各种如创伤、感染和肿瘤等因素引起的大段骨缺损，由于发病率较高、治疗难度大、治疗成本高、疗效差，是目前临床工作中的难点，亟待解决。Ilizarov技术(即牵拉成骨技术)是指活体骨组织经过截骨后，断端新生骨痂在缓慢、持续、稳定牵拉力的作用下，再生信号系统被激活，超越正常成骨速度的再生[1]。这种自体组织工程技术的诞生为临床难以治疗的创伤、感染和肿瘤等因素引起的大段骨缺损提供了治愈的可能。但是在临床实践过程中，由于牵拉成骨过程存在速度限制(即最快为1mm/d，过快会引起新生骨痂生长不佳)，大段骨缺损往往需要较长的治疗周期。而长时间旷置的骨缺损间隙往往被纤维组织填充，搬移骨段与目标骨段接触时，两断端无法顺利愈合[2]，需要进一步处理，限制了该技术的推广应用。为此，许多学者研究了对合端不愈合的原因，并提出了多种解决方案。文章综述对合端骨不愈合的原因及各种治疗方法的研究现状。

1、资料和方法

1.1 资料来源

由第一作者通过计算机检索2009年1月至2019年12月PubMed、中国知网数据库及万方医学网数据库中关于骨搬移、对合端或对接点的相关文献，检索词为“对合端或对接点(dockingsite)”“骨搬移(bonetransport)”“牵拉成骨(distractionosteogenesis)”。检索式：英文(dockingsite)AND(bonetransportORdistractionosteogenesis)；中文(对合端或对接点)和(骨搬移或牵拉成骨)。检索范围为全文。

1.2 入选标准

与骨搬移术后对合端不愈合形成原因、治疗方法等相关的研究原著、综述、病例报道、荟萃分析等文献，文章逻辑合理、具有创新性及科学性。

1.3 质量评估

共检索到154篇文献，其中中文95篇，英文59篇，阅读标题及摘要进行初步筛查，共纳入39篇文献进行分析归纳综述。

2、结果

2.1 骨搬移技术概述

随着中国经济、医疗及交通等行业发展，因骨肿瘤、继发感染导致切除或开放性创伤等引起的长骨骨缺损情况日益严重。骨缺损是指骨质的缺损，植骨治疗是目前临床常用的治疗方法，其供体包括自体骨或同种异体，但存在来源有限的问题。植骨内固定适合于软组织情况尚可，无感染，缺损长度小于3cm的情况[3]。而大段骨缺损是指骨缺失范围超过骨周径的50%或长度超过2cm以上[4]，多位于四肢长骨，尤以股骨或胫骨多见。大段骨缺损范围高于4.0-5.0cm时，单纯植骨难以获得成功，需结合其他方法重建[5]。

大段骨缺损治疗周期长、难度大、疗效不确切，是临床工作中亟待解决的问题之一。常用的治疗方法包括大段异体骨移植、血管化腓骨移植、Masqulete技术或牵拉成骨技术。血管化腓骨移植手术难度大，对术区要求高。Masqulete技术适用于感染性骨缺损，但存在长期卧床限制患肢负重、长时间外固定和需要大量自体松质骨移植等限制。牵张成骨技术由俄罗斯外科医生GavrilAbramovichIlizarov在20世纪后半叶描述并推广，是一种利用骨骼再生的内在能力来延长骨骼，填补创伤后或手术后大段骨缺损的方法。该技术是治疗大段骨缺损尤其合并感染情况时的金标准[6,7,8]。其原理是利用自体体内组织工程，通过外固定架施加牵张应力，刺激新生纤维骨痂来实现快速骨再生，实现大段骨缺损的修复的同时并伴随皮肤、肌肉及血管等软组织再生。据WEN等[9]报道，利用该技术实现了长达24.5cm胫骨缺损的治疗。

随着技术发展，骨搬移技术所使用的外固定架逐渐趋于轻便、牢固及自动化，此外改良髓内钉技术单独应用或结合外固定架实施搬运的技术也在不断完善[10]，可实现自动化搬运。骨搬移技术在搬移骨段穿针并连接在外固定架，可通过缓慢调整外固定架对新生骨痂施加牵拉应力刺激，达到快速再生的目的。骨搬移具体可分为以下几个治疗阶段：延迟期、牵张期及固化期和拆架期[11]。对于四肢长骨，潜伏期是指手术后5-10d，该时期主要是炎症反应期，类似于新鲜骨折后早期血肿反应期。牵张期指搬移骨段以1mm/d的速度牵拉。在截骨断端间隙内形成新生纤维骨痂受到牵拉应力刺激不断延长，直至搬移骨段与残余的目标骨段接触。巩固期是指搬移结束后固定外架，加强功能锻炼，使断端间隙内新生纤维骨痂矿化及搬移骨段与残余骨质(即对合端)实现骨性愈合的过程。此过程时间较长，通常为牵张期的2倍。最后达到骨性愈合后拆除外架，在拆架后1-3个月，患者佩戴支具逐步恢复正常功能运动，此期即为拆架期，上述过程即为完整的骨搬移治疗周期。

