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基于灶点理论的弧刃针疗法治疗顽固性网球肘的临床疗效

2024-07-31 95 上传者：管理员

摘要：目的探讨基于灶点理论的弧刃针疗法治疗顽固性网球肘的临床疗效。方法收集64例顽固性网球肘患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组。其中对照组32例，采用局部痛点注射治疗。观察组32例，采用弧刃针疗法治疗，每周治疗1次，均治疗2次，分别记录并比较两组患者治疗前、治疗后1、2、4及24周随访的疼痛数字评分（numberal rating scale, NRS）、肘关节功能评分（Mayo elbow performance score, MEPS）、肩臂手残障（disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH）评分以及24周随访时的疾病的疗效评分（Wangxuechang diease efficacy score, WDES）。结果治疗过程中两组患者均未见不良事件发生。两组患者治疗前的NRS、MEPS及DASH差异均无统计学意义（P> 0.05）；治疗后各时期，两组NRS、MEPS、DASH及24周随访时的WDES较治疗前均改善，治疗1周后，两组NRS差异无统计学意义（P> 0.05），治疗2、4及24周随访时的NRS观察组低于对照组；治疗后1、2、4及24周随访时，观察组DASH评分低于对照组，MEPS评分高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），治疗24周后随访时的WDES，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论局部痛点注射及弧刃针灶点松解治疗顽固性网球肘早期均能缓解疼痛，改善肘关节功能，而局部痛点注射治疗后远期效果欠佳，观察组治疗效果逐渐提升。

关键词：
“网球肘”
压痛点;
弧刃针
灶点理论
肱骨外上髁炎
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肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，临床表现一般为肘外侧疼痛，患肢拧毛巾、拎重物时疼痛明显，严重时出现无力等症状。一般认为，网球肘患者经6月以上保守治疗效果不佳或反复发作3次及以上则称顽固性网球肘[1]，流行病学[2]表明网球肘发病率随年龄而增长，但峰值在30～50岁，无明显性别差异。目前，针对顽固性网球肘的治疗方法包括非甾体类抗炎药、富血小板血浆、冷激光、支具外固定、理疗、类固醇类药物注射、针刺、关节镜、射频、传统开放手术等[3-5]；一般单纯保守治疗难以取得长期较好的疗效，关节镜、射频等手术要求高，不利于基层医院开展，且关节镜手术操作中存在缝合锚钉置入位置不佳的可能[6]，至于传统开放手术，则损伤较大，恢复时间较长。前期临床上基于灶点理论的弧刃针疗法治疗顽固性网球肘医患均反响较佳，提示其在临床治疗顽固性网球肘中有较好的应用前景，但目前相关报道较少。为此，本研究通过对比弧刃针灶点松解与传统局部痛点注射两种治疗方式，评价弧刃针疗法治疗顽固性网球肘的安全性及有效性，以期为临床治疗顽固性网球肘提供一种新思路、新方法，现报告如下。

1、资料与方法

1.1样本量估计

根据完全随机设计两独立样本率比较的样本量估计，计算本研究所需的样本量（参照由闫国立，徐刚主编的2019年8月经中国中医药出版社出版的《医学统计方法学》[7]），计算公式如下：n=8pq/（p1-p2)2。

其中n为每组所需例数，p1、p2分别为两个样本率的估计值，p为合计率，当设两组例数相等时，即p=(p1+p2）/2,q=1-p。本研究中对照组的单纯局部痛点注射前期患者满意率约为68%，即p1=0.680；治疗组的弧刃针臭氧注射患者前期满意率约为89%，即p2=0.890，则p=(p1+p2）/2=0.790,q=1-p=0.210。代入上述公式，计算可得：n=29，故每组需观察29例，两组共需要观察58例。按约10%脱落病例，应纳入64例患者。

1.2一般资料

此研究通过河南省中医院伦理委员会审核（编号：ky 20170115001），符合《赫尔辛基宣言》伦理要求[8]。收集2017年2月至2023年2月河南省中医院疼痛科治疗顽固性网球肘的病例64例，随机数字表法分配至观察组（弧刃针治疗）和对照组（注射治疗）；本研究共选取符合纳入标准的患者64例，剔除2例（1例合并神经根型颈椎病、1例有严重心梗史），最终纳入62例，按照随机数字表法随机分为观察组（n=31）、对照组（n=31），研究期间对照组脱落1例，余患者均获得随访，未见不良事件发生。两组患者在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1两组患者基本资料对比

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准

（1）符合国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中网球肘诊断标准[9];

