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浅议枳实薤白桂枝汤治疗冠心病的认识误区

2021-10-22 176 上传者：管理员

摘要：通过对胸痹溯源,以历代医家所述资料为依据,结合有关研究分析,在病名、病位、病机等方面,论述了胸痹与冠心病之真心痛的区别,指出中医之胸痹与现代医学之冠心病存在本质的不同,治疗上不可以形而上学地通用方剂。通过枳实薤白桂枝汤方证原文出处释义以及组方用药分析,进一步在理论上论述了枳实薤白桂枝汤方证,指出经方在现代临床中的应用,须把握原旨,以求更为精准地辨病、辨证施治,才能发挥经方的最大作用。

关键词：
冠心病
冠心病的治疗
枳实薤白桂枝汤
胸痹
辨病
辨证
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胸痹之名是病位和病机的结合，指因胸部经脉痹阻不通引起的以胸中满闷疼痛为主症的一类疾病。而在中西医结合的取舍过程中，根据现代医学力求准确性和唯一性的特点，胸痹的病位被缩小而定位在心，从而逐渐达成胸痹即冠心病的共识[1]。因此，临床常把仲景治疗胸痹的经方枳实薤白桂枝汤机械地应用于冠心病的治疗，确实失于偏颇，现对其重新梳理并予以分析。

1、胸痹病的病位及病因病机分析

1.1病位分析

胸痹作为病名，最早见于《黄帝内经》“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，病位在肺，病因与肺饮相关。先秦时期对胸痹的记载更多的是与心（胃）、肺相关症状的描述，此难以算作病种体系[2]。此后，张仲景在《金匮要略》中对胸痹进行系统的整理，将胸痹、心痛和短气合为专篇进行讨论和鉴别，后世对胸痹病的讨论也大都由此而发。

值得注意的是，《伤寒杂病论》开篇即点明要旨，即以病为纲的脏腑经络辨证方法，且将此理论贯穿全书始终。诊脉治病首先注重的是病，辨证方法的确立和运用是由在发病学上具有不同性质特点的疾病所决定的[3]。胸痹和心痛，是两种不同的疾病：心痛为脏病，是心脏自痛，为真脏病；而《金匮要略》所论的“心痛”实际上是胃脘痛，所言“胸痹”为经病，病在胸廓，包括肌骨脉筋皮，特点是以痛为主，喜捶打，活动不受限制，预后良好，且与心脏病心脉痹阻的真心痛，在症状学及预后方面有着明显的区别。这一点古人几乎没有混淆，清代医家高学山在《高注金匮要略》中说：“胸痹一症，多在当心之膈膜，其有形血肉中之气虚，故痹着而痛，且从孙络而痛彻于背也。”[4]即是从经络注释胸痹。胸痹的疼痛是一种牵涉痛，有持续并喜欢捶打的特征。《针灸甲乙经·寒气客于五脏六腑发卒心痛胸痹心疝三虫第二》中提到胸痹的治疗，“胸痹引背时寒，间使主之”。当代学者对胸痹的探究讨论中，亦不乏胸痹为经病的声音。刘茜等[5]认为，胸痹是因寒邪上冲阳虚之胸，沿咽喉-胸-背这一条路线所发生的疾病，治疗由《金匮要略》诸方奠定基础，后发展为活血、搜络等方法。古今病因有着很大的差异，当今而言，寒邪很难导致这样的病情了，但是同类的疾病依然广泛存在，在临床上，胸廓综合征即属此类。

1.2胸痹的病因病机分析

胸痹的核心病机在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中已指出，“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。在胸痹发病中，这类病情多由咳喘日久的肺病传变导致。“极虚”是基础，指出患者平素体弱欠佳的身体状态；“阳微阴弦”是病机关键，阳微指阳气不足不畅达，弦脉主痛和瘀滞，阳虚之后出现经络的郁闭，故出现胸痹而痛。分析病因，可有以下三条：一可因寒邪直中，《素问·调经论》云，“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”，患者素体虚弱不足，上焦阳虚，外感寒邪，寒邪直中上焦胸脉，胸脉痹阻不通作痛。二是由胸阳不振，他脏之邪伺机上乘，邪正相搏而作痛，正如《太平圣惠方》所载：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲于胸间，则为胸痹。”喻嘉言《医门法律》亦云：“盖胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也。”三是结合当代人的生活习惯，室内伏案久坐，缺乏身体锻炼，长期不良坐姿等，也可造成脊柱侧弯、椎间盘突出、胸廓变形等形体损伤而引发胸部经脉痹阻不通而疼痛。

