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研究治疗踇外翻的进展

2020-06-01 574 上传者：管理员

摘要：踇外翻是第1跖趾关节的一种静态畸形，由于负重功能转移到较小的跖骨头或由于穿鞋造成内侧隆起的压力，常引起前脚疼痛。保守治疗是治疗的第一步，但不能纠正畸形。当患者出现功能障碍或持续严重的疼痛影响日常生活，且保守治疗失败时便可通过手术治疗踇外翻。目前，已有许多踇外翻手术方式被提出[1]。其中一些技术逐渐流行起来，而另一些技术则渐渐被淘汰。

关键词：
前足
截骨术
综述
踇外翻
静态畸形
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踇外翻是第1跖趾关节的静态半脱位，其特征是踇趾过度外翻有时伴踇趾旋前、第1个跖骨内收等。踇外翻通常伴随着特定部位的疼痛，可伴有其余足趾畸形，若足深部疼痛或跖肌疼痛则提示籽骨受累，而内侧痛则提示黏液囊性炎症。患者就诊原因多为鞋不适、疼痛性囊肿、美观问题、跖痛症等。

1、病因

踇外翻好发于成年人，青年人也可存在，但青年人踇外翻通常不伴第1跖骨头关节半脱位。青少年踇外翻常见原因有遗传、骨骼肌发育不成熟、第1跖骨基底部骨骺未闭合、足部自身畸形等。一般情况下第1跖骨基底部骨骺女孩在14岁、男孩在16岁闭合[2]；成年人以女性患者多见，病因包括内因与外因，内因有扁平足、第1跖骨内翻、类风湿关节炎、脑瘫等神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过大和遗传因素等；外因包括穿过紧的鞋、高跟鞋和创伤等，因为跖骨头部无肌肉附着，所以，很易受到外力的影响，尤其是鞋子的收缩，一旦跖骨头不稳定并开始向内侧半脱位，跖骨头周围肌腱便开始产生横向变形力，逐渐导致且加重。

2、病理

踇外翻并不是单独趾的病理改变，而是多因素参与下序贯发生的足部生物力学紊乱，踇外翻畸形会使更多的负重功能转移到较小的跖骨头，导致第2或第3跖骨头下发生转移病灶，出现踇趾跖趾关节结构改变，导致足跖、趾序列异常[3]。

3、影像学

通常通过X线检查评估踇外翻畸形的严重程度，行X线检查时需在足负重状态下进行正位、斜位和侧位X线检查。常用的角度测量包括外翻角，第1、2跖骨间角。根据角度大小评估踇外翻畸形严重程度。将畸形严重程度分为轻度（外翻角小于20°、第1、2跖骨间角小于13°）、中度（外翻角20°～40°、第1、2跖骨间角13°～15°）、重度（外翻角大于40°、第1、2跖骨间角大于15°）。此外，由于籽骨具有负重、固定和滑车等作用，能协调和固定周围肌群，因此，还可通过摄取籽骨图像判断籽骨是否处于半脱位状态，若证实籽骨存在半脱位，那么就可判定存在退行性变化。使用磁共振成像横断面成像可进一步评估疼痛的病因，如跖趾关节磨损或进一步评估足底、软骨外膜滑囊炎和侧副韧带有助于确定畸形程度和关节疾病程度[4]。

4、保守治疗

非手术治疗通常为第一选择，尤其对一些有相关生活方式因素患病可能的患者，例如畸形较轻、疼痛较轻不影响生活和工作或合并较重系统疾病、有明显下肢循环障碍不适合手术的患者。非手术治疗通常为其第一选择，可通过穿宽松的鞋、定制的矫形器、踇外翻鞋垫、休息、理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗，对青少年患者的治疗建议略有不同，但仍推荐穿宽松的鞋子，其次推荐预制矫形器和肌肉强化训练[5]。

5、手术治疗

自1871年首次提出手术技术以来，已建立了多种不同的外翻手术技术，每种技术均有其独特的优点和局限性[1]。手术目的是减轻疼痛、改善功能和改善生活质量。目前，手术方式主要分为5大类。