骨搬移技术可治疗大段骨缺损，且在合并感染、软组织缺损或畸形的条件下仍然有效，并且具有微创手术、经济、高效及安全的优点。但是存在以下并发症：(1)术中并发症，包括出血、神经损伤、骨折、截骨位置不合适及针道布局不合适等；(2)外固定架断裂、针道感染、松动和疼痛等；(3)搬移过程中畸形形成：包括搬移骨段轴向错位畸形、软组织挛缩、关节僵硬、马蹄足内翻足和垂趾畸形等；(4)对合端延迟愈合或不愈合或再骨折等；(5)长期佩戴外固定架造成心理及身体压力[12,13]。在整个过程中，巩固期的长短是决定治疗周期的主要因素，如何缩短治疗周期是该技术亟待解决的问题之一，其中对合端延迟愈合或不愈合是导致治疗周期延长的重要因素，作为骨搬移过程中的常见并发症之一，对合端延迟愈合或不愈合是亟待解决的问题。

2.2 对合端概述

对合端是骨搬移治疗中特有的一个概念，牵张期过程中搬移骨块逐渐靠近残留的骨端，在牵张期结束时，搬移骨块与残留骨端会合所形成的区域即为对合端[14]。对合端是由搬移骨段与残留骨段逐渐接近，因此在时间及空间关系上不同于新鲜骨折断端。对合端的形成在时间上超越了骨折后正常愈合周期，在空间上存在微环境不同于新鲜骨折的持续变化。对合端愈合方式存在以下特点：该区域骨性愈合过程缓慢；延迟愈合或不愈合发生率较高。因此关于对合端愈合的研究早已被人们重视。

LOPEZ-PLIEGO等[15]等在美利奴羊跖骨骨搬移模型上研究了从实施骨搬移手术到骨性愈合过程中对合端的组织变化情况，得出在搬移结束时对合端间隙内由纤维组织填充，主要为Ⅰ型胶原纤维，且血管化主要集中于对合端周围区域(相较于对合端中心)，随着时间推移骨小梁逐渐增加，骨化过程主要以膜内化骨为主。GARCIA等[14]在羊胫骨骨搬移模型上得出的结论却恰恰相反，他们认为对合端主要由软骨内成骨为主。比较两者实验发现，两者差异表现在所使用的外固定装置、搬移速度及术后负重与否，对于以上因素影响对合端愈合的相关报道仍需进一步研究。此外，关于对合端的组织学研究多局限于动物实验，临床情况的观察报道较少。动物造模方式与临床情况存在差异，其可靠性仍需进一步证实。在骨搬移过程中对合端延迟愈合、不愈合的发生率报道不一[1,5,6,13,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]，见表1，但总体发生率较高，需要进一步明确其原因及预防措施。

2.3 对合端延迟愈合、不愈合的原因及预防措施

一般认为对合端接触后4周内可见骨痂长出，若超过此期没有骨痂生长称为延迟愈合；若超过半年骨痂仍未生长则称为对合端不愈合[5]。骨愈合的过程是一个受多基因、多因素调控的复杂过程，骨折早期血肿形成，诱发无菌性炎症等过程对于骨愈合启动至关重要，此外患者年龄、全身营养状况、骨折部位、吸烟史及用药史等均可影响骨愈合过程。对合端的生物微环境不同于新鲜骨折，干扰了正常的成骨过程。对于对合端延迟愈合、不愈合发生的原因报道众多，主要集中局部微环境改变，表现在以下几个方面：(1)力学因素：长期使用外固定架造成应力遮挡使对合端骨组织缺乏应力刺激，断端髓腔封闭形成硬化骨，接触后骨愈合过程表现为停滞状态。(2)接触不良：多发生在胫骨骨搬移过程中。由于胫骨存在生理性弯曲，而骨搬移过程中为机械性直线搬移，因此搬移骨段常常与目标骨段对位不良。该原因在大范围缺损中更为常见。此外，断端不平整，远近端不匹配也是导致对合端接触面积小引起不愈合的原因之一。(3)软组织插入：骨缺损部位缺乏支撑，局部皮肤或周围软组织嵌入。(4)血液供应不良：胫骨中下段血运较差，合并皮肤软组织缺损等情况加重局部缺血。(5)感染复发导致骨生长停滞。(6)截骨术与对合端接触间隔时间过长，间隙内由纤维组织占据，形成纤维帽阻挡对合端骨质接触[1,6,17,20]。