2、胸痹病的现代医学认识探讨

2.1胸痹与冠心病

胸痹不等同于冠心病。近代西学东渐，中西汇通，冠心病在发作时有胸骨体后、可波及心前区、甚可横贯前胸的疼痛，与胸痹疼痛的范围相似，因此就把西医学诊断治疗预后皆清晰明确的冠心病与胸痹等同起来，实则谬以千里。冠心病可以等同于狭义的心痛，狭义的心痛专指心系疼痛病症，由心脉瘀阻所致，即古代所称之真心痛，包括心脏之本经痛和别络痛。二者属于不同的疾病，病位有经和脏的不同[6]。王乐等[7]追溯文献发现，胸痹和心痛命名主要受日本丹波元坚《杂病广要》的影响，书中首以“胸痹心痛”命名，将胸痹与心痛合并，有关国家标准及行业标准中均采用此病名，而后逐渐出现偏义，将胸痹纳入心痛范畴中，至1997年《中医内科学》教材直接用胸痹来定义冠心病。宋建平[8]在《胸痹概念的演变》中也探讨了胸痹演化为冠心病的过程，认为二者不可冒然等同。况且中医学早已经将秦汉时期的九种心痛纠正为胃脘痛，并且把真心痛独立地确认为心脏病，为心脏之经络脉的痹阻。这种古代文献中的主流学术认知没有被教材所吸纳，脱离以病为纲的辨证，形而上学地将中医的胸痹与现代医学的冠心病合二为一。

2.2胸痹与胃心综合征

胃心综合征属于胸痹的一种。胃心综合征在1912年首次提出，也因报道者Roemheld而命名Roemheld综合征，是由食道或胃部疾患引起的一组心血管系统功能紊乱的临床症候群[9]。国内报导较少，但临床并非少见。消化系统的疾病，可以造成植物神经功能的紊乱，并且通过支配心胃反射神经的重叠、血栓素A2和前列环素Ⅰ2等代谢产物失衡、机械挤压刺激作用等机制来影响心脏[10]，有其自己的特点。大多数患者就诊时伴有上腹部饱胀、嗳气、反酸、烧灼感和胸闷、心悸2组症状。

以上论述胸痹的病因病机中已指出胸痹可由胸阳不振，他脏之邪伺机上乘而作，其中与胃腑关系最为紧密。当脾胃虚寒，中阳不足，脾胃腐熟运化水谷精微能力减弱，易造成中焦水饮停聚，气机郁结，中焦寒饮若随经上逆，即可导致胸部经脉不利，可以表现为胸部满闷疼痛，引发类似心脏神经官能症的症状。心胃相关理论在中医古籍中论述颇丰，二者有着位置毗邻，经络相通，气血相用，功能相依等密不可分的生理关联[11]，实则已释义胃心综合征的发病通路，而此时胃心综合征中的心病，是受累继发而来，非心脏本病，无器质性的改变，血清心肌酶、冠脉造影均正常，仅心电图表现为轻度、暂时性的心律失常样改变。当食道、胃部疾病好转时，心电图也逐渐恢复正常，这也是胃心综合征与冠心病的本质区别。

2.3冠心病与胃心综合征

两者应谨慎地鉴别。二者的发病机制都已相当明了，于此不再赘述，但是在现实中，当二者同时出现的时候，人们普遍对心脏的症状感到恐慌和担忧，并因此而就诊，这也造成了医生为此类患者诊病时对胃部疾患的忽视。在临床上，关于胃心综合征误诊的文章报道屡见不鲜，董辉[12]报道了5例胃心综合征的误诊，入院前被误诊为心肌炎、冠心病，误诊时间最长达3年，最短2个月；王文杰等[13]分析胃心综合征误诊的原因，并探讨中医对其诊治的特点，提出心胃同治、胸痹个体化治疗的思路；那开宪[14]也报道了临床误诊病例，患者主症心悸、胸疼、胸闷气短伴上腹胀满，医院诊断为高血压、不稳定型心绞痛，行常规治疗无效，在仔细检查加询问病史后，更改诊断为胃心综合征，治疗3天后症状即消失；肖军[15]详实介绍了胃心综合征的发病机制，并呼吁临床医生应对胃心综合征的诊断与鉴别加以重视。从临床上看，我们遇到此种情况非常普遍。

