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关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折

2023-11-07 93 上传者：管理员

摘要：目的探讨关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折的疗效。方法将78例胫骨平台骨折患者按照术式不同分为观察组(采用关节镜辅助下内固定治疗，40例)和对照组(采用传统切开复位内固定治疗，38例)。比较两组骨折复位质量、骨痂形成时间、骨折愈合时间、下床活动时间、开始部分负重时间、膝关节活动度、行走情况及并发症发生情况。采用HSS评分评价膝关节功能。结果患者均获得随访，时间3～6个月。骨痂形成时间、下床活动时间、开始部分负重时间观察组明显早于对照组(P<0.01);骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3个月膝关节HSS评分观察组均明显高于对照组(P<0.01);术后3个月膝关节活动度观察组优于对照组(P<0.05)。术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。末次随访时，骨折复位质量及功能改善优良率观察组高于对照组(P<0.05);患者完全负重行走率观察组高于对照组(P<0.05)。结论关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折能有效提高骨折复位质量，恢复膝关节活动度，改善膝关节功能，减少并发症的发生。

关键词：
关节镜检查
内固定术
切开复位
胫骨平台骨折
膝关节功能
膝关节活动度
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胫骨平台骨折多由直接或间接暴力引起，临床表现为局部明显疼痛、畸形及活动障碍，严重影响患者日常生活，若处理不当还会引起关节不稳等多种并发症，影响预后[1]。目前，胫骨平台骨折的治疗仍以手术为主，传统切开复位内固定虽能够获得良好手术视野，在直视下即可复位关节面，但需将关节囊切开，存在切口大[、暴露时间久、并发症发生风险高等缺点2]。随着微创技术的发展，关节镜辅助下内固定通过微创方式直视关节面，利于准确判断骨折复位及固定情况，但其具体应用疗效尚存争议[3,4]。2020年3月～2022年3月，我科采用关节镜辅助下内固定治疗40例胫骨平台骨折患者，并与同期采用传统切开复位内固定治疗的38例胫骨平台骨折患者进行比较，以探讨前者的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 经X线、CT等检查诊断为胫骨平台骨折；② 骨折Schatzker分型为Ⅰ～Ⅴ型；③ 无感染性疾病；④ 无胫骨平台手术史。排除标准：① 合并凝血功能异常；② 合并心、肝、肾等功能障碍；③ 合并其他部位骨折；④ 为妊娠、哺乳期女性；⑤ 合并脊柱疾病，患者术后无法进行康复锻炼。

1.2病例资料

本研究纳入78例，X线片显示胫骨平台骨折、骨折移位明显，CT检查显示关节面塌陷高度>2 mm。按照术式不同将患者分为观察组(采用关节镜辅助下内固定治疗，40例)和对照组(采用传统切开复位内固定治疗，38例)。① 观察组：男21例，女19例，年龄23～50(36.92±2.31)岁。致伤原因：交通事故伤18例，坠落伤13例，摔伤9例。左侧18例，右侧22例。骨折Schatzker分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。伤后至手术时间4～16(7.68±1.33)d。② 对照组：男20例，女18例，年龄25～48(36.84±2.27)岁。致伤原因：交通事故伤16例，坠落伤12例，摔伤10例。左侧17例，右侧21例。骨折Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型14例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。伤后至手术时间5～15(8.02±1.67)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前均冷敷膝关节周围，口服镇痛、消炎药物，待患肢肿胀消退且出现皮纹征后再行内固定术。两组手术均由同一组医师完成。

