清除了该侧的黄韧带､一些增生骨赘以及突出到椎管的髓核组织,再采用联合钉棒系统固定,所以术侧的FH､FA相较于术前是增加的,但是对于一些伴有对侧轻微症状的患者,这种手术方式是否也可以对手术对侧的相关影像学参数有一定程度的改善呢?Zhuetal[6]研究显示,单侧减压固定TLIF术后患者对侧的FH､FA较术前均有显著增加｡本研究结果与之相似,因此我们认为,显微镜辅助下行MIS⁃TLIF单侧减压固定也可以达到与开放TLIF单侧减压固定手术基本一致的影像学效果｡当然,仅进行单侧减压固定也有术后对侧症状加重的风险,并且发生率高达5.3%,其原因包括术前未确诊的对侧椎间孔狭窄､融合器放置不当､融合器尺寸过小等[7-8]｡所以我们术前对患者的影像学资料进行了系统的评估,术中借助C臂机尽可能地将融合器由手术侧打入椎体的“安全区域”,患者术后均未发生对侧症状加重｡

腰椎椎体融合手术旨在神经根松解后,通过恢复椎间盘高度,确保脊柱节段与小关节稳固,以支撑载荷,这是实现脊柱稳定和神经减压的基础｡Pol⁃lintineetal(2004年)发现,正常椎间盘终板的应力集中在中央,而退变椎间盘的应力集中在终板的外周偏后｡椎间盘高度下降以后导致椎间盘后缘承担着较大的载荷,使得后外侧纤维环较易破裂向后突出,压迫神经根或硬膜囊导致腰腿疼痛的症状,因此,PDH的恢复也是评价治疗效果的重要参数｡本研究结果显示,显微镜辅助下MIS⁃TLIF沿中轴置入融合器联合单边固定可以恢复PDH,有效增加双侧FA及对侧CSCA,对手术对侧神经根及硬膜囊也起到间接减压作用,取得了良好的临床效果｡Linetal(2014年)发现,MIS⁃TLIF单侧入路双侧减压,术后CSCA､FA相较术前均明显增加｡本研究中,由于采用单侧入路减压､融合,所以术侧椎管是直接减压的,而对于对侧椎管､椎间孔而言则是间接减压的｡实际上,中央管和双侧椎间孔应该是由间接减压以及直接减压共同驱动获得[9],间接减压的概念源自侧方腰椎融合术｡该手术通过侧方切口进入,摘除髓核组织,并在椎间隙中置入适当大小的椎间融合器｡这样做一方面可以撑开椎间隙,另一方面还能够使黄韧带在一定程度上受到拉伸,从而增加椎间孔的空间,以实现间接减压的效果｡本研究结果显示,CSCA术后较术前明显增加且差异有统计学意义,表明对CSCA的“扩容”也可以达到与单侧入路双侧减压同样的效果｡

3.2临床优势及局限性近年来,显微镜辅助下的微创椎间融合手术在脊柱外科领域得到了广泛的应用｡本研究中,我们在显微镜下MIS⁃TLIF沿椎间隙的中轴置入融合器单边固定相较于传统的MIS⁃TLIF更安全､彻底,手术时间80~210(148.20±26.39)min,术中出血量10~100(50.15±27.80)ml,术后住院时间4~9(6.09±1.51)d;术后患者均无硬膜撕裂及神经根损伤等并发症,临床症状均明显改善或消失;腰痛VAS评分､腿痛VAS评分､ODI､JOA评分各时间点均较术前改善(P<0.01)｡提示MIS⁃TLIF治疗单节段腰椎退行性疾病具有创伤小､出血少､术后疼痛程度轻的优点,效果满意｡此外,在显微镜辅助下精确椎间隙复位后并沿椎体中轴置入融合器,患者术后FA和PDH较术前均有所增加,神经根减压效果显著｡由于采用了单侧固定,对侧及相邻椎间的运动限制也较小,保留了椎间一定程度的活动性,患者在术后早期即可进行康复训练和日常活动,生活质量得到更好地改善｡

参考文献:

[1]舒建川,杨程显,李淳德,等.MIS⁃TLIF治疗腰椎退行性疾病研究现状及展望[J].重庆医学,2023,52(13):1-10.

[2]陈鹏程,钟海琳,王乐,等.显微镜辅助下MIS⁃TLIF治疗腰椎单节段退行性疾病的临床疗效观察[J].中国临床解剖学杂志,2020,38(4):455-460,466.

[3]丁子毅,王栋,李苇航,等.显微镜辅助下微创经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎退变性疾病的临床疗效[J].骨科,2021,12(2):121-127.

基金资助:山东省济宁市科技局重点研发计划(编号:2022YXNS150);山东省卫健委医药卫生科技项目(编号:202304070414､2021M079);山东省医务工会医务系统职工科技创新计划项目(编号:SDYWZGKCJHLH2023070);

文章来源:张云鑫,徐新亮,张存鑫,等.微创经椎间孔腰椎间融合术沿中轴置入融合器联合单边固定的疗效[J].临床骨科杂志,2025,28(04):502-505.