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团体健康管理签约服务模式在社区高血压患者中的应用研究

2023-12-18 45 上传者：管理员

摘要：选取符合纳入标准的100名社区高血压患者，随机分成观察组和对照组各50人。观察组采取的是为期6个月的团体健康管理签约服务方式，常规管理模式应用于对照组。通过分析慢性病团体健康管理签约服务模式应用于社区高血压患者中的干预效果，为高血压患者的社区健康管理提供理论和实践依据。

关键词：
团体健康管理
家庭签约服务
社区
高血压
高血压患者
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高血压可导致脑出血、脑梗死、脑血栓、冠心病、心力衰竭、慢性肾衰竭等一系列并发症，是心脑血管疾病的最主要危险因素[1]。《中国心血管健康与疾病报告2021》指出，我国居民高血压的患病率高达23.2%，已成为我国重大的公共卫生问题之一[2]。尽管降压药可以有效控制患者的血压水平，但我国的高血压治疗率和控制率仍然很低。2012—2015年的调查结果显示：高血压患者知道自己患高血压的比例为46.9%，仅有15.3%的患者能够控制自己的血压水平[3]。目前，国家提倡高血压的防治主要在社区开展，健康教育是其重要的活动手段[4,5]。家庭医生签约服务是社区卫生服务中常用的延续性服务，社区医护人员可依据患者病情实施计划性服务，帮助患者实现良好的自我管理[6]。有学者通过比较不同管理模式，指出慢性病团队管理能够显著改善高血压患者的血压情况、提高患者生活质量[7,8]。慢性病团体健康管理是以家庭医生为服务团队、以居民自我管理小组为载体的签约服务模式，旨在为广大慢性病患者提供全方位的健康保障。本研究通过分析慢性病团体健康管理签约服务模式应用于社区高血压患者中的干预效果，为高血压患者的社区健康管理提供理论和实践依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至5月襄阳市某社区卫生服务中心就诊的100名社区高血压患者作为研究对象。入选标准：（1）达到诊断为高血压的标准；（2)45周岁≤年龄≤80周岁；（3）自愿并且有时间参与全程管理；（4）行动方面，可参加健走活动者。排除标准：（1）精神异常；（2）患有恶性肿瘤，且近半年内接受放、化疗治疗者。将100名社区高血压患者随机分成观察组和对照组，各50人。所有研究对象均签署知情同意书，所收集的资料均予以保密，保障患者隐私。本研究经湖北文理学院科学伦理专门委员会讨论，一致通过，该项目符合医学伦理要求（审查批准号2022-028）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

对照组的健康管理主要包括定期随访患者血压情况、对患者进行有针对性的用药指导及心理疏导、指导患者定期进行健康体检。

1.2.2 观察组

该组患者通过开展团体活动和构建自主管理的方式进行干预，周期为6个月，具体内容如下。

(1）建立慢性病管理团体：

观察组50例高血压患者组建班级团体，根据团队成员居住地点的远近程度成立8个班级活动小组，每组5～8人。班级活动小组由社区卫生服务中心家庭医生担任班主任并组织开展小组课程，选取1名文化程度较高并且具有一定组织能力的患者担任组长，组长负责召集小组成员参加健康教育课程、分组学习和分组锻炼等。家庭医生为每个活动小组配置一台体重秤、一台电子血压计、一条腰围尺、一台食物称、一把盐勺、一只油杯、一本《自主健康管理手册》以及一套高血压健康管理信息记录表。

(2）团体活动实施：

班级团体组织建设完成后，正式进入对班级成员的健康认知和行为实施强化干预阶段。(1)集中授课：班主任授课具体内容包括熟知健康风险、合理膳食、如何正确规律运动、正确监测血压、巧妙控制食用油和食盐用量、药物治疗误区等，累计进行6次健康教育讲座。(2)分组学习：在社区家庭医生的统筹安排下，小组长负责召集本组成员按时参加分组学习活动，互相学习、互相交流，主要让班级成员掌握健康管理工具的使用方法，如体重、腰围的测量，家庭血压监测，食物秤、油杯、盐勺的使用，《自主健康管理手册》中膳食、运动、自我监测和用药情况信息的规范填写等。(3)分组锻炼：由班主任组织带领小组成员进行健步走，每周3次以上，每次20～30分钟。

