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冠心病患者PCI后发生恶性心律失常的影响因素

2021-07-06 120 上传者：管理员

摘要：目的观察冠心病患者经皮冠状动脉介入术（percutaneouscoronaryintervention,PCI）术后恶性心律失常（malignantarrhythmia,MA）发生情况,并分析MA发生的影响因素。方法前瞻纳入2018年6月至2019年6月南阳市第二人民医院收治的93例拟接受PCI术治疗的冠心病患者,设计基线资料调查表在入院时详细询问并记录患者的一般资料,于PCI术后72h内评估并统计患者MA发生情况,纳入全部可能因素,经单因素及多因素分析找出冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素。结果 93例冠心病患者PCI术后72h内MA发生14例,发生率为15.05%（14/93）;初步比较PCI术后发生与未发生MA的冠心病患者基线资料后,将比较差异有统计学意义的资料逐个纳入行单项回归分析,后将全部资料纳入并建立多元回归模型行多因素分析,结果显示,Killip分级高及超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血糖、心肌肌钙蛋白-I（cTnI）、氨基末端脑钠尿肽原（NT-proBNP）过表达均是冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素（OR>1,P<0.05）。结论冠心病患者PCI术后有较高的MA发生风险,可能与Killip分级高及hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP过表达有关,这类患者应引起重视。

关键词：
冠心病
恶性心律失常
经皮冠状动脉介入术
超敏C反应蛋白
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经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)作为冠心病患者的首选治疗方法，可有效疏通闭塞的冠脉，改善心肌缺血，降低病死率[1]。但以心脏为主的不良事件在PCI术后仍有发生，其中以恶性心律失常(malignantarrhythmia,MA)最为常见[2]。研究指出，PCI术后若出现MA可直接影响冠心病患者的病情转归及PCI治疗效果，严重可导致患者病死[3]。因此，早期若能寻找出可预测PCI术后MA发生的影响因素，对指导早期预防尤为必要，但冠心病患者PCI术后MA发生的机制较为复杂，且目前与讨论疾病发生影响因素的相关报道较少，对预防干预计划的拟定不利。基于此，本研究将重点观察冠心病PCI术后MA发生情况，并针对MA的影响因素进行分析。现将结果报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

医院医学伦理委员会已审核本研究方案并批准实施，患者及其家属均自愿签署知情同意书。前瞻纳入2018年6月至2019年6月南阳市第二人民医院收治93例拟行PCI术治疗的冠心病患者。93例患者中男50例，女43例；年龄40～75岁，平均年龄(58.52±4.26)岁。纳入标准：符合《国家临床路径》[4]中关于冠心病的诊断标准；符合PCI治疗适应证；发病至入院接受治疗时间<12h。排除标准：室间隔穿孔、合并肺栓塞、主动脉夹层、弥漫性血管内凝血；接受血液透析；存在免疫系统疾病及肝肾功能异常。

1.2方法

1.2.1MA评估方法

术后72h内，参照相关标准[5]中MA评估方法：包括持续性室性心动过速(ventriculartachycardia,VT)和心室颤动。其中持续性室性心动过速：持续≥30s室性异位搏动>100次/min；心室颤动：QRS波无法辨认，呈不规则心电图波形。同时存在VT和心室颤动归为心室颤动。

1.2.2基线资料统计方法

设计基线资料统计表，详细记录患者的一般资料，包括性别(男、女)、年龄、入院后心功能Killip分级[6](Ⅰ级：患者肺部无第三心音及音；Ⅱ级：轻中度音；Ⅲ级：两肺音各占一半以上肺野；Ⅳ级：心源性休克)。

1.2.3血清指标检测方法

入院当天，采集患者空腹静脉血3mL,3000r/min离心10min，采用直接化学发光法检测肌酸激酶同工酶(creatinekinaseisoenzymes,CK-MB)、心肌肌钙蛋白-I(cardiactroponinI,cTnI)水平，酶联免疫吸附法测定超敏C反应蛋白(hypersensitiveC-reactiveprotein,hs-CRP)、血糖水平，采用日立7600-020生化分析仪测定血钾水平，电化学发光免疫分析仪测定氨基末端脑钠尿肽原(amino-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)水平。

1.2.4超声心动图检查

取左侧卧位，彩色脉冲多普勒超声显像仪(飞利浦iE33型)，探头频率2.5Hz，采用M型超声心动图测量左室舒张末期内径(leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD)、左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)。

1.3统计学方法

采用SPSS24.0软件进行数据处理，经Shapiro-Wilk正态性检验计量资料，符合正态分布采用表示，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，如期望值<5采用连续性校正检验，等级资料采用秩和检验；冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素采用Logistic回归分析检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1MA发生情况

PCI术后72h内，93例冠心病患者MA发生14例，发生率为15.05%(14/93)。

2.2发生与未发生MA患者的基线资料比较

PCI术后发生与未发生MA的冠心病患者的Killip分级、血清hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1发生与未发生MA患者的基线资料比较

2.3冠心病患者PCI术后MA发生影响因素回归分析

单项Logistic回归分析：将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义的Killip分级、血清hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP纳入作为自变量并说明，见表2。

