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基于横断面研究策略的高血压患者用药依从性相关因素分析

2024-09-19 229 上传者：管理员

摘要：目的评估已知高血压病例中，患者对高血压并发症的感知风险与用药依从性之间的关系。方法使用结构化的管理问卷收集数据，主要包括基本人口统计信息、吸烟史、获得医疗保健服务的机会、抗高血压治疗的持续时间、同时服用的药物数量以及其对高血压相关并发症的感知风险等信息。同时，研究采用Morisk药物依从性量表(MMAS-8)来测量患者抗高血压药物依从性，采用多元变量logistic回归分析用于识别依从性相关的独立因素。结果近一半(48.8%)的参与者患有不受控制的高血压，超过五分之一(22.3%)的患者抗高血压药物依从性较高。与抗高血压药物依从性高度相关的独立因素是较高的教育水平(OR=1.71,95%CI:1.06～2.75)、从不吸烟(OR=1.62,95%CI:1.06～2.46)、易于获得医疗保健服务(OR=1.91,95%CI:1.10～3.35)、较低的平均治疗持续时间(OR=0.96,95%CI:0.92～0.99)以及较高的高血压相关并发症感知风险(OR=2.34,95%CI:1.52～3.60)。结论高血压相关并发症的高感知风险与抗高血压治疗的依从性显著相关。

关键词：
HTN
并发症
感知风险
药物依从性
高血压
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高血压(HTN)是心血管疾病的主要危险因素[1-3]。在大多数中低收入国家，高血压控制仍然处于较低水平[4-7]。研究表明，未经治疗或不受控制的高血压是脑卒中等疾病的重要风险因素[8-10]。

坚持药物治疗目前仍然是高血压患者实现血压控制的关键因素[11-12]。对于高血压等慢性病患者用药依从性差，可能导致不良的健康结局和医疗成本增加[13-14]。而药物依从性可能与药物、患者和医疗环境水平等多种因素相关[15]。然而大多数研究忽略了高血压并发症风险感知这一关键因素对患者用药依从性的影响，且该因素有可能成为患者依从治疗的决定性因素。已经有研究报道证明，针对风险感知的干预措施可以对患者的健康相关行为产生积极影响[16-17]。

研究拟将上海地区已知高血压社区卫生服务中心患者样本中高血压并发症的风险感知作为治疗依从性的潜在影响因素进行探索。因此，研究的顺利实施将会为改善高血压患者治疗依从性现状提供科学有效的积极策略，从而改善高血压人群的健康结局。

1、方法

1.1 研究环境和受试者

对已知诊断为高血压并在上海地区的社区卫生服务中心接受医疗服务的成年人进行了一项横断面研究。纳入标准是上海本地人，年龄在30岁及以上，被诊断患有原发性高血压，并接受抗高血压药物至少12个月，使用随机整群抽样方法招募受试者。抽样方法以社区卫生服务中心为基础，考虑到代表不同区域和社会经济背景的中心地理分布。在第一阶段，对城市的所有社区卫生服务中心进行编号，并随机选择32个(共68个)中心。在第二阶段，在每个选定的社区卫生服务中心，通过电子卫生信息系统生成合格高血压患者名单。研究的目标样本量为600名患者，从每个中心的名单中随机选择20至30名患者，并通过电话邀请其参加研究，直到达到所需的样本量。所有接受此研究邀请的合格患者均参加了面对面的访谈，在开始访谈之前，参与者得到了关于研究目标的口头解释，并填写了一份知情同意书。访谈后，被确定为不依从治疗或血压不受控制的患者会进一步经过医生进行综合评估。该研究由复旦大学医学院伦理委员会批准(批准号为20210305007)。

1.2 评估与测量

基本人口资料包括年龄、性别、婚姻和工作状况、教育程度和城乡居住地。

为评估参与者的吸烟状况，吸烟习惯分为当前吸烟者，戒烟者和从不吸烟者。当前吸烟者被定义为在过去一个月内经常吸烟的人。戒烟者被定义为经常吸烟但在过去一个月内没有吸烟的人。从不吸烟者被定义为从未吸烟的人。

此研究通过一个单一的问题来评估高血压患者医疗保健的可及性：“您是否可以轻松获得医疗保健服务?”,该问题用于评估参与者生病时获得，支付和获得医疗保健服务的能力。医疗保健的可及性是一个多维概念，可能受到不同因素的影响，例如医疗服务的可接近性、可用性、可负担性和适当性[14]。

药物相关因素包括AH治疗持续时间和药物治疗方案的复杂性，包括每日剂量和同时使用药物的数量。当一种剂型中包含两种或多种AH药物(固定剂量联合治疗)时，该药物被视为单一药物。

心血管疾病/事件史被定义为报告曾经被诊断出患有冠心病(CHD),心肌梗塞(MI)或中风的个体。

研究采用3个问题评估患者对高血压并发症的感知风险。这些问题改编自Cummings等人之前进行的一项研究，并在伦理委员会和研究小组中进行了讨论和验证。受访者被要求评估其在未来10年内因高血压并发症而患心肌梗塞，中风和慢性肾脏疾病(CKD)的风险。评价等级分成5个程度，从非常低(1)到非常高(5)。最后对所有完成项目进行求和，创建范围为3～15的总感知风险评分，分数越高表示感知风险越高。

研究使用Morisk药物依从性量表(MMAS-8)来评估患者对抗高血压药物使用的依从性。MMAS-8是目前公认的评估用药依从性的最有效自我报告方法之一。该量表有助于更好地了解患者的服药行为，包括可能是无意的(例如健忘)或故意的(例如因不良反应而停药)。前7个项目通过否/是选项得到答案，并且规定依从行为的得分为1,非依从行为的得分为0。第8项评估患者忘记服药的频率，评分从0(一直)到1(从不/很少)。将各个项目的分数相加以得出从0～8的总体依从性分数，分数越高表示药物依从性越好。总分分为8个依从性级别：高依从性(评分=8)、中等依从性(6～7分)和低依从性(评分<6)。