(3）班级成员自我管理形成阶段：

家庭医生团队鼓励患者完成作业任务并给予相应激励，激发患者的集体荣誉感。班主任将管理任务分配给各组组长，增强班级成员自我管理意识，逐步形成自主管理的组织，提升管理效率和效果。小组成员按照要求执行膳食处方，坚持一周5次运动，每次30分钟左右（推荐健步走，其中小组集体健步走3次以上，如因天气原因无法进行健步走可改为其他运动方式），坚持进行自我血压监测及按照医嘱服用药物等。将以上任务执行情况完整填写在《自主健康管理手册》上，每周记录4天（周一至周五任选3天，周末任选1天）。验收作业完成情况，包括组长提交的《分组学习和分组锻炼签到表》和《自主健康管理手册》，各位班主任查看作业完成情况并做好积分记录，各小组完成《班级成员自我管理任务完成情况统计表》。

1.3 效果评价

(1）比较观察组和对照组干预前及干预6个月后的收缩压、舒张压、BMI及腰围的相关变化。（2）统计干预后患者定时规范测量血压、遵医嘱服药、控制油和盐的用量、适量运动等自我健康管理行为变化情况。（3）运用《慢性病自我效能量表》开展问卷调查。该量表共6条，每条评分在1～10分之间，包括症状管理4条和常见疾病管理2条。自我效能评分越高，说明高血压患者自我照顾信心越强，会更努力去达到自己期望的目标[9]。

1.4 统计学方法

本研究的数据录入与分析采用SPSS 21.0统计软件，计数资料以例数和百分比进行统计学描述，采用χ2检验进行两组间比较；用（）表示计量资料，采用t检验进行两组间比较。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 两组患者基线资料对比

两组患者基线数据差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2.2 干预前后两组高血压患者收缩压和舒张压比较

干预6个月后观察组收缩压（t=-3.380,P=0.001）、舒张压（t=-3.354,P=0.001）均低于对照组，见表2。

表2 干预前后两组患者收缩压和舒张压比较（,mm Hg)

2.3 干预前后两组患者BMI及腰围比较

干预后，与对照组相比，观察组患者腰围（t=-2.137,P=0.035）缩小；干预后观察组与对照组BMI指标差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者BMI及腰围比较（)

2.4 干预后两组患者慢性病自我健康管理行为的变化

干预后观察组定时规范测量血压（χ2=9.004,P=0.003）、遵医嘱服药（χ2=12.705,P<0.001）、控制油和盐的用量（χ2=5.357,P=0.021）、适量运动（χ2=9.333,P=0.021）比对照组的比例高，见表4。

表4 干预后两组患者慢性病自我健康管理行为的变化[n(%)]

2.5 干预前后两组患者慢性病自我效能评分对比

干预前观察组慢性病自我效能评分（4.90±1.63）分，对照组（4.45±1.38）分，两组差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组患者慢性病自我效能评分（7.73±0.83）分，高于对照组的（6.24±1.19）分（P<0.05）。

3、讨论

高血压是导致心脑血管疾病首要的可控因素，有效控制血压能够降低城乡居民心脑血管疾病的发病率和死亡率[10]。程瑶[11]在北京丰台社区的94例高血压患者中实施社区慢性病管理，证明可以有效控制患者血压水平。焦连发[12]在综述中表明，慢性病团队管理能够显著改善高血压患者的血压情况，提高患者生活质量。慢性病团体健康管理是以家庭医生为服务团队、以居民自我管理小组为载体的签约服务模式，旨在为广大慢性病患者提供全方位的健康保障。

3.1 团体健康管理签约服务模式能有效控制血压和缩小患者腰围

张迪等[13]在社区高血压患者中实施家庭医生签约服务，签约组患者收缩压、舒张压水平低于非签约组。本研究结果显示，观察组实施6个月的慢性病团体健康管理签约服务模式后，收缩压（t=-3.380,P=0.001）、舒张压（t=-3.354,P=0.001）及腰围（t=-2.137,P=0.035）均低于对照组，与车立红等[14,15,16]的研究一致。陈宝欣等[17]研究表明，慢性病健康管理团队由全科医师、社区护理人员、心血管专科医师、健康管理师等组成，非常有效地控制了高血压患者的血压。家庭医生团队会指导高血压患者正确、规范地使用电子血压计，通过授课现场“讲解—示范—指导—练习”的方式让患者更容易掌握和接受。在社区家庭医生的统筹安排下，小组长负责召集本组成员按时参加分组学习活动，互相学习、互相交流，主要让班级成员掌握体重、腰围的测量，家庭血压监测等健康管理工具的使用方法。患者在分组学习中掌握了电子血压计的测量方法后能随时进行自我血压监测，对患者血压的控制起到了积极的作用。王力等[8]比较了不同的管理模式，指出慢性病团队管理能够显著改善高血压患者的血压情况，提高患者生活质量。