5.1软组织术式

主要以McBride术[6]为代表，另外还有DuVriesMann术，Silver术等[5]。软组织术式主要通过转移肌腱、松解踇收肌、关节囊等减少跖骨内翻和第1跖骨头部的下降。踇外翻加重的一个重要因素是外侧软组织受畸形影响而导致挛缩逐渐加重，也是软组织术式存在的重要因素。同时，该术式还能减少关节高压，降低骨关节炎产生的概率。此类手术方法单独应用时表现出一定的局限性，现通常将软组织术式结合跖骨截骨术治疗踇外翻，并取得了较好的疗效[7]。

5.2跖趾关节融合术

适应证：（1）踇外翻二次手术，包括踇外翻复发、踇内翻、跖骨头缺血坏死、踇僵硬、踇受限[8];(2）症状性终末期踇外翻和踇僵直伴明显退行性改变[9]，如类风湿关节炎造成的踇外翻畸形等；（3）第2趾缺失的踇外翻畸形。该术式的优点是能有效地解除第1跖趾关节疼痛，矫正跖骨间角（IMA）、跖骨远端关节角（DMAA）与踇趾的旋转畸形，保持踇趾较好的负重功能。尤其适于术后对负重行走功能有较多要求者，可有效矫正踇外翻，不影响患者足部负重能力。缺点是丧失第1趾跖关节活动度，术后需较长时间的适应期。近期一种合成软骨植入手术也被提出，为患有趾跖关节炎且希望保留第1跖趾关节活动的患者提供了一种可供选择的手术方法[10]。

5.3跖骨截骨矫形术

分为第1跖骨近端截骨术、跖骨干截骨术、跖骨远端截骨术等。

5.3.1第1跖骨近端截骨术

目前，常用的第1跖骨近端截骨术有内侧开口楔形截骨[11]、V型截骨术（Chevron）截骨[12]、新月形截骨[13]和应用较少的近端外侧闭合楔形截骨[14]等，该类术式在矫正跖骨内翻方面非常有效，通常被用于中、重度踇外翻畸形的治疗，较多文献报道了该术式取得了良好的效果[15,16]；但该术式操作较为复杂，内固定困难，较易导致跖骨缩短、踇外翻角和第1、2跖间角丢失和第1跖骨头抬高，破坏内侧纵弓，横弓再次导致第2、3跖骨头区疼痛[17]等。有研究表明，在相同的截骨角度下楔形截骨顶点越靠近关节，所造成的跖骨短缩越大。越靠近关节DMAA变化越小，越靠近远端DMAA越易增大[18]。

5.3.2跖骨干截骨术

跖骨干截骨术多用于中、重度踇外翻患者，主要有Ludloff截骨（从跖骨基底背侧向跖骨干中部跖侧由内向外截骨）和Scarf截骨（第1跖骨干“Z”形截骨）。2种截骨术均具有良好的矫形效果，但Scarf截骨术相对具有较好的自身稳定性[19]。

5.3.3跖骨远端截骨术

跖骨远端截骨术通过改变第1跖骨远端关节表面，能非常有效地矫正DMAA，主要包括远端Chevron截骨术、Reverdin截骨术、Mitchell截骨术、Wilson截骨术等。远端Chevron截骨术于1981年首次提出，被广泛认为是一种纠正轻、中度踇外翻畸形的方法[1]。有文献报道了该种手术的放射学结果，以及通过完善的评分系统证实了临床结果，使这种技术成为远端截骨手术的主要代表[20]。远端Chevron截骨术较近端Chevron截骨术手术切口小，固定方便，难度较小，但通常被用于矫正轻、中度踇外翻畸形。最近有研究表明，近端和远端跖骨截骨术患者在临床、影像学和并发症方面并没有发现显著差异，且远端Chevron截骨术具有操作简便、创伤较小等优点，因此，强调延长跖骨远端截骨的适应证是一个可行选择[21]。与远端软组织手术相结合的Chevron截骨术可增加矫正量，使这种组合适于更严重的畸形[22]。越来越多的研究对远端Chevron截骨术治疗中、重度踇外翻畸形进行改良获得了良好的疗效[21,23]。2007年，Chevron截骨术被认为是美国矫形外科医师学会手术治疗踇外翻的“金标准”[1]。Reverdin截骨术为跖骨头内翻截骨术，能有效减小近端关节固定角，矫正跖骨头关节面偏斜，临床疗效较好。Mitchell截骨术、Wilson截骨术等存在跖骨短缩等问题，因此应用较少。

