口咽恶性肿瘤是指发生于软腭､悬雍垂､腭扁桃体､舌根及咽壁等部位的恶性肿瘤,其中90%以上的口咽恶性肿瘤病理类型为鳞状细胞癌[1]｡口咽恶性肿瘤的综合治疗包括手术､化学治疗(简称化疗)和放射治疗(简称放疗)的联合应用,其中手术切除原发病灶并进行颈淋巴清扫是其主要治疗方式｡然而,手术可能导致口咽恶性肿瘤患者口腔颌面部大面积缺损,引发患者在气道管理､咀嚼､吞咽､言语和容貌等方面的重大问题,常需要游离皮瓣移植进行修复[2-3]｡目前,游离皮瓣移植是口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损修复重建的首选方案,但修复后皮瓣存在缺血再灌注损伤､血栓形成或术后感染等风险,可能导致皮瓣失活､坏死等愈合不良的情况[2]｡另外,术后的放疗会引起皮瓣组织纤维化､血管损伤和伤口愈合减缓等现象,对移植后皮瓣的血供及伤口的愈合产生显著的二次不良影响,增加皮瓣失活的风险[2]｡窦道形成大多是由伤口愈合不良叠加感染后引流不畅或者异物遗留等复合因素造成[4-5]｡颌面部肿瘤行放疗和化疗后,容易形成复杂窦道,且形成的窦道结构复杂､局部血液循环差,伴有严重感染渗出等[6],导致大部分患者病程迁延不愈｡2022年8月,浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤放疗科收治1例口咽恶性肿瘤术后放疗并发游离皮瓣移植区窦道形成的患者,经多学科联合治疗和护理,伤口好转并顺利出院,现报告如下｡

1、临床资料

1.1一般资料

患者,男,51岁,因“口咽恶性肿瘤术后3个月余,吞咽痛3周余,放疗结束后2周”于2022年8月10日以“口咽恶性肿瘤”收治医院肿瘤放疗科｡患者既往行(内镜辅助)咽部病损切除术(右侧)+功能性颈淋巴结清扫术(右侧)+游离皮瓣移植术+筋膜皮瓣移植术+腭咽成形术+颌下腺切除术+咽后壁修补术+暂时性气管切开术+口腔黏膜游离移植术+舌骨上淋巴结清扫术+下颌骨钛板置入术+下颌骨劈开术+下颌骨次全切除术+舌部分切除术+舌修补术+拔牙术,术后完成头颈部调强放疗及同步静脉化疗｡入院时,患者口齿含糊,吞咽困难伴吞咽痛明显,阵发性咳嗽､咳痰,近半个月体重减轻7kg｡查体:体温36.2℃,脉搏119次/min,血压106/78mmHg(1mmHg=0.133kPa),呼吸18次/min,血氧饱和度98%,身高156cm,体重53kg,BMI21.8kg/m2｡实验室检查:白细胞计数2.6×109/L,血红蛋白143g/L,超敏C反应蛋白59.2mg/L｡患者口腔较多分泌物､可见白斑,颈部放疗区皮肤色素沉着,右侧颌下游离皮瓣移植区中度充血水肿,无皮肤破溃｡

1.2治疗与转归

入院后,予患者雾化､升白细胞､甲泼尼龙及左氧氟沙星治疗;肠外营养支持;康复新液含服每日3次,每次10mL;颈部放疗区外用及口腔内喷涂重组人表皮生长因子每天6~8次以促进皮肤黏膜愈合;塞来昔布胶囊口服每日1次,每次200mg止痛治疗｡8月22日,患者主诉右侧颌下疼痛,游离皮瓣处移植区局部红肿胀痛伴波动感,无发热,无皮肤破溃,超敏C反应蛋白20mg/L｡耳鼻咽喉科医生会诊后考虑局部感染,予局部切开排脓,术中见窦道形成｡因该患者伤口情况特殊,主管医生牵头成立多学科个案管理小组,包括肿瘤放疗科医护人员､伤口专科护士､耳鼻咽喉科医生､营养治疗师､药剂师等,进行全方位伤口评估和制定个性化干预方案｡该方案包括清创和窦道填塞治疗;游离皮瓣移植区护理;个性化营养支持;放射性口腔黏膜炎护理;家庭赋权及延续性居家指导｡经过9d综合治疗,患者右侧颌下游离皮瓣移植区局部红肿､热､痛较前明显好转,创面及窦道无脓性分泌物,伤口基本愈合,超敏C反应蛋白3.5mg/L;患者疼痛减轻,食欲明显改善出院｡出院后持续回访,患者7d后伤口愈合;6个月后伤口已痊愈,未复发｡

