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胫骨平台后外侧骨折应用采用不同入路置入T型锁定钢板治疗的疗效对比

2020-09-05 266 上传者：管理员

摘要：目的：比较采用Carlson后外侧入路置入T型锁定钢板和后正中入路置入T型锁定钢板治疗胫骨平台后外侧骨折的临床疗效差异。方法：选取2016年9月至2018年12月海南省儋州市人民医院治疗的胫骨平台后外侧骨折患者97例（97膝），根据采用的手术入路方式分为后外侧组50例（50膝，采用Carlson后外侧入路置入T型锁定钢板治疗）、后正中组47例（47膝，采用后正中入路置入T型锁定钢板治疗）。比较两组患者的手术时间、手术出血量、骨折愈合时间、完全负重时间，术后即刻、术后12个月的膝关节胫骨平台内翻角、后倾角之间的变化，采用Lysholm膝关节评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估量表评价手术前后不同时间的膝关节功能及稳定性。结果：两组患者的手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间差异无显著性（P>0.05）；后外侧组患者的手术出血量低于后正中组，差异有显著性（P<0.05）；术后随访12个月，两组并发症发生率差异无显著性（P>0.05）。两组患者术后即刻、术后12个月膝关节内翻角、后倾角差异无显著性（P>0.05）；组间差异无显著性（P>0.05）。两组患者术后即刻、术后12个月膝关节Lysholm评分、IKDC评分差异无显著性（P>0.05）；术后6个月时，后外侧组膝关节Lysholm评分、IKDC评分均高于后正中组，差异有显著性（P<0.05）；两组患者术后6个月、术后12个月较术前膝关节Lysholm评分、IKDC评分显著改善，差异有显著性（P<0.05）。结论：胫骨平台后外侧骨折患者采用Carlson后外侧入路置入T型锁定钢板治疗较后正中入路置入T型锁定钢板治疗更有利于早期患者膝关节功能及稳定性恢复，同时可减少手术中出血量。

关键词：
T型锁定钢板
手术入路
胫骨平台后外侧骨折
膝关节功能
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胫骨平台骨折属于典型关节内骨折，发生率占全身骨折的2.1%～4.2%[1]。后正中入路联合锁定钢板加压固定是胫骨平台骨折的常用治疗手段，但存在关节面暴露不清晰的缺点，进而诱发术后一系列并发症[2,3]。外侧入路联合锁定钢板加压固定能够改善关节无法充分暴露的缺点，具有提高治疗效果的潜力[4]。本研究探讨采用不同的手术入路治疗胫骨平台后外侧骨折的临床效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2016年9月至2018年12月本院骨科治疗的胫骨平台后外侧骨折患者97例（97膝），纳入标准：(1)外伤所致单纯胫骨平台后外侧骨折；(2)年龄16～65岁；(3)经X线、CT等检查确诊，外侧胫骨平台关节面塌陷>2.0mm，外侧平台矢状面增宽>5.0mm;(4)患者骨折至手术时间间隔<14d。排除标准：(1)肿瘤性骨折；(2)伴有骨结核、严重的骨质疏松症；(3)伴前外侧、前内侧胫骨平台骨折；(4)陈旧性骨折。根据采用的手术入路方式分为后外侧组50例（50膝）和后正中组47例（47膝）。后外侧组：男33例，女17例；年龄25～65岁，平均（36.2±7.0）岁，体重指数（bodymassindex,BMI)(22.9±2.0)kg/m2；患侧分布：左侧25例，右侧25例；其中伴有侧副韧带损伤4例，前交叉韧带损伤4例，后交叉韧带损伤2例，半月板损伤6例。后正中组：男28例，女19例；年龄19～65岁，平均（34.8±9.0）岁，BMI(23.0±2.5)kg/m2；患侧分布：左侧28例，右侧19例；其中伴有侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤2例，后交叉韧带损伤2例，半月板损伤5例。两组患者的基线资料比较，差异无显著性（P>0.05）。

1.2方法

后外侧组：采用Carlson后外侧入路置入T型锁定钢板治疗。患肢取单纯俯卧位或朝上漂浮体位，轻度屈曲膝关节；膝关节后外侧纵行切口，刀口位于股二头肌、膝关节外侧后缘；关节显露是注意保护腓总神经及腓肠外侧皮神经，腓总神经外侧牵引并于比目鱼肌与腓肠肌外侧间隙进入，于骨膜下分离比目鱼肌，并注意保证胫后血管无显著张力。深部拉钩将比目鱼肌腓骨起点与其腓肠肌外侧向内侧牵向，显露腘肌和腘斜韧带，劈开并纵向分离腘肌，显露平台后外侧骨折断端及膝关节后外侧关节囊，探查外侧半月板后角；直视下将劈裂或塌陷的骨折复位，C形臂机透视确认关节面高度和骨折块复位满意后，T型锁定钢板紧贴胫骨平台外侧，加压固定后锁定螺钉。若患者存在交叉韧带或半月板损伤，需要给予修复后进行钢板锁定。术后弹力绷带加压包扎，并适当抬高患肢，以降低刀口肿胀的发生率。