表1骨搬移后对合端延迟愈合、不愈合的病例报道

为预防对合端延迟愈合、不愈合的发生，研究学者们提出了一些注意事项及措施。术者应在术前根据骨缺损范围及位置，合理设计外固定架构型及穿针位，减少因外固定架位置不合理或稳定性不足引起的搬移骨段偏差；术中应注意保护血管神经，彻底清创、修整两侧断端至新鲜出血(Paprika征)；不适当的截骨是导致对合端接触面积减小、错位原因之一，从而引起对合端延迟愈合、不愈合[27]。术后定期复查X射线片。FERCHAUD等[28]采用外固定架结合髓内钉的骨搬移方式，避免了对合端接触不良及髓腔封闭等情况，快速实现对合端骨愈合。LAVINI等[20]建议当胫骨缺损在4.0-5.0cm，采用急性短缩再延长的方式，可减少对合端二次手术需要，实现骨愈合，该方法较正常骨搬移过程可实现对合端快速接触，增强其机械稳定性。然而TETSWORTH等[29]报道对合端延迟愈合或不愈合在急性短缩过程发生率为38%，且急性短缩有引起血液循环障碍等并发症可能。此外，ZHANG等[6]报道通过双平面搬移(即通过远近端两个搬移骨段互相靠近)，可缩短佩戴外固架治疗的时间，在报道的16例患者中，2例发生对合端不愈合，发生率为12.5%。张彦龙等[30]也报道了回顾性分析双平面截骨骨搬移技术与单平面截骨治疗大段骨缺损，得出结论认为前者可降低外固定架佩戴时间，但对并发症及预后无明显影响。刘亦杨等[17]为解决软组织嵌顿的问题，通过克氏针弹性悬吊局部下陷的皮肤深部组织，可避免对合端软组织嵌顿，然而克氏针表面光滑，有增加针道感染的风险。

2.4 对合端延迟愈合、不愈合的治疗

对合端延迟愈合、不愈合的治疗是亟待解决的临床难题之一，针对对合端治疗的时机尚未达到共识。魏奇峰等[31]认为当接触面积小于原始横截面积的50%或对接3个月后没有出现融合的迹象时，就需要进行骨移植。LOVISETTI等[32]报道一项回顾性研究发现，开放植骨手术与单纯压缩非手术相比，两者在治疗对合端延迟愈合、不愈合的有效率无明显差异，因此应当在对合端加压等保守治疗3个月无效后再选择手术治疗。

TETSWORTH等[29]则采用更为积极的对策，他认为对合端治疗应作为常规，在骨搬移阶段末期(缺损间隙缩小到约1cm)时，修整对合端并植骨。RIGAL等[33]也认为对合端植骨为骨搬移技术的必要组成之一。由于对合端延迟愈合、不愈合发生率较高，因此早期采取相应对策干预可对愈合产生积极影响。针对其治疗衍生出了非常多的方法，包括体外震波治疗、电磁场刺激、高压氧疗法及基因治疗等非手术新兴手段，但其对重启对合端骨愈合的作用有限，多为辅助治疗手段。目前常规手段仍以手术治疗为主，大多数采用对合端断端切新、植骨的手术方案。

断端切新可去除对合端硬化骨质，形成血肿，模拟新鲜骨折微环境，植骨可以发挥骨传导及骨诱导特性，从而实现骨愈合。据AKTUGLU等[7]报道，对合端植骨治疗占到了总患者的40.1%。HATZOKOS等[34]应用脱钙骨基质联合自体骨髓移植治疗对合端不愈合，通过与自体骨移植比较，确认了其有效性。ROBINSON等[35]建议采用关节镜清理断端并植骨，可达到微创清理对合端纤维帽等软组织，治疗对合端延迟愈合、不愈合。SALA等[36]回顾性比较了对合端不愈合患者关节镜下植骨与开放植骨的有效率，得出结论两者无明显差异，但关节镜下植骨尤其适用于对合端皮肤软组织条件差或存在伤口的情况，且可减小局部血运及软组织破坏。