2、护理

2.1全方位伤口评估

多学科个案管理小组讨论该患者窦道形成的原因和影响伤口愈合的因素,进行全方位的伤口评估｡该患者口咽恶性肿瘤游离皮瓣移植术后3个月余,已完成头颈部调强放疗及同步化疗方案,右侧颌下游离皮瓣移植区色素沉着伴波动感,小组讨论后考虑放射性损伤合并局部感染｡耳鼻咽喉科医生予患者游离皮瓣处移植区局部切开排脓后,术中见约0.5cm×0.9cm×3.3cm伤口,伴周围一圈窦道形成,潜行约1.0~1.8cm,基底50%黄色组织､50%红色组织,少量脓性渗液,无异味｡该窦道位于颌下游离皮瓣移植区,需警惕口底瘘的发生｡

2.2游离皮瓣移植区窦道干预方案

伤口专科护士考虑该患者伤口情况复杂,窦道深而狭长,无法用肉眼观察,合并放疗及化疗后毒性反应等,提出处理意见,包括对伤口清创的处理､创面敷料的选择等｡在后续伤口护理过程中,小组成员保持沟通交流,诊疗意见逐步实施并形成了个性化干预方案｡

2.2.1清创和窦道填塞治疗

该患者窦道较小而深长,小组讨论并检索相关文献后考虑采取清创和窦道填塞治疗法,去除创面以及窦道内坏死组织或异物,窦道填塞引流,以促进伤口愈合,如填塞无效,则考虑手术治疗｡第1天,伤口专科护士于患者床边换药,将换药步骤分解为3个部分并一一向患者及家属讲解,包括换药前用物准备､清洗消毒､美盐纱条填塞及加压包扎,责任护士协助伤口专科护士换药并观摩学习｡换药前用物准备:拆线包､无菌手套､美盐纱条､碘伏等,并将美盐纱条剪成3cm左右长度,碘伏棉球扯成长条状,便于窦道内换药｡清洗消毒:先予等渗盐水清洗创面及窦道,留取创面及窦道分泌物细菌培养,再予碘伏棉球消毒创面及窦道,无菌镊子清创去除创面部分腐肉组织,等渗盐水棉球清洗,操作过程中注意动作轻柔｡美盐纱条填塞及加压包扎:美盐纱条吸干水分,再予美盐纱条填塞窦道及创面引流,普通纱布覆盖,并加压包扎｡第2天,患者创面及窦道内少量脓性渗液,较前1d明显好转,无异味｡伤口专科护士采用第1天同种换药法换药,碘伏消毒后,镊子清创去除创面部分腐肉组织,等渗盐水清洗创面时,患者主诉口腔有液体进入,考虑口底瘘可能,遂将上述情况报告耳鼻咽喉科医生｡耳鼻咽喉科医生检查示口底未见明确瘘口与颈部相通,嘱继续当前治疗方案｡2d后,患者的伤口处理由伤口专科护士转交给肿瘤放疗科责任护士,责任护士予每日1次换药,密切观察患者伤口愈合情况｡同时,伤口专科护士通过电话及微信图片等方式了解患者伤口情况,进行专业性指导,视情况及时调整换药方案,确保患者安全｡此外,责任护士同步遵医嘱予该患者左氧氟沙星0.5g静脉滴注每日1次抗感染治疗｡综合治疗9d后,患者右侧颌下脓肿明显好转出院,出院后由家属继续每日1次清洁､换药,出院7d后患者伤口愈合｡

