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前外侧入路复位内固定治疗肱骨近端骨折

2025-08-14 42 上传者：管理员

摘要：目的探讨前外侧入路复位内固定治疗肱骨近端骨折的疗效。方法采用前外侧入路复位内固定治疗38例肱骨近端骨折患者。记录骨痂形成时间、骨折愈合时间及术后并发症发生情况。采用Neer评分评价肩关节功能。结果患者均获得随访，时间12～18个月。骨痂形成时间3～6(4.39±1.08)周，骨折愈合时间12～17(14.32±1.40)周。术后无骨折畸形愈合、腋神经损伤、肱骨头坏死及内固定松动、断裂等并发症发生。末次随访时采用Neer评分评价肩关节功能：优26例，良9例，可3例，优良率为92.1%。结论前外侧入路复位内固定治疗肱骨近端骨折，术中视野清楚，利于骨折复位与内固定的放置，且术后并发症少，肩关节功能恢复满意。

关键词：
前外侧入路
术后并发症
肩关节功能
肱骨近端骨折
锁定钢板内固定
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手术治疗有移位的肱骨近端骨折利于患者早期进行肢体活动,可有效恢复肩关节功能[1],但采用何种入路更佳尚存争议｡2016年1月~2022年12月,我科采用前外侧入路复位内固定治疗38例肱骨近端骨折患者,疗效满意,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例资料本组38例,男18例,女20例,年龄50~87(68.87±9.76)岁｡入院查体:患肩青紫､肿胀､活动障碍,局部压痛､叩击痛阳性,肱骨近端短缩､成角､旋转移位｡X线检查显示为不稳定型肱骨近端骨折,多累及肱骨大､小结节及肱骨头､肱骨干,断端移位>1cm或成角>45°｡左侧17例,右侧21例｡致伤原因:跌倒伤21例,交通事故伤13例,运动损伤4例｡骨折Neer分型:Ⅱ型16例,Ⅲ型22例｡患者入院后行消肿､止痛等对症治疗,患肢悬吊制动｡伤后至手术时间3~7d｡

1.2手术方法全身麻醉｡患者平卧位,患肩抬高｡在距肩峰下方1cm处取前外侧入路做长约12cm的切口,依次切开皮肤､皮下组织､深筋膜,显露三角肌纤维,在三角肌前束与中束之间纵向分离,找到腋神经,用橡皮条牵引加以保护,充分暴露骨折断端,清除断端淤血及软组织,纵向牵引并左右旋转肱骨,纠正肢体短缩及旋转移位,用骨撬及骨膜剥离器复位骨折断端,对于肱骨大结节骨折移位明显者可采用髓内复位技术行骨折断端复位｡C臂机透视确认骨折复位满意后用克氏针临时固定,对于骨骼质量较差､肱骨近端内侧缺乏支撑者或伴有骨缺损者,在肱骨近端髓腔内置入块状人工陶瓷骨｡然后在肱骨大结节下方0.5~1.0cm､结节间沟外侧0.5cm处插入肱骨近端锁定钢板,肱骨近端打入包括肱骨距螺钉在内的至少5枚锁定螺钉固定,螺钉头端位于软骨下方骨质内｡对于伴肱骨大､小结节骨折者,先用5号爱惜邦缝线穿过腱骨交界处的肩袖组织,再将缝线穿过钢板周边的孔洞打结固定｡C臂机透视确认骨折复位良好､钢板及螺钉位置满意后,拔除临时固定的克氏针,冲洗切口,放置1根负压引流管,逐层缝合切口｡

1.3术后处理行消肿､止痛､补液对症支持治疗,前臂悬吊固定｡术后48h引流量明显减少时拔除引流管｡术后第1天开始握拳练习及腕关节､肘关节屈伸功能训练,以促进消肿,帮助肌肉恢复力量｡术后第3天待疼痛减轻后,患者间歇性去除悬吊开始肩关节钟摆样训练,每天2次,每次5min｡术后1~2周在健侧上肢或康复医师协助下进行肩关节前屈､外展､内旋练习,每天4~5次,每次10~15min｡术后3~4周逐步开始肩关节主动功能锻炼,同时增加辅助性前屈和滑轮辅助性练习,运动幅度遵循循序渐进原则｡术后1个月去除前臂悬吊固定｡根据骨折愈合情况,术后6~8周逐步开始主动运动及内旋肌､外旋肌､三角肌的等长收缩训练,每次练习以不引起明显疼痛及不适为度｡术后3个月开始肩关节牵拉力量训练,从开始的0.5kg负荷逐步增加至2kg｡术后12~18个月可行内固定取出术｡

1.4观察指标及疗效评价①骨折复位质量,骨痂形成时间,骨折愈合时间,肩关节活动度,术后并发症发生情况｡②采用Neer评分评价肩关节功能｡

2、结果

患者均获得随访,时间12~18个月｡术后X线片显示骨折对位对线良好,肱骨近端短缩､成角､旋转移位已纠正｡切口愈合良好｡骨痂形成时间3~6(4.39±1.08)周,骨折愈合时间12~17(14.32±1.40)周｡术后无骨折畸形愈合､腋神经损伤､肱骨头坏死及内固定松动､断裂等并发症发生｡末次随访时,肩关节活动度:前屈上举122°~165°(143.55°±13.39°)､外展上举120°~158°(140.39°±10.26°)､外旋30°~50°(38.21°±4.59°)､内旋45°~75°(62.11°±8.72°);采用Neer评分评价肩关节功能:优26例,良9例,可3例,优良率为92.1%｡