3.2 团体健康管理签约服务模式能提高患者自我管理能力

黄文博等[18]在文献综述中表明，自我管理不仅对患者的血压控制有明显效果，还能改善患者的各项生理指标，对我国将来高血压管理状况的发展趋势有着深远影响。本研究中，观察组成立慢性病管理团体后，班主任定期组织高血压患者参加健康教育课程，小组长会召集本组成员按时参加分组学习活动，互相学习、互相交流；班主任和小组长也会组织带领小组成员进行健步走，每周3次以上，每次20～30分钟。表4表明，观察组定时规范测量血压、遵医嘱服药、控制油和盐的用量、适量运动的比例高于对照组（P<0.05）。在我国，高血压患者不按医嘱服药、缺乏疾病相关知识等是导致高血压控制率偏低的主要原因[19]。在高血压疾病管理中，长期规律的药物治疗是重点，不良生活方式的改善是关键[20]。

陈妮娜等[21]的调查表明，180例社区高血压患者中经过家庭医生服务团队12个月持续干预后，患者遵医嘱服药率、戒烟率、戒酒率分别为92.8%、84.5%、95.9%，而常规管理组仅分别为82.2%、65.2%、84.3%。家庭医生为每个活动小组配置一台体重秤、一台电子血压计、一条腰围尺、一台食物称、一把盐勺、一只油壶、一本《自主健康管理手册》以及一套高血压健康管理信息记录表。家庭医生团队每月讲授的熟知健康风险、合理膳食、如何正确规律运动、正确监测血压、巧妙控制食用油和食盐用量、药物治疗误区等课程，对提升患者的健康认知有很大帮助。此外，家庭医生团队根据高血压患者实际情况制定一套完整的符合健康认知与行为改变规律的团体活动方案，小组成员间能够互相学习、互相交流，能够帮助患者掌握科学的健康管理技能[22]。家庭医生签约服务是社区卫生服务中常用的延续性服务，社区医护人员可依据患者病情实施计划性服务，帮助患者实现良好的自我管理。

3.3 团体健康管理签约服务模式能提高患者自我效能

周晓丽等[23]将多种慢性病管理模式应用于社区高血压患者中，能够显著提高其自我效能得分。在本研究中，干预前两组患者慢性病自我效能评分差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组患者慢性病自我效能评分高于对照组（P<0.05）。观察组班级团体组织建设完成后，正式进入对班级成员的健康认知和行为实施强化干预阶段。通过一系列的强化干预，观察组成员能够坚持进行自我血压监测及按照医嘱服用药物等，进而提高了自我效能。

家庭医生团队鼓励患者完成作业任务并给予相应激励，激发患者的集体荣誉感。班主任将管理任务分配给各组组长，增强班级成员的自我管理意识，逐步形成自主管理的组织，提升管理效率和效果，进一步提升其自我管理能力[24]。

综上所述，团体健康管理签约服务模式能改善社区高血压患者血压水平，提高其自我管理能力和自我效能行为，为高血压患者的社区健康管理提供理论和实践依据。

参考文献:

[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中华医学会心血管病学分会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.

[2]马丽媛,王增武,樊静,等.《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国全科医学,2022,25(27):3331-3346.

[6]刘敏,孙译宏.家庭医生签约服务在老年高血压患者社区护理管理中的应用价值[J].中国初级卫生保健,2022,36(2):39-41.

[8]王力,王天轶,温晓华.高血压慢病患者的慢病团队管理效果研究[J].河北医科大学学报,2018,39(6):645-648.

[9]王力,胡兴茂,魏文志,等.高血压患者慢性病管理自我效能与延续护理模式和中医健康教育的相关性研究[J].河北医药,2018,40(11):1754-1757.

[10]吴满妹,陈佳.老年高血压应用社区慢性病管理模式的效果及对患者血压水平及知识掌握度分析[J].当代医学,2021,27(32):187-189.

[11]程瑶.社区慢性病管理模式在老年高血压患者管理中的应用效果研究[J].中国社区医师,2022,38(36):156-158.

[12]焦连发.高血压患者的社区健康管理研究进展[J].中国城乡企业卫生,2023(3):41-43.

[13]张迪,马峥.家庭医生签约服务下健康管理模式在高血压患者健康管理中的应用效果[J].中国社区医师,2022,38(34):137-139.