(2）年龄25～60岁；（3）自愿参与本研究并签署知情同意书，配合相关治疗并能坚持至疗程结束；（4）单侧发病；（5）病程≥6个月且经过2次及以上保守治疗效果不佳者。

1.3.2排除标准

(1）凝血功能不全者；（2）合并有神经根型颈椎病、胸廓出口综合征、冈下肌综合征等其他引起肘部疼痛的疾病者；（3）伴有心脑血管疾病的急性期发作者；（4）明显认知功能减退者；（5）感染、发热者；（6）治疗及随访期间应用其他物理治疗者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组

对照组采用局部痛点注射治疗，具体步骤如下：（1）体位：取端坐位，前臂放在桌面上，患侧肩外展曲肘放于治疗台上，自然贴体，充分暴露肘部。（2）治疗前准备，按压出肱骨外上髁部痛点即为压痛点，标记后常规碘伏酒精消毒。（3）用5号注射针头带有5 m L药液在标记点进行穿刺，到达骨膜，回抽无血，缓慢注入药液1 m L，稍稍上提至伸肌腱浅深部之间，再次回抽后注入药液1 m L，最终将针退至皮下组织，改变方向，由浅入深穿刺点周围注入药液1 m L，出针后常规保护、按压，输液贴覆盖局部，按压3～5 min许。

药液组成：盐酸利多卡因注射液1 m L（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295）、复方倍他米松注射液0.2 m L（杭州默沙东制药有限公司，国药准字HJ20130187）、氯化钠注射液（扬州中宝药业股份有限公司，国药准字H32024047）的混合注射液5 m L。

1.4.2观察组

观察组行弧刃针松解治疗，具体步骤如下：（1）体位：取端坐位，肱骨外上髁部在上，置于身体一侧，充分暴露肘部。（2）定灶点[10]:(1)诱发实验：抗阻力伸腕、指及抗阻力前臂外旋使患者处于疼痛明显状态下。(2)灶点按压试验：在外上髁部及桡骨小头前外上部逐点按压，如果病人症状明显减轻（改善程度>50%）即为关键灶点，症状减轻但仍有小部分症状（改善程度在30%～50%之间）则为卫星灶点，症状稍减轻（改善程度在10%～30%之间）为边缘灶点，以关键灶点及卫星灶点均为进针点。（3）以龙胆紫标记进针点，常规消毒、铺巾、戴无菌手套。（4）进针：采用直径0.7 mm弧刃针，按照弧刃针刀疗法操作标准，使针体与皮肤垂直快速进弧刃针，直达皮下缓慢探寻，寻找针感（医师手下的顶触感、落空感、层次感又称手感）；（5）松解：刀口线垂直病变组织走行方向，对上述灶点局部微创闭合松解，操作时须细细体会手下感觉，多可闻及“咔”声响，当出现落空感或突破感时则停止进针，然后滑动皮肤稍许，平行松解，一般2～3针即可，以症状消失或明显改善为度；（6）确认回抽无血，注射20μg/m L臭氧1～2 m L（德国赫尔曼三氧治疗仪）；（7）快速出针；（8）出针后保护、按压针眼：输液贴覆盖局部按压3～5 min。

按照规定履行告知义务，两组患者治疗均为每周1次，均治疗2次，均签署知情同意书。

1.5观察指标与疗效评定

1.5.1镇痛效果

使用疼痛数字评分（numberal rating scale,NRS)[11]对患者治疗前、治疗后各时期患者肘部周围主观疼痛程度进行对比。

1.5.2肘关节功能

采用Mayo肘关节功能评分标准[12](Mayo elbow performance score,MEPS）对患者的肘部疼痛、运动功能、稳定性、日常活动进行评定，得分越高，肘关节功能越好

1.5.3上肢功能

采用臂肩手障碍评分[13](disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH）对患者上肢功能和症状、患者活动、工作能力进行评定，各项指标皆对应5个等级的分值，即毫无困难（1分）、有点困难（2分）、中等困难但能做到（3分）、非常困难（4分）、无法做到（5分），评分越高，肘关节功能越差。

1.5.4疗效评定

参照《弧刃针疗法》[10]中的疾病的疗效评分（Wangxuechang diease efficacy score,WDES），在“0、10%、20%……100%”11个数字中，让患者根据自己病情好转程度，选择一个数字，其中0为无效，10%～20%为效差，30%～40%为有效，50%～60%为效佳，70%～80%为显效，90%～100%为痊愈，总有效率=（治愈+效佳+显效+有效）/总例数×100%。