1.3 统计学方法

卡方检验和Kruskal Wallis检验用于检测不同药物依从性水平的患者之间的统计学差异。使用spearman秩相关检验来估计预测变量和结果变量之间可能关联的强度，并检查数值自变量之间的共线性。建立多元logistic回归模型，以筛选与AH药物高度依从性相关的自变量。在构建多元模型时，首先在单变量模型中评估每个自变量，并考虑将P<0.10 的自变量包含在回归模型中。统计学软件采用SPSS 23.0,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

此研究纳入600名患者中有303名女性(50.50%)和297名男性(49.50%)。受试者的平均年龄为59.3岁。在600名参与者中，其中有134名(22.33%)依从性高，有117名(19.50%)报告对AH药物的依从性低。MMAS-8评分与血压控制显著相关(P< 0.001)。控制血压患者的平均MMAS-8评分(6.7)显著高于未控制血压患者(6.0)(P<0.001)。

表1显示了不同药物依从水平的高血压患者的特征。与依从性低的患者相比，药物依从性高的患者更有可能：(1)平均年龄较低(57岁 VS 60岁);(2)拥有大学以上学历(28% VS 14%);(3)从不吸烟(63% VS 39%);(4)报告没有心血管疾病/事件史(72% VS 54%);(5)报告AH治疗的平均年数较低(6 VS 8);(6)报告未同时服用超过两种AH药物(93% VS 81%);(7)容易获得医疗保健服务(87% VS 71%),(8)高血压相关心肌梗死(3.4 VS 2.6),中风(3.7 VS 2.9)和CKD(4 VS 3)的平均感知风险评分较高。

表1参与受试者的问卷报告(n= 600)[n(%)]

MMAS-8分数与数值研究变量之间的相关性(表2)。根据Spearman排名相关系数，AH治疗的平均年数与MMAS评分之间存在负相关关系(r=-0.115,P=0.005)。此外，患者感知到的高血压相关并发症风险与MMAS-8评分之间存在正相关(r=0.219;P<0.001),表明较高的感知风险水平与更好的AH药物依从性相关。

表3显示了研究变量与药物依从性水平之间的关联性。与上海地区患者更好的AH药物依从性相关的独立因素是较高的教育水平(OR=1.71, 95%CI:1.06～2.75),从不吸烟(OR=1.62, 95%CI:1.06～2.46),易于获得医疗保健服务(OR=1.91,95%CI:1.10～3.35),较低的平均AH治疗持续时间(OR=0.96,95%CI:0.92～0.99),以及较高的HTN相关并发症感知风险(OR=2.34,95%CI:1.52～3.60)。

表2受试者患者年龄、降压治疗持续时间(年)、高血压并发症感知风险评分和MMAS-8评分之间的相关性

表3与抗高血压药物依从性相关的因素

3、讨论

在已被诊断为高血压的初级保健患者中，高血压并发症认知风险与服用抗高血压药物的依从性之间存在显著关联。此外，发现低药物依从性的患者比高依从性患者更容易出现未控制高血压(70.1% VS 39.6%,P<0.001)。对疾病严重性的认识可能在预测高血压患者的血压控制方面发挥重要作用。既往研究报道，药物依从性差可能导致约2/3的高血压患者血压控制不足，并且前瞻性研究表明针对高血压恶化状态下并发症认知风险进行行为干预可以提高抗高血压药物依从性[18-21]。考虑到药物依从性与血压控制之间的关系，对高血压疾病并发症的风险感知可能会促使患者继续接受治疗。

此研究进一步证实了同时服用的药物数量与药物依从性水平之间的反比关系。大量证据表明，药物方案的复杂性会对依从性产生负面影响，因此，减少药物数量和给药频率将提高治疗依从性[22-24]。在单变量分析中，除年龄和教育水平外，受试者的药物依从性水平在人口统计学变量方面差异无统计学意义。然而，在进行多变量logistic回归分析后，教育是唯一显著相关的人口统计因素，较高的教育水平与药物依从性呈正相关。

此外，AH治疗的持续时间与药物依从性之间的关联是显着的，并且在排除年龄因素后仍然显着。无论疾病类型如何，都表明，治疗依从性会随着时间的推移而降低。

综上，研究发现患者感知的并发症风险与AH治疗依从性之间存在正相关。查阅文献发现，很少有报道将这一因素作为药物依从性的独立决定因素进行研究。一般而言，与社会人口因素(教育、性别、年龄)和临床变量(疾病类型、用药数量)相比，患者用药依从性受治疗相关信念和观念的影响更大[25]。依从AH药物同样是一种行为，很大程度上受到个人心理感受和对疾病和治疗的看法的影响。作为一个影响因素，在设计干预措施以提高对AH药物的依从性时，应确定患者感知到的高血压相关并发症的风险，才能使研究更加有意义。

4、结论

高血压相关并发症的高感知风险与抗高血压治疗的依从性显著相关。患者必须认识到高血压的并发症，因为这可能会提高其对AH治疗的依从性。建议医生在访问高血压患者时，应定期强调血压控制不控/控制不佳的负面影响，以增加其感知风险，特别是在初级保健的时候，这一干预措施更有效、更长远。

参考文献:

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基金资助:上海市闵行区卫健委科研课题重点项目(2018MW38);

文章来源:李如意,姚菁,宋志花.基于横断面研究策略的高血压患者用药依从性相关因素分析[J].公共卫生与预防医学,2024,35(05):51-55.