在断端切新植骨的基础上，为增加机械稳定性，预防对合端接触不良，可加用钢板及髓内钉等内固定[37]。胡居正等[4]通过前瞻性随机对照研究，得出结论认为骨搬移联合对合端植骨内固定较单纯骨搬移组能显著缩短Ilizarov外固定架佩戴时间，骨愈合时间、愈合指数更短，并发症低，骨愈合及肢体功能恢复佳，但增加了手术操作难度及治疗费用。手术治疗对合端延迟愈合、不愈合的缺点为创伤大、费用高，周围可能产生副损伤；供区存在并发症，例如畸形、感染及疼痛等。有一项回顾性研究比较了45例对合端不愈合患者接受单纯加压、开放植骨或内镜下植骨的治疗方式后的疗效，得出结论认为3者无明显差异[32]。因此当对合端接触良好，无轴向偏移时，常采用单纯加压或“手风琴”技术的非手术保守治疗方案[2,38]，该方案创伤小、费用低。据卢炎君等[39]报道，应用“手风琴”技术治疗胫骨骨搬移后对合端不愈合患者5例，均可快速高效的重启骨愈合过程。其具体操作方法为对合端接触后，先通过外固定架以0.85mm/d速度调节1周，充分压缩断端使断端瘢痕组织坏死并诱发无菌性炎症反应。维持加压固定1周，随后以0.85mm/d速度牵拉断端两三周，激发机体再生潜能促使骨痂形成。维持牵拉固定1周，最后再以0.85mm/d速度压缩断端两三周。若操作结束后X射线片未出现愈合表现，则再循坏上述过程1次。该技术存在带架时间延长，且需要定期拍摄X射线片，患者及家属配合度要求高的缺点。

3、讨论

骨搬移技术是治疗大段骨缺损尤其是合并感染情况时的金标准，其利用自体组织工程技术解决了常规植骨供源的问题，并可同时解决感染、软组织缺损、肢体复杂畸形等合并问题。然而其存在一些并发症，影响了该技术的临床推广应用。其中对合端延迟愈合、不愈合是该技术常见的并发症之一，文献报道发生率不一，但总体较高，其形成原因众多，包括对位不良接触面积减小、间隙内软组织嵌顿、血液供应差等[1,6,17,20]。针对其治疗方法以断端切新+植骨的手术方法为主，但非手术治疗尤其是“手风琴”技术也有较高的有效率。

通过总结，文章认为应用骨搬移技术治疗大段骨缺损时，首先应在术前详细评估患者骨缺损情况。目前关于骨搬移术前对损伤程度评估多采用Gustilo分型，感染情况主要为是否活动性感染，及菌培养结果。Gustilo分型越严重，同时合并活动性感染会加重感染控制难度，术后搬移过程中对合端出现不愈合的概率增高。关于骨缺损相关情况的评估包括位置、长度及软组织情况等。根据上述情况设计合理的外固定架手术方案，避免因外固定架针道不合理引起对合端对位偏差等问题。术中注意彻底清创至两侧新鲜出血(Paprika征)，修整截骨断端两侧和对合端两侧。在搬移过程中，应定期随访拍摄X射线片，早期发现畸形、对合端对位不良及对合端硬化等问题。在对合端接触后，若需调整对合端接触面积，则可加用钢板或髓内钉等；若对合良好无轴线偏移，可首先采用断端加压或“手风琴”技术来预防或治疗对合端延迟愈合、不愈合，保守治疗加压3个月或“手风琴”技术治疗2个周期后仍无骨愈合征象的，则需行手术治疗。

传统认为对合端不愈合的治疗多采用手术方法，以断端切新+植骨的修复方法为主，此外发展出现了一些在此基础上应用关节镜、加用钢板内固定等改良手术方法。报道“手风琴”操作治疗对合端延迟愈合、不愈合的作用已经得到证实，该技术可减少手术次数及创伤、减轻经济负担，值得推广。近年来发展出现了多种“手风琴”操作方案，均可治疗对合端不愈合，但各方案疗效不一，根本原因是缺乏对于“手风琴”操作治疗骨不愈机制的认识。