1.6统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量方差分析；符合正态分布者，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。假设检验均采用双侧，取α=0.05为检验标准，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组治疗前后及组间的NRS、MEPS、DASH比较

治疗后各时期，观察组患者NRS逐渐降低，而对照组除第1周降低外，后续各时期呈逐渐增加趋势（P<0.05，表2）；两组DASH评分较治疗前持续降低（P<0.05，表3);MEPS持续增加（P<0.05，表4）。治疗后1周时NRS对照组高于观察组，但无统计学意义（P>0.05，表2），治疗后2、4及24周随访时的NRS观察组皆低于对照组（P<0.05，表2）；治疗后各时期观察组DASH评分低于对照组，而MEPS高于对照组（P<0.05，表2-4）。

2.2临床总有效率

治疗后24周随访时，观察组的总有效率为93.55%，对照组的总有效率为70.00%。观察组优于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.972,P=0.008）。

3、讨论

肱骨外上髁是指肱骨下端外侧明显隆起的骨性突起，在屈肘90°时易于触及，其上附着有桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌、肘肌。一般认为，上述肌腱在环状韧带平面形成腱板样伸肌总腱，附着于肱骨外上髁，有微细血管、神经从中穿过。前臂众多的伸肌腱共同止于肱骨外上髁，易造成应力集中而损伤，顽固性网球肘患者多由于伸肌总腱硬化、功能下降卡压刺激周围的血管、神经，从而导致疼痛。

表2两组受试者治疗前后不同时间点NRS对比

表3两组受试者治疗前后不同时间点DASH对比

表4两组受试者治疗前后不同时间点MEPS对比

顽固性网球肘在中医学中属“筋痹”范畴，多因劳损引起局部经络气血阴阳失衡，导致“不通则痛”或“不荣则痛”，治疗原则是以疏通筋络为主，弧刃针可直接疏通肌肉筋络，适用于各种急慢性软组织损伤疾患[10,14]。灶点理论是继经络腧穴、压痛点、起止点、激痛点等理论后的又一崭新理论，灶点多位于稍稍背离肌肉附着点的位置，是肌腱力学的薄弱点，临床极易损伤，该点也是临床常用治疗点的选定位置，该位置如果无病变、无症状，则是健康组织，只是个“点”，该位置如果有病变并引起症状，则称为灶点，对于顽固性网球肘患者，基于灶点理论的弧刃针疗法不仅能减张松解周围硬化的肌肉筋膜组织[20]，有效解除周围软组织的黏连、硬化，恢复肘部软组织的静态平衡，并且联合臭氧注射可消除肘关节周围软组织损伤性炎性疼痛[21]。

本研究结果表明，两组患者在治疗后各时期NRS、MEPS、DASH、WDES相较于治疗前均有所改善，表明两种治疗方式均可缓解顽固性网球肘症状，改善患者肘关节、上肢功能；相比于局部痛点注射，基于灶点理论的弧刃针疗法在缓解疼痛，改善肘关节及上肢功能方面相较于局部痛点注射有着更为明显的疗效，其原因可能在于，注射所用倍他米松具有抑制炎症、改善代谢等作用，在早期虽可有效抑制相关炎性因子释放，起到减轻滑膜水肿、缓解疼痛的作用[22]，却无法解除硬化、挛缩的软组织对于周围神经、血管的卡压，恢复肘部周围软组织的静态平衡，从而使其在缓解疼痛，改善肘关节、上肢功能方面不如观察组。

对于多数顽固性网球肘患者而言，其常为无菌性炎症、软组织硬化及骨骼肌长度改变等相互协同所产生的共同结果[10]，而采取基于灶点理论的弧刃针综合治疗，可针对其不同病理变化进行干预，从而取得相较于单一治疗方式更为理想的治疗效果。本研究采取弧刃针灶点松解联合臭氧注射技术治疗顽固性网球肘，在短期及长期皆取得了较为理想的治疗效果。

此研究不足之处在于NRS、MEPS、DASH评分依赖于患者的主管感受判断，且患者自身体型、工作及生活习惯、不同医师治疗时的操作手法均可能对结果造成一定的影响，此外，弧刃针治疗肌肉骨骼疼痛的物质基础研究尚有欠缺，后续将加强相关基础研究。

综上所述，基于灶点理论的弧刃针疗法可有效缓解顽固性网球肘患者疼痛症状，改善肘关节功能，且在治疗过程中具简便验廉的优势，临床疗效较好值得在临床上进一步推广应用。

参考文献:

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