2.2.2游离皮瓣移植区的护理

该患者放疗结束后并发游离皮瓣移植区窦道形成,需密切关注皮瓣的放疗及化疗不良反应｡皮瓣组织移植后赖以存活的基础在于其血管的重建及血液的供应状态[7],血供不足是导致皮瓣组织失活的原因之一｡放疗会引起局部组织血供减少,影响伤口愈合,可增加皮瓣远期并发症的危险,如皮瓣挛缩､皮瓣纤维化､口内外瘘､皮瓣坏死感染等[8-9]｡一项关于术后放疗对游离前臂皮瓣重建后舌功能影响的前瞻性研究表明,接受放疗的患者吞咽和语言功能下降,其原因可能是放疗引起皮瓣组织体积过度收缩,影响舌的协调运动功能[10]｡同时,放疗远期反应会持续较长时间且通常永久存在,仍需警惕远期并发症的发生｡因此,责任护士每次换药时密切观察并记录患者皮瓣色泽､肿胀程度､温度､毛细血管回流､张力等情况,以及是否合并皮瓣挛缩､纤维化､坏死感染等,发现异常及时报告主管医生并处理｡正常皮瓣颜色红润,若皮瓣颜色较浅,转为苍白,考虑存在动脉血液循环不良;若皮瓣颜色变为紫红,考虑存在静脉回流问题｡皮瓣肿胀､张力观察:触摸皮瓣,若皮瓣张力偏低,则皮瓣瘪陷､皮肤皱纹加深,提示动脉供血不足;若皮瓣张力过高,皮纹变浅或消失,提示静脉回流不畅｡毛细血管充盈度观察:用无菌干棉签棉花端轻压皮瓣变苍白,松开1~2s皮瓣恢复到原来的红润程度,证明此处血液循环良好;充盈时间<1s提示静脉淤血,>2s提示动脉栓塞的可能[11]｡同时,责任护士向患者及家属宣教皮肤护理的正确方法;保持局部皮肤清洁湿润,避免衣物摩擦,避免暴露于潜在的化学刺激物,减少直接日光(紫外线)照射和吹风,酌情增加颈部放疗区外用重组人表皮生长因子的使用频率等｡此外,护理操作时严格遵循无菌原则,保持创面清洁干燥,预防感染｡该患者出院时游离皮瓣移植区轻度肿胀,无苍白发绀､红肿热痛,未发生皮瓣挛缩､皮下脂肪坏死及皮瓣坏死等,伤口基本愈合｡

2.3放射性口腔黏膜炎的护理

放射性口腔黏膜炎是指放疗所导致的口腔黏膜的炎症或溃疡性病变,主要表现为口腔黏膜充血､红斑､糜烂､溃疡等,患者出现局部疼痛､进食困难､口干以及味觉障碍等,从而引起营养不良及局部感染的发生｡该患者入院时放射性口腔黏膜炎分级[12]3级｡责任护士每班评估患者口腔黏膜炎分级,督促患者喷涂外用重组人表皮生长因子,促进创面愈合;向患者宣教保持口腔卫生､勤漱口的重要性,督促其在晨起､餐后和睡前使用软毛牙刷刷牙,餐后碳酸氢钠漱口液含漱,每次30mL,至少含漱1min;指导患者进行张口练习每天3次,每次10min,增加口腔黏膜皱襞与外界的气体交换,破坏厌氧菌的生存环境,防止发生继发感染[13];向患者及家属介绍口腔黏膜炎情况及治疗进展,树立治疗信心,保持良好心态,提高对治疗的依从性｡该患者出院时放射性口腔黏膜炎好转,为2级｡

2.4个性化营养支持

恶性肿瘤患者多会发生营养不良,在头颈部及消化道肿瘤患者中更常见｡营养不良降低了患者免疫､抵抗力,导致继发感染和伤口愈合延迟等并发症[14]｡该患者近半个月体重下降7kg,入院时营养风险筛查(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002)评分4分,患者主观整体营养评估(PatientGenerated-SubjectiveGlobalAssess-ment,PG-SGA)评分11分,血清白蛋白34.2g/L,考虑重度营养不良｡多学科个案管理小组采用营养治疗“五阶梯疗法”[15],为其制定个性化营养干预方案｡由于该患者吞咽痛明显,经口进食困难,责任护士遵医嘱予患者肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)支持,同时向患者宣教可以进食后,需高蛋白食物､少量多餐､荤素搭配,食物种类多样化,并告知具体食物名称,建议两餐之间可少量口服肠内营养粉,逐渐增加经口进食量,保证营养摄入,以促进伤口的愈合｡患者停止TPN后,每天使用简明膳食自评工具[16]评估和监测患者每餐的进食情况｡此外,责任护士每周复评NRS2002评分1次,向患者及家属反馈结果并进一步做好宣教,异常时及时报告主管医生处理｡该患者出院前能进食半流饮食,简明膳食自评表评分达4分,血清白蛋白38.6g/L,基本达标(达标为40g/L),营养状况明显改善｡