3、枳实薤白桂枝汤方药分析

3.1枳实薤白桂枝汤方证原文出处释义

原文分析应结合时代背景和前后文义，懂得了起源，就洞察了本质。枳实薤白桂枝汤方出于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。在“阳微阴弦，责其极虚也”的总病机下，仲景提出方证：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”战乱频繁、疫疠流行的时代背景下，饿殍载道、民不聊生是常态，这种环境下，脾胃病自是多发。张景岳在《类经》中说到：“有贫贱之情者，贫者衣食不能周，况乎药饵，贱者焦劳不能释，怀抱可知。”正是平民百姓的真实写照，此处的“心中痞”指胃脘痞满，长期饥寒交迫，情志不遂，加上失治误治，导致脾胃运化失司，气机郁结，甚可形成寒痰水饮留聚中焦，“抢”字通“戗”，本义为碰、撞，“胁下逆抢心”描述的是一种严重的呃逆上气的状态，长久的冲气上逆累及上焦心胸经脉，这也解释了胸痹胸满、气闷不舒的由来。

纵观上下条文，胸痹方证中，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”，此胸痹显然也与冠心病不符，冠心病的主症不是喘息咳唾所能概括的，而当冠心病后期出现心衰水凌心肺的喘满症状时，则瓜蒌薤白剂又显得失当，故病有先后，喘息咳唾在先，胸背痛/胸痹在后，胸痹是继发、结构传变而致，上下文中的胸痹在实质上保持连贯统一。条文中，胸痹病在经是标，脘痞病在腑为本，基于胸满、胁下逆抢心的病症状况，仲景提出了一病两方同病异治的方法，这正体现了仲景对病机的准确把握，也是立方设法的灵活变通之处。因为病情日久，标本俱缓，故以枳实薤白桂枝汤同治标本，又可用人参汤温运中焦，疏理邪气，治本以除标。中焦得以温运，气机下行，自不上逆，这种胸痹迅速缓解。笔者导师曾经治疗一名严重的早搏患者，临床诊断为心肌炎，经反复中西医治疗数年不得缓解，经纠正诊断后用药1天症状明显缓解，1周后频发早搏消失，病情完全缓解。

3.2枳实薤白桂枝汤用药组成分析

以方测证也是追本溯源的常用方法，枳实薤白桂枝汤由枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌一枚（捣），共5味药物组成，以2对对药加桂枝，药简力宏，各有所职。一者，用枳实-厚朴降中焦之逆气。《本草思辨录》载：“厚朴苦温散湿满，其气向表；枳实苦寒泄坚满，其气向下。二物皆胃家气药。”《本草经集注》枳实主“除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，……安胃气”。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害，这也是本病的起点，两药配伍，增强破气除满、行气消痞的功效。二者，用瓜蒌-薤白走络脉以逐痹痛。瓜蒌-薤白常被认为是治疗冠心病痰证的要药，而仲景设方的原意，并非专为胸痹之痰，而重在宣阳通痹、宽胸散结[16]。瓜蒌实甘寒而滑，主宽胸理气、清热化痰；薤白辛温，通阳散结，行气导滞。二药均入气分，且相须为用，以除胸满痹痛。三者，用少许桂枝，温经通阳而不助火，且可佐治瓜蒌的寒凉之性。在“又方”里，仲景选了人参汤，人参甘草补中焦，干姜温胃散寒，生白术运利邪气，主要针对脾胃而治，以缓解胁下逆抢心，并未直接治疗胸痹之证。

从用药来看，胸痹之证并无专入心经、入血分的药，冠心病心绞痛的牵涉痛导致的胸痹，也不是枳实-厚朴和人参汤所能主治的。有是证用是药，枳实薤白桂枝汤与胸痹之胃心综合征相切合。在现代临床应用中，枳实薤白桂枝汤还常用于消化系统如胃食管反流、功能性消化不良，都取得了很好的疗效[17]。而大多数关于枳实薤白桂枝汤治疗冠心病的相关报道，不是在疗效上让人难以信服，就是对方剂的加减已经完全失去了本方的核心主旨。

4、思考

《金匮要略》中的胸痹及治则治法，自是圭臬，但也只有用对了地方才能取得桴鼓之效，笔者导师常言，疾病是客观的，中医西医只是从不同的角度去描述和解释它，诊病治病都要以病为先，确定了诊断才能进行辨证论治。掩卷覃思，深以为然，中西汇通中胸痹与冠心病的对应，是由多种因素造成的结果，这一点误导了对经方的理解应用，所以用方及方证的理解要还原到出处，找到本旨，才能发挥经方的最大作用，这样才可以体现出中医学理论在临床应用中的指导价值。

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