1.3手术方法

腰硬联合麻醉。患者仰卧位，患肢上止血带。(1)对照组：对于骨块大且完整、半月板边缘无撕裂者，无需将关节囊切开，仅进行骨折复位，然后选用支撑钢板进行固定。对于有半月板边缘撕裂、关节面塌陷情况者，需将关节囊切开，使胫骨平台完全暴露在视野内，直视下将塌陷关节面复位并进行植骨，然后内、外翻膝关节以进一步增加关节面显露视野便于判断骨折情况，选用支撑钢板进行固定，并在直视下修复半月板边缘撕裂部位。再用探钩对半月板进行探查，若存在撕裂、断裂情况即行手术修复。C臂机透视下确认膝关节力线、骨折复位良好。彻底止血后常规冲洗术区，关节腔内放置1根引流管，逐层缝合切口，采用无菌敷料加压包扎，松止血带。(2)观察组：做膝关节镜检查，对关节腔内瘀血、游离小骨块进行冲洗，清除增生滑膜，用探钩探查半月板损伤情况，若半月板损伤，行一期手术修复；若交叉韧带止点撕脱骨折，行关节镜下骨折块固定术；若前交叉韧带体部断裂，二期行韧带重建手术。① 骨折SchatzkerⅠ～Ⅲ型：在关节镜下用骨折顶棒撬拨复位塌陷关节面，若塌陷严重可在塌陷区建立骨隧道，使用折弯植骨顶棒将关节面塌陷部位顶起，并通过隧道行植骨支撑。待骨折复位平整后，用点状复位钳钳夹复位胫骨内、外侧髁以恢复胫骨平台宽度。在胫骨近端外侧做一弧形切口，插入外侧锁定钢板进行支撑、固定。最后在关节镜下确认近端螺钉已进入内侧关节腔。② 骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ型：关节镜下准确定位塌陷区，建立骨隧道，并进行植骨支撑，取内侧或内、外侧联合切口，确保关节外骨折线处于充分显露状态。采用胫骨平台复位钳将已经劈裂的骨折块复位以恢复胫骨平台宽度。在关节镜下评估关节面、平台宽度等情况，确认满意后用支撑钢板固定。彻底止血后常规冲洗术区，关节腔内放置1根引流管，逐层缝合切口，采用无菌敷料加压包扎，松止血带。

1.4术后处理

两组术后处理相同。① 肌力训练：术后即开始股四头肌收缩锻炼，每次10～15 s,休息10 s,每组10次，每天5～6组；同时在腘窝下垫一毛巾进行腘绳肌肌力训练，保持膝关节微弯曲，足跟尽可能压向床面，使腘绳肌等长收缩。② 关节活动训练：术后1 d在医师协助下进行髌骨松动、膝关节被动活动训练。术后3 d开始持续被动屈膝训练2周，每次1 h,每周5次，初始角度为30°,然后根据耐受情况逐渐增加训练角度，每次增加5°。2周后开始主动屈膝训练，每次20 min,每天2次。术后2～3周患者在可耐受前提下适当增加主动膝关节活动，逐步扶双拐不负重下床活动，并根据患者恢复情况循序渐进地过渡到扶拐部分负重直至完全负重。

1.5观察指标及疗效评价

① 骨痂形成时间，下床活动时间，开始部分负重时间，骨折愈合时间，膝关节活动度，行走情况，并发症发生情况。② 由主刀医师主观评价骨折复位质量及功能改善情况：优——骨折完全愈合，疼痛、活动受限等症状均消失；良——骨折基本愈合，疼痛、活动受限等症状基本消失；差——骨折愈合一般或未愈合，疼痛、活动受限等症状略有改善或无改善。③ 采用HSS评分评价膝关节功能。

1.6统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以x¯±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间3～6个月。

2.1两组术后恢复情况比较

见表1。骨痂形成时间、下床活动时间、开始部分负重时间观察组均明显早于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组膝关节活动度及HSS评分比较

① 术后3个月膝关节活动度：观察组屈曲90°～140°(129.68°±6.41°)、伸直0°～5°(1.27°±0.74°);对照组屈曲75°～130°(118.66°±8.71°)、伸直0°～10°(4.83°±1.56°);膝关节活动度观察组明显优于对照组(P<0.05)。②HSS评分：术后1个月，观察组为65～79(72.54±3.56)分，明显高于对照组的61～73(67.29±3.11)分，差异有统计学意义(P<0.01);术后3个月，观察组为81～96(89.20±3.81)分，明显高于对照组的73～87(80.39±3.58)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3两组术后并发症发生情况比较

① 观察组：创伤性关节炎1例，切口感染1例，术后并发症发生率5.00%(2/40)。② 对照组：创伤性关节炎3例，关节僵直1例，切口感染3例，骨折畸形愈合2例，术后并发症发生率23.68%(9/38)。术后并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组末次随访时骨折复位质量及功能改善情况比较