5.4关节切除成形术

KELLER[24]通过切除第1近端趾骨半部，然后进行内侧关节囊强化成形术实现了跖趾关节松解，调整了籽骨韧带复合体，并使内侧关节囊保持紧张，但手术并发症发生率很高，原因是第1跖骨过度缩短或导致跖趾肌痉挛疼痛。目前而言，其对功能要求不高或患晚期退行性疾病的老年患者仍是一种可考虑的方法。Akin截骨术为足母趾近节趾骨内侧闭合楔形骨块切除，主要纠正远端关节固有角，该手术不能矫正跖骨内翻，因此，通常与其他截骨术联合应用[25]。

5.5微创手术

多年来，生物力学知识的进步、材料和支持的改进使新技术得以发展。微创手术越来越受到欢迎[26]。用于修复前足畸形的关节镜和经皮技术得到了长足发展，如改良Bosch术、Reverdin-Isham术、微创Chevron截骨术、Akin截骨术、Endolog术、软组织松解术等。改良Bosch术主要为跖骨下端截骨术结合经皮克氏针临时固定。Reverdin-Isham术是跖骨关节内侧楔形截骨术，通常结合跖骨内侧隆突切除术。Endolog术通过使用髓内弯曲钛钉侧向平移跖骨头，且不常规取出内固定装置[27]。微创技术已应用于轻、中、重度踇外翻[28]。与开放技术比较，微创手术具有软组织损伤小、手术时间短、恢复快、矫正稳定性好、临床效果好等优点[29]。但一些微创手术需较长的学习曲线，而微创远端跖骨截骨术具有简单、美观、经济、快速和有效等优点，具有早期推广应用的优势[30]。

6、小结

踇外翻早期症状较轻，一般不易引起重视，往往导致畸形加重及踇囊炎而影响患者日常生活，因此，提高对踇外翻的重视对无明显症状者十分重要。踇外翻手术也存在相关并发症，主要分为早期和晚期并发症，早期并发症包括截骨术骨折、血肿、感染、伤口愈合延迟、神经卡压、第1跖骨头缺血性坏死、畸形矫正不足、深静脉血栓形成和肺栓塞等。晚期并发症包括内固定失败（断裂、松动、脱位）、骨不连、畸形愈合、持续感染、畸形复发、高位踇趾内翻畸形、转移性跖骨痛、僵硬和骨关节炎改变等。选择合适的术式、熟练掌握操作技术、良好的术后管理是减少术后并发症的关键。手术方法的选择主要取决于畸形程度、第1跖趾关节退行性改变程度、跖骨和趾骨形状和大小等。操作时应注意纠正第1跖骨旋转是外翻手术成功的要素之一。目前，微创手术逐渐成为治疗踇外翻的热门选择，尤其是经皮微创技术[31]。微创技术已用于轻、中、重度踇外翻，与开放技术比较，微创手术具有软组织损伤小、手术时间短、恢复快、矫正稳定性好、临床效果好等优点[29]。但一些微创手术需较长的学习曲线，因此，可通过微创远端跖骨截骨术等具有简单、经济、快速和有效等优点的微创技术进行早期推广应用。对骨赘压迫背内侧皮神经并导致神经性疼痛患者应用微创技术切除可成为一种很好的选择。

参考文献：

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