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化痰祛瘀方治疗高血压早期肾损害的临床研究

2020-09-21 186 上传者：管理员

摘要：目的：观察化痰祛瘀方治疗高血压早期肾损害患者的临床效果。方法：将120例高血压早期肾损害患者随机分为观察组与对照组各60例，两组先予以奥美沙坦20mg/d持续治疗30d后，观察组联合化痰祛瘀方口服15d，而对照组继续单服奥美沙坦。分别比较两组患者治疗前、治疗后30d、治疗后45d的尿白蛋白肌酐比（ACR）、尿N-乙酰--D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白（2-MG）、血压、中医症候积分、肾内动脉血流动力学指标。结果：观察组治疗后临床总疗效显著高于对照组（P<0.05）。与治疗前比较，两组治疗后30d和45d的ACR、NAG、2-MG、血压、肾内动脉血流阻力均有所下降（P<0.05）；与对照组同期比较，观察组治疗后30dACR、NAG、2-MG、血压、中医症候积分、肾内动脉血流动力学指标均无显著性差异（P>0.05）；观察组治疗45d后，ACR、NAG、2-MG、血压、中医症候积分、肾内动脉血流动力学指标均较对照组改善更明显（P<0.05或P<0.01）。结论：化痰祛瘀方联合奥美沙坦对高血压早期肾损害患者有保护肾脏的作用，优于单用奥美沙坦。

关键词：
化痰祛瘀方
尿蛋白
早期肾损害
肾血流动力学
高血压
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肾脏是高血压损害的一个靶器官[1]。在高血压人群中约15%合并慢性肾脏病[2]。虽然降压药物种类多且广泛应用于临床，仍有约1/5的高血压患者死于终末期肾病[3]。高血压引起的早期肾损害多无明显临床症状，常规检测肾脏功能的指标（如肌酐、尿常规等）亦多正常，然而肾小球及肾小管的功能已发生损伤。因此，早期防治高血压肾损害具有重要的意义。

尿白蛋白肌酐比（ACR）、尿N-乙酰--D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白（2-MG）是目前早期发现肾损害较为公认的、可靠的指标[1,4,5]。另外，随着超声医学的不断发展，肾血流超声检查对肾内动脉血流阻力的评价已成为临床上常见的检测手段。本研究通过观察化痰祛瘀方联合奥美沙坦对高血压早期肾损害患者ACR、NAG、2-MG及肾内动脉血流动力学等指标的影响，以观察化痰祛瘀方对高血压早期肾损害患者的临床效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

120例均为2018年8月—2019年10月在上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院中医科门诊确诊的高血压早期肾损害患者，随机分为两组。观察组60例，其中男42例，女18例；年龄30～72岁，平均年龄（62.2±8.9）岁；病程5～12年，平均病程（7.4±3.8）年。对照组60例，其中男40例，女20例，年龄35～75岁；平均年龄（63.5±7.5）岁；病程5～15年，平均病程（7.6±4.2）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

高血压及高血压早期肾损害诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》[5]。高血压诊断标准：在未用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压；患者有高血压病史，目前正服药降压药物，血压虽<140/90mmHg，仍诊断为高血压。高血压早期肾损害诊断标准[5]：符合高血压诊断，且尿白蛋白肌酐比（ACR）介于30～300mg/g，血肌酐、尿常规、肾小球滤过率均正常。

1.3纳入标准

(1）符合高血压早期肾损害诊断标准者，均为1～2级高血压，即收缩压140～179mmHg(1mmHg=0.133kPa）或舒张压90～109mmHg;(2）高血压病程持续≥5年者；（3）年龄18～75岁者，性别不限；（4）本人及家属签署知情同意书者。

1.4排除标准

(1）年龄<18岁，或≥75岁者；（2）继发性高血压、恶性高血压和3级高血压者；（3）试验药物过敏者；（4）近1个月内参加其他药物临床研究者；（5）严重肝肾功能不全者；（6）糖尿病患者；（7）备孕、妊娠或哺乳期女性；（8）其他具有临床意义的消化、呼吸、血液、感染、免疫、内分泌、神经精神、肿瘤疾病或可能给患者造成严重危险的疾病者。

1.5治疗方法

对照组：仅给予患者奥美沙坦（第一三共制药（上海）有限公司，批准文号：国药准字H20060371)20mg口服，每日1次，共治疗45d。

观察组：给予奥美沙坦20mg口服，每日1次，连续用药30d后再联合化痰祛瘀方口服，药物组成：半夏12g，陈皮15g，茯苓12g，白术15g，山楂30g，丹参15g，红花9g，川芎12g，甘草6g。水煎温服，每日2次，每次100mL，饮片由本院中药房炮制，自动煎药机煎制），持续15d，共治疗45d。

1.6疗效判定标准[6]

临床痊愈：原有症状、体征基本消失，总积分减少≥90%；显效：原有症状、体征大部分消失或明显减轻，90%>总积分减少≥70%；有效：原有症状、体征较治疗前减轻，70%>总积分减少≥30%；无效：原有症状、体征无好转，总积分减少<30%。证候疗效率=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。

1.7观察指标

分别测量两组患者治疗前、治疗后30d、治疗后45d的尿白蛋白肌酐比（ACR）、尿N-乙酰--D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白（2-MG）、血压、中医症候积分、肾内动脉血流动力学指标。（1）所有患者尿检前1d不进食高蛋白饮食，不做重体力劳动及剧烈活动、清晨第1次清洁中段尿送检5mL，检测ACR、NAG、2-MG。（2）中医证候积分：主症：头晕目眩（主症根据轻度、中度、重度分别计2分、4分、6分）；次证：恶心呕吐；倦怠乏力；耳鸣耳聋；汗出异常；发作频率（次症根据轻度、中度、重度分别计1分、2分、3分）。（3）肾内动脉超声检测：患者取左侧卧位和右侧卧位（两侧取平均值），使用多普勒超声检测仪（PhilipsHD7），设置探头频率为2.5MHz，滤波为100Hz，分别测量肾内窦部段动脉（SRA）和椎体叶间动脉（IRA）的舒张末期血流速度（Vd）、收缩期最大血流速度（Vs）及阻力指数（RI）。