2.5家庭赋权和延续性居家指导

家庭赋权是一种促使患者及家庭成员建立健康理念､转变健康行为的康复策略｡将家庭赋权模式引入家属照顾者,借助家庭力量执行康复护理,在提高家属认知度与准备度的基础上,确保临床干预安全有效[17-18]｡该患者颜面部肿瘤手术后,伤口位于颌下游离皮瓣移植区,导致自我形象紊乱,外加保守换药处理周期较长,对疾病发生､发展和转归未知等而引发焦虑､抑郁､疲乏等负性情绪｡多学科个案管理小组运用家庭赋权理论进行干预｡家庭赋权理论指导下的干预方案强调患者和家庭主要照顾者参与赋权全过程,通过情感表达､饮食教育､运动教育､伤口换药技术指导等不同主题教育,鼓励患者吐露心声,发现问题,引导患者积极应对,主动参与疾病管理,强化患者自我管理能力培养,充分做好出院准备,并且针对出院后可能遇到的问题进行专项干预[19]｡在每次伤口护理过程中,责任护士充分尊重患者的感受,演示换药的每一个步骤,鼓励家属全程参与伤口管理,通过伤口创面的颜色､面积､气味等改变判断治疗的效果｡换药时机选择在患者没有接受其他治疗的时候,第1次换药时向患者及家属耐心讲解及演示每一个换药步骤并告知伤口情况,让患者及家属充分了解伤口进展情况,缓解患者及家属对疾病的不确定性及紧张焦虑感;第2次换药时将伤口创面好转的信息及时传递给患者及家属,帮助其树立治愈的信心｡每次换药结束后做好注意事项的宣教,避免患者抓挠伤口等｡通过家庭赋权理论的运用,照顾者学习了伤口换药相关知识和技能,亲身体验伤口换药操作,与医护人员建立合作关系,参与患者疾病管理全过程,保证居家照顾有效实施,提高了照顾者的照顾准备度｡在患者出院前,家属已经能在责任护士的指导下完成患者伤口换药,解决了患者需每日换药而就医不方便的难题｡在患者出院后,通过电话随访评估伤口进展情况并给予专业性指导｡患者居家自我护理7d后,伤口愈合｡出院后6个月回访,患者伤口已痊愈,未复发｡

3、小结

本案例为多学科联合治疗口咽恶性肿瘤术后放疗并发游离皮瓣移植区窦道形成的临床实践｡案例处理主要借助成立多学科个案管理小组,进行全方位伤口评估,制定游离皮瓣移植区窦道干预方案,包括清创和窦道填塞治疗､游离皮瓣移植区护理,做好个性化营养支持及口腔黏膜炎护理,给予家庭赋权及延续性居家指导等措施,从而促进伤口愈合｡

参考文献:

[1]吕晓智,邵婷如,赵萌.颏下岛状瓣修复老年口咽部恶性肿瘤术后缺损的临床应用[J].中华老年口腔医学杂志,2016,14(3):143-145.

[4]周丽青,彭峥嵘,杨敏,等.窦道伤口护理的研究进展[J].全科护理,2017,15(15):1821-1825.

[6]任盼,曹瑾,马富鑫,等.自体大网膜游离移植在颌面部感染合并复杂窦道治疗中的应用效果[J].中华烧伤杂志,2021,37(10):953-958.

[9]王健,何优雅,陈一铭,等.172例下颌骨缺损腓骨肌皮瓣修复远期效果评价[J].中国口腔颌面外科杂志,2019,17(4):337-341.

[11]李英,喻晓芬,梅晓凤,等.乳腺癌患者腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建围手术期护理方案的构建及应用研究[J].中华护理杂志,2023,58(21):2565-2575.

[15]石汉平,许红霞,李苏宜,等.营养不良的五阶梯治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2015(1):29-33.

[16]丛明华,石汉平.肿瘤患者简明膳食自评工具的发明[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2018,5(1):11-13.

[19]尚向娜,赵培培,罗冬平,等.以家庭为中心赋权模式联合生活希望计划在首次腹膜透析治疗中应用研究[J].护理与康复,2023,22(9):48-53.

基金资助:杭州市医药卫生科技项目,编号A20230269;

文章来源:何琴,袁连凤,徐径,等.口咽恶性肿瘤并发游离皮瓣移植区窦道形成患者的护理体会[J].护理与康复,2025,24(02):72-75.