观察组：优18例，良20例，差2例，优良率95.00%(38/40);对照组：优13例，良17例，差8例，优良率78.95%(30/38)。末次随访时骨折复位质量及功能改善优良率观察组高于对照组(P<0.05)。

2.5两组末次随访时行走情况比较

观察组完全负重行走36例，扶拐行走4例，完全负重行走率90.00%(36/40);对照组完全负重行走28例，扶拐行走10例，完全负重行走率73.68%(28/38)。末次随访时患者完全负重行走率观察组高于对照组(P<0.05)。

2.6两组典型病例

见图1～6。

3、讨论

胫骨平台承载着人体膝关节负荷的重力，受伤时股骨髁会对胫骨平台形成压缩、剪切应力，导致关节面发生塌陷、劈裂等情况，且多伴有周围软组织损伤[5,6]。胫骨平台骨折属于典型的关节内骨折，治疗要求相对较高，不仅需恢复关节面平整、下肢正常负重力线，还需采取有效措施处理并发的半月板、韧带损伤等。

传统切开复位内固定在C臂机透视下开展，可显露干骺端、平台边缘，但手术创伤较大，需大范围剥离关节周围软组织，且无法完全显露胫骨平台中央区及后侧平台中部，虽平台内侧和外侧的塌陷部位能够通过内、外翻膝关节扩大膝关节间隙而看见，但对于偏后部的骨折塌陷，术者只能用止血钳通过手感进行间接判断，这对于平整复位关节面不利[7,8]。与传统切开复位内固定相比，关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折能有效提高骨折复位质量、恢复膝关节活动度、减少并发症发生风险，其原因为：① 关节镜能为医师提供清晰的关节内解剖结构视野，便于直观评估关节后侧病变的具体情况，精准复位胫骨平台骨块。② 利于处理关节内复杂损伤情况，如半月板、交叉韧带损伤等，提高骨折复位质量[9,10,11]。③ 能彻底清除病灶内凝血块、骨碎屑等，可防止其在关节内游离，降低术后切口感染风险。④ 减少了关节囊、周围组织的剥离，保护了关节囊滑膜的完整性，利于患者早期功能锻炼，减少了骨折畸形愈合、关节僵直等情况的发生，加快了膝关节功能恢复进程[12,13]。本研究中，骨痂形成时间、下床活动时间、开始部分负重时间观察组均明显早于对照组(P<0.01),骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3个月膝关节HSS评分观察组均明显高于对照组(P<0.01),术后3个月膝关节活动度观察组优于对照组(P<0.05)。术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。末次随访时，骨折复位质量及功能改善优良率观察组高于对照组(P<0.05);患者负重完全行走率观察组高于对照组(P<0.05)。

表1两组术后恢复情况比较[周，min∼max(x¯±s)]

图1患者，女，57岁，右侧胫骨平台SchatzkerⅡ型骨折，采用关节镜辅助下内固定治疗

图2患者，女，49岁，左侧胫骨平台SchatzkerⅡ型骨折，采用关节镜辅助下内固定治疗

图3患者，男，42岁，左侧胫骨平台SchatzkerⅡ型骨折，采用关节镜辅助下内固定治疗

图4患者，男，66岁，左侧胫骨平台SchatzkerⅡ型骨折，采用传统切开复位内固定治疗

综上所述，关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折能有效提高骨折复位质量，恢复膝关节活动度，改善膝关节功能，减少并发症的发生。

图5患者，男，30岁，左侧胫骨平台SchatzkerⅡ型骨折，采用传统切开复位内固定治疗

图6患者，男，4 6岁，左侧胫骨平台SchatzkerⅡ型骨折，采用传统切开复位内固定治疗

参考文献:

[1]李江龙膝关节镜辅助下复位植骨内固定术对胫骨平台压缩骨折患者术后膝关节功能及生活质量的影响[J].中国药物与临床,2020,20(1):88-9

[2]石武谛,柯雯昙关节镜下经皮微创钢板内固定术与切开复位内固定术对胫骨平台骨折患者膝关节活动度､疼痛应激和炎性因子的影响比较[J]创伤外科杂志,2019 ,21(3):201-205.

[3]何鹏,马拓,杜俊伟,等膝关节镜下有限切开骨折复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效及其对患者血清NGF､sVCAM和ALP水平的影响[J].海南医学,2022,33(5):574-577.