典型病例见图1~6｡

图1患者,女,68岁,左肱骨近端骨折,Neer分型Ⅱ型,采用前外侧入路复位内固定治疗

图2患者,男,59岁,左肱骨近端骨折,Neer分型Ⅱ型,采用前外侧入路复位内固定治疗

图3患者,女,64岁,左肱骨近端骨折,Neer分型Ⅲ型,采用前外侧入路复位内固定治疗

图4患者,女,73岁,右肱骨近端骨折,Neer分型Ⅲ型,采用前外侧入路复位内固定治疗

图5患者,女,79岁,右肱骨近端骨折,Neer分型Ⅲ型,采用前外侧入路复位内固定治疗

图6患者,女,58岁,右肱骨近端骨折,Neer分型Ⅲ型,采用前外侧入路复位内固定治疗

3、讨论

3.1前外侧入路在肱骨近端骨折治疗中的优势临床治疗肱骨近端骨折多选择胸大肌三角肌入路,此入路切口长､暴露范围大,行人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端严重粉碎性骨折时具有一定优势;但行切开复位内固定治疗肱骨近端骨折时,尤其对于伴肱骨大结节及后外侧骨折块者,术中需将钢板放置在合适位置以实现对骨折块的有效覆盖,所以需剥离较多的软组织,这样可能损伤旋肱前动脉､头静脉,进一步破坏肱骨近端血供,造成术后肱骨头坏死｡前外侧入路内固定治疗肱骨近端骨折,切口相对小､暴露充分､对软组织损伤小,可降低旋肱前动脉的损伤风险,尤其对于伴肱骨大结节及后外侧骨折块者,便于将钢板放置在切口的正下方,同时暴露腋神经的操作扩大了术中操作的软组织窗,避免了腋神经的损伤,可直视下复位骨折断端,提高了复位质量,且更容易打入肱骨距螺钉实现肱骨内侧的有效支撑[2-3]｡本研究中,术后X线片显示骨折对位对线良好,肱骨近端短缩､成角､旋转移位已纠正｡切口愈合良好｡骨痂形成时间3~6(4.39±1.08)周,骨折愈合时间12~17(14.32±1.40)周｡术后无骨折畸形愈合､腋神经损伤､肱骨头坏死及内固定松动､断裂等并发症发生｡末次随访时,肩关节活动度:前屈上举122°~165°(143.55°±13.39°)､外展上举120°~158°(140.39°±10.26°)､外旋30°~50°(38.21°±4.59°)､内旋45°~75°(62.11°±8.72°);采用Neer评分评价肩关节功能:优26例,良9例,可3例,优良率为92.1%｡

3.2术中注意事项①肱骨近端锁定钢板应放置于肱骨大结节下方0.5~1.0cm处,可减少肩峰下撞击征的发生｡②肱骨近端应打入包括肱骨距螺钉在内的至少5枚锁定螺钉固定,并在C臂机多角度透视下确保螺钉位置及长度合适｡③肱骨内侧距复位不良和缺乏有效内侧支撑是术后内翻畸形及内固定失效的重要原因[4]｡李丛彬等[5]采用自体髂骨植骨实现肱骨内侧支撑取得了满意疗效｡笔者认为,对于肱骨内侧距缺乏支撑的肱骨近端骨折,首先应对骨折精准复位,然后在肱骨近端髓腔置入块状人工陶瓷骨,因为块状人工陶瓷骨具有一定的初始强度,可对骨缺损处实现有效支撑,且其具有很好的生物相容性,在体内逐渐降解的同时能够诱导骨组织生成,最终实现骨骼修复｡④牵引腋神经时应动作轻柔､操作规范,否则易损伤腋神经,导致三角肌萎缩,引起肩关节外展､前屈功能受限｡⑤肱骨大､小结节是肩袖组织的附着点,其复位固定对肩关节功能的恢复至关重要｡术中应严格对肱骨大､小结节进行解剖复位,同时用5号爱惜邦缝线穿过腱骨交界处的肩袖组织,再将缝线穿过钢板周边的孔洞进行打结固定｡这样既修复了肩袖组织,又对肱骨大､小结节进行了加强固定,提高了内固定系统的整体稳定性,更利于患者术后早期功能锻炼,可实现肩关节功能的尽快恢复｡

综上所述,前外侧入路复位内固定治疗肱骨近端骨折,术中视野清楚,利于骨折复位与内固定的放置,且术后并发症少,肩关节功能恢复满意｡

参考文献:

[1]辛博.肱骨近端锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(3):355-358.

[2]方杰.经肩峰下前外侧入路微创内固定治疗肱骨近端骨折临床效果观察[J].医药前沿,2021,11(6):33-34.

[3]李月明.经肩峰下前外侧入路微创内固定治疗肱骨近端骨折临床疗效分析[J].中外医疗,2020,39(31):16-17,25.

[5]李丛彬,唐博,肖海军.自体髂骨植骨联合锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(2):214-217.

文章来源:朱健华,马一鸣.前外侧入路复位内固定治疗肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2025,28(04):538-541.