表2自变量赋值情况

以冠心病患者PCI术后MA发生情况作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，经单项Logistic回归分析结果显示，Killip分级高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP过表达均可能是冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表3。多元Logistic回归分析：将单因素得到的影响因素纳入，并纳入性别、年龄、血钾、LVEF、LVEDD，建立多元Logistic回归模型，在校正各个资料之间的影响后，结果显示，Killip分级高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP过表达均是冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表4。

表3单项回归分析结果

表4多元Logistic回归分析

3、讨论

PCI术后因心肌缺血再灌注、责任血管远端灌注不良等因素会加重冠心病患者心肌损伤，增加术后MA发生风险，直接影响PCI的治疗效果[7,8]。因此寻找冠心病PCI术后MA发生的影响因素，对拟定干预措施，改善其预后有积极意义。

屈洁等[9]研究结果显示，冠心病患者PCI术后心律失常发生率为44.07%；本研究结果显示，93例冠心病患者PCI术后72h内MA发生14例，发生率为15.05%(14/93)，低于上述研究结果，这可能与本研究主要观察的是MA有关，范围较上述研究狭窄。但值得注意的是，MA病情较常规的心律失常更为严重，为患者带来的风险也更显著，因此分析其影响因素是有必要的。进一步分析冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素，结果显示，Killip分级高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proB-NP过表达均是冠心病PCI术后MA发生的影响因素。逐个分析可能的原因。

Killip分级高：Killip分级高说明冠心病患者的心肌损害程度严重，有可能引起心室电重构的情况，促进MA的发生[10,11]。对此，建议医生应对Killip分级高的冠心病患者应早期应用血管紧张素转换酶抑制剂，以保护心肌，并保证患者情绪不要有太大波动，尽量减少MA的发生。hs-CRP过表达：hs-CRP过表达提示较为严重的炎症反应，可诱导多种炎性因子释放，引起心肌细胞膜炎性损伤，出现跨膜离子通道障碍，对钙、钾离子的跨膜转运造成影响，出现细胞膜动作电位不均匀的情况，继而可导致MA的发生[12,13]。同时hs-CRP过表达还提示冠心病患者机体应激反应增高，可增加儿茶酚胺类血管活性物质合成，增强心肌细胞自律性，继而诱发MA[14]。对此，建议应完善冠心病PCI术前检查，若术前患者hs-CRP异常上调，应积极采取合理的抗炎治疗，以纠正患者炎症状态，减少MA发生。血糖水平高：相关研究指出，应激激素可能是冠心病PCI术后心律失常的机制，并提出应激水平越高，血清中儿茶酚胺的分泌量越大，且血糖水平高造成的应激程度更高[15]。高血糖可反映冠心病患者的应激程度，随着血糖水平的升高，不仅提示应激程度加重，还表明了患者交感活性增强，这种情况下将造成不同程度的心肌损伤，且损伤程度与血糖水平呈正相关，继而可诱发MA[16]。因此，临床医生除了要对冠心病进行治疗外，同时还需加强冠心病患者的血糖监测与管理，如发现患者的血糖水平较高，应进行干预及治疗，控制患者的血糖水平，以降低MA发生率。CK-MB、cTnI过表达：CK-MB、cTnI均是主要的心肌损伤标志物，二者水平升高说明心肌损伤程度较重，患者存在侧支闭塞，冠脉内血流减少，这类患者经PCI治疗难度大，获益相对较差，因此术后发生MA风险高[17]。对此，建议在PCI术前应检测冠心病患者的CK-MB、cTnI水平，以预测患者的心肌损伤情况，若患者CK-MB、cTnI水平呈异常过表达，可为患者合理使用抗血小板药物，如GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，并注重术中操作，同时在PCI术中可采用ECW导丝，以避免加重患者心肌损伤程度，继而减少MA发生。NT-proBNP过表达：NT-proBNP水平高低与冠心病患者心功能密切相关，由心肌细胞分泌，若冠心病患者NT-proBNP水平升高，说明患者的心肌缺血，处于心肌电不稳定状态，可引起PCI术后MA发生[18,19]。对此，建议在PCI术前应检测患者的NT-proBNP水平，对于NT-proBNP水平较高的患者可合理使用血管紧张素转化酶抑制剂，以降低血清NT-proBNP浓度，减少MA的发生。

综上所述，冠心病患者PCI术后MA发生风险较高，可在PCI术前对患者全身状况进行评估，强化冠心病患者PCI术前的血糖管理，采用血管紧张素抑制剂改善患者的心肌缺血状况，可能对减少MA的发生有积极意义。

参考文献：

[2]韩文丽,王胜利,王珍鱼.小剂量胺碘酮与倍他乐克联合治疗冠心病伴恶性室性心律失常的效果[J.中国实用医刊,2018,45(22):125.

[3]武金娥,霍建华,蒋永荣,等.老年冠心病患者PCI术后不良心脑血管事件的随访研究[J].西安交通大学学报(医学版),2019,40(4)579-582.

[4]国家卫生计生委医政医管局.国家临床路径[M].北京:人民卫生出版社,2018:51.

[5]陈激珠,钟南山,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018:197-200.

文章来源：李晨,薛贤,张晓乐.冠心病患者经皮冠状动脉介入术后发生恶性心律失常的影响因素[J].中国疗养医学,2021,30(08):801-804.