总结报道的“手风琴”操作的有效率不一，这与对合端接触情况、具体操作方式存在密切关系。大部分文献未说明应用该技术时对合端具体情况及“手风琴”操作过程。钟文龙等[16]报道的“手风琴”操作过程为应先行1mm/d的对合端牵拉，当间隙达到1cm后，改为1mm/d的速度压缩对合端，直至对合端接触，此为一个治疗周期，若重复一两个周期无效，则需手术治疗。卢炎君等[39]的“手风琴”操作则为先行压缩过程，以0.85mm/d的速度调整至对合端接触后继续压缩1周；后以0.85mm/d的速度牵伸两三周，最后再以0.85mm/d的速度压缩两三周，此即为1个治疗周期，上述每一步压缩、牵伸步骤间隙间隔为1周；若对合端接触面积较小，可适当延长压缩后固定时间。卢炎君等[39]认为先行充分压缩一方面可至断端纤维瘢痕组织坏死，诱发无菌性炎症；另一方面可导致断端微骨折，导致断端新鲜出血，见图1；其报道的有效率为100%。目前缺乏“手风琴”操作应用条件的规范，尚未有统一的“手风琴”操作方案，但由于对合端不愈合间隙内为无成骨活性的纤维组织，因此先牵伸对于成骨作用有待进一步讨论。操作过程中局部组织学、分子学变化缺乏研究，病例较少，机制尚不明确。今后应进一步扩大研究并深入该技术的分子机制，优化操作方案，最终实现较高的有效率。

参考文献：

[1]吴永祥,黄宗贵,戴海.胫骨骨搬运中骨对合端对位偏差的原因､处理及预防[J].广西医学,2018,40(23):2852-2854.

[2]上官天丞,郭志民,张萌.骨搬移治疗胫骨骨缺损的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2016,24(1):78-81.

[3]叶松林,覃晓峰,李成东,等.骨搬移术治疗胫骨感染性骨不连的疗效[J].实用骨科杂志,2017,23(4):369-371.

[4]胡居正,石展英,杨成志,等.骨搬移后对合端植骨内固定治疗下肢大段骨缺损的临床研究[J].中华骨科杂志,2018,38(5):280-287.

[5]崔军,李旭,莫忆南.Ilizarov骨搬移技术治疗创伤性胫骨骨缺损合并软组织缺损的临床研究[J].中国临床医生杂志,2018,46(9):1075-1078.

[8]李高高,谢进,佟义存,等.Ilizarov技术治疗胫骨慢性骨髓炎的临床疗效分析[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(99):145-146.

[12]傅德皓.Ilizarov技术治疗胫骨大段感染性骨缺损并发症分析[J].创伤外科杂志,2018,20(7):559-561.

[16]钟文龙,王新卫,黄鹏程,等.骨搬移治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎的效果观察及术后对合端不愈合原因分析[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2018,10(4):226-232.

[17]刘亦杨,沈立锋,张春,等.骨搬移技术治疗下肢长骨干慢性骨髓炎伴骨缺损术后骨性愈合不良的原因分析及对策[J].中国骨伤,2018,31(6):556-561.

[18]郭志民,上官天丞,张萌,等.骨搬移治疗胫骨骨缺损相关并发症的防治[J].中国骨伤,2016,29(8):756-760.

[19]殷照阳,殷建,孙晓,等.Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨感染性骨缺损合并软组织缺损[J].重庆医学,2015,44(29):4108-4111.

[23]王旭洋,杨胜松,黄雷,等.保留原锁定接骨板联合Orthofix单边外固定架骨搬移治疗股骨大段骨缺损[J].中医正骨,2019,31(10):45-48.

[24]李朋,刘栋,王兆林,等.骨膜缺如对Ilizarov技术治疗下肢节段性骨缺损的影响[J].中华骨科杂志,2019,39(1):36-34.

[30]张彦龙,王泳,邸军,等.单平面与双平面截骨骨搬移治疗胫骨大段感染性骨缺损的疗效比较[J].中华创伤杂志,2017,33(6):532-538.

[31]魏奇峰,马克.骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析[J].中国现代医生,2017,55(15):70-72.

[38]梁斌,张锴.骨搬移并发症对接点不愈合的研究与进展[J].中国组织工程研究,2018,22(8):1275-1280.

[39]卢炎君,张永红,王栋,等.手风琴技术治疗胫骨骨折延迟愈合或不愈合[J].中华骨科杂志,2019,39(1):30-35.

殷海阳,张永红.骨搬移后对合端延迟愈合､不愈合的机制研究与规范化临床应用技术[J].中国组织工程研究,2020,24(36):5858-5863.

基金:山西省应用基础研究计划(201901D111369),项目负责人:张永红.