1.8统计学方法

选用SPSS18.0软件，计量资料以均数±标准差表示，经方差齐性检验后，采用t检验，计数资料采用X2检验，以<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床疗效比较

观察组治疗后总有效率为93.3%，高于对照组的66.7%(<0.05）。见表1。

表1两组临床疗效比较（例）

2.2两组患者治疗前后血压比较

与治疗前比较，两组治疗后30d和45d血压均有所下降（<0.05或<0.01）；与对照组同期比较，观察组治疗后30d的血压无显著差异（>0.05），而在治疗45d后血压明显降低（<0.05）。见表2。

2.3两组患者治疗前后ACR、NAG、2-MG比较

与治疗前比较，两组治疗后30d和45d,ACR、NAG、2-MG均有所降低（<0.05）；与对照组治疗后同期比较，观察组治疗后30d,ACR、NAG、2-MG无显著差异（>0.05），而在观察组治疗后45d,ACR、NAG、2-MG出现明显下降（<0.05）。见表3。

表2两组治疗前后血压比较

表3两组治疗前后ACR、NAG、2-MG比较

2.4两组患者治疗前后中医症候积分比较

与治疗前比较，两组治疗后30d及对照组治疗后45d中医证候积分无显著性差异（>0.05），而观察组治疗后45d，中医症候积分降低（<0.05）。与对照组治疗后30d比较，观察组中医证候积分无显著差异（>0.05）；而与对照组治疗后45d比较，观察组中医症候积分降低明显（<0.05）。见表4。

表4两组治疗前后中医症候积分比较

2.5两组患者治疗前后肾内窦部段动脉（SRA）血流参数比较

与治疗前比较，两组治疗后30d和45d，舒张末期血流速度（Vd）和阻力指数（RI）降低（<0.05或<0.01），收缩期最大血流速度（Vs）上升（<0.05或<0.01）；与对照组同期比较，观察组治疗后30d,Vd、Vs、RI无显著差异（>0.05），而观察组治疗后45d,Vd、Vs、RI改善明显（<0.05）。见表5。

表5两组治疗前后SRA血流参数比较

2.6两组患者治疗前后椎体叶间动脉（IRA）血流参数比较

表6两组治疗前后IRA血流参数比较

3、讨论

临床上在治疗高血压早期肾损害的药物中，ACEI或ARB类常作为优先选择的药物。然而，高血压引发肾脏早期损害的机制比较复杂，目前临床治疗方法缺乏针对性。此外，ACEI或ARB可能存在使肾功能进一步恶化的风险。让人欣慰的是随着科学界对高血压研究的不断进步，证实了中草药具有良好的降压效果，这为高血压早期肾损害的防治拓展了新的思路。

现代中医学者研究发现[7,8,9]痰瘀是促进高血压发生和发展的重要病理因素，降压宜化痰与祛瘀并进。王波等[10]发现高血压早期肾损害病机以痰瘀为主，并且演变具有一定的规律。陈娟等[11]认为早期高血压肾损害存在痰和瘀两种致病因素，痹阻脉络，导致循环障碍。本结果显示，采用化痰祛瘀方法能够有效降低高血压早期肾损害患者的血压，进一步验证痰瘀是导致高血压的重要危险因素。

化痰祛瘀方由“血府逐瘀汤”和“二陈汤”加减化裁而来，具有燥湿化痰、活血祛瘀的功效[12]。方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆；辅以陈皮，既可燥湿化痰，又能理气行滞。两者相配，等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之力，而且体现治痰先理气，气顺则痰消之意。佐以白术、茯苓、甘草健脾益气渗湿，健脾益气以绝生痰之源，健脾渗湿以助化痰之力。方中红花活血祛瘀以止痛；辅以丹参、川芎、山楂行气散瘀，共奏气行则血行之功。本研究结果显示，化痰祛瘀方以活血祛瘀、化痰通络之法能降低高血压早期肾损害的标志物，亦证实痰和瘀是引发高血压早期肾损害的重要病理因素。从痰瘀论治，化痰祛瘀方能改善高血压早期肾损害患者的临床不适症状。

现代医学通过多普勒超声技术测定SRA和IRA的Vd、Vs及RI，发现高血压早期肾损害主要表现为肾内微小动脉收缩和舒张均存在低血流量、低流速的状态，阻力增加[13,14,15]。本结果显示化痰祛瘀方可加快高血压早期肾损害患者SRA和IRA的血流速度，降低血管阻力，改善血流动力学。

综上所述，化痰祛瘀方能减少高血压早期肾损害患者的尿蛋白，改善临床症状，降低肾内动脉阻力，进而保护肾功能。接下来，本课题组将基于网络药理学，探索化痰祛瘀方减轻早期肾损害的可能作用机制，预测化痰祛瘀方在治疗高血压早期肾损害的主要作用机制，为其活性成分研究和实验研究提供理论依据。本研究由于样本量少，观察时间短，缺乏多中心对照研究，尚有诸多不足。另外，高血压早期肾损害的基本病因病机不明，缺乏共识，有待于更广泛而深入的研究证实。

参考文献：

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[2]胡盛寿,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(3):209-220.

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[12]徐三彬.化痰祛瘀方治疗H型高血压(痰瘀夹杂证)患者的临床研究[D].上海:上海中医药大学,2016.