后正中组：采用后正中入路置入T型锁定钢板治疗。患者取俯卧位，膝关节屈曲；于股二头肌内侧头远端行S形切口，下至腓肠肌外侧头近端，斜行经腘窝，于腓肠肌外侧肌内侧头间隙向下延伸。游离并保护腓总神经，将腓总神经连同股二头肌外侧头牵向外侧，股内侧半膜肌及半腱肌等肌群牵向内侧，暴露腘静脉、腘动脉及胫神经，比目鱼肌腱弓劈开后间胫后、前血管分支，胫后、前血管和腘血管向外侧牵开并显露胫骨平台后外侧及膝关节囊。打开关节囊后观察交叉韧带及半月板等损伤程度，确定骨折移位和塌陷程度；直视下复位胫骨平台后外侧骨折。透视确认关节面高度和骨折块复位满意后，T型锁定钢板锁定。

1.3观察指标

比较两组患者的手术时间、手术出血量、骨折愈合时间、完全负重时间，术后即刻、术后12个月的膝关节胫骨平台内翻角、后倾角之间的变化，采用Lysholm膝关节评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估量表评价手术前后不同时间的膝关节功能及稳定性。

1.4统计学处理

应用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验，计数数据采用[例（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1两组手术指标、术后恢复情况及并发症发生率对比

两组患者的手术时间、骨折愈合时间、完全负重时间差异无显著性（P>0.05）；后外侧组患者的手术出血量低于后正中组，差异有显著性（P<0.05）；术后随访12个月，两组并发症发生率差异无显著性（P>0.05），见表1。

表1两组手术指标、术后恢复情况及并发症发生率对比

2.2两组患者的膝关节内翻角、后倾角对比

两组患者术后即刻、术后12个月膝关节内翻角、后倾角差异无显著性（P>0.05）；组间差异无显著性（P>0.05），见表2。

2.3两组Lysholm评分、IKDC评分对比

两组患者术后即刻、术后12个月膝关节Lysholm评分、IKDC评分差异无显著性（P>0.05）；术后6个月时，后外侧组膝关节Lysholm评分、IKDC评分均高于后正中组，差异有显著性（P<0.05）；两组患者术后6个月、术后12个月较术前膝关节Lysholm评分、IKDC评分显著改善，差异有显著性（P<0.05），见表3。

3、讨论

复杂胫骨平台骨折多伴有严重软组织、半月板、韧带及血管神经损伤，而损伤的软组织极易出现感染、坏死等并发症[5,6]。胫骨平台后外侧骨折是复杂胫骨平台常见骨折类型，该类型骨折常规的X线图像中较为隐匿，多需要CT检查进一步明确[7,8]；胫骨平台后方具有腓总神经、胫神经及腘静动脉等丰富的血管分支，临床手术暴露困难且具有较大的修复难度。胫骨平台后外侧骨折多是因为屈膝外翻暴力所致，造成胫骨平台骨折块劈裂并向后方移位或后外侧塌陷，因而骨折的固定多以后方入路修复固定为主。但胫骨平台后方具有大量的神经和血管，例如重要血管神经保护在厚实的肌肉等软组织中，手术操作需要避免损伤，降低血管神经的损伤概率[9,10]。本研究结果显示后外侧组患者的手术出血量低于后正中组，可能原因是后外侧入路能够更充分暴露骨折断端，避免了神经、组织和血管的损伤，进而降低手术出血量；而后正中入路切口较长，显露过程中需纵向劈开比目鱼肌，手术创伤较大。

表2两组患者的膝关节内翻角、后倾角对比

两组患者术后即刻、术后12个月的膝关节内翻角、后倾角差异无显著性，原因为后正中入路可快递显露骨折断端，牵拉血管束后胫前动静脉及腓动静脉送出，牵拉引起的损伤较小，有助于骨折复位的恢复；后外侧入路能够全面显露胫骨平台后外侧和后侧关节间隙，有助于恢复膝关节与胫股关节的关系，利于早期恢复。术后6个月时，后外侧组膝关节Lysholm评分、IKDC评分均高于后正中组，说明后外侧入路方式治疗胫股平台后外侧骨折更有助于膝关节功能的恢复，骨折断端的固定和复位效果更好，辅以钢板的稳定加压，促进了骨折和膝关节功能的恢复。

后正中入路手术创伤较大，需要劈开比目鱼肌并向外剥离，出血较多并需要对腘血管分支进行结扎，术后出现关节后方粘连的可能性较大，因此术后并发症相对较多[11,12]。本研究两组并发症发生率差异无显著性，推测可能与本研究样本量较小的原因。

综上所述，胫骨平台后外侧骨折患者采用Carlson后外侧入路置入T型锁定钢板治疗较后正中入路置入T型锁定钢板治疗更有利于早期患者膝关节功能及稳定性恢复，同时可减少手术中出血量。

参考文献：

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