急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是临床中常见的急危重症,预估到2030年,我国的AMI发病人数将达到2263万[1],严重威胁着人民的生命健康｡AMI相当于中医学的“胸痹心痛”“真心痛”等病症范畴,本虚标实是其发病的主要病机,痰浊､瘀血是其发病的主要证素[2]｡随着循证医学的发展,AMI中医辨证的客观性研究越来越受到重视｡血脂水平是影响AMI发生发展的重要指标[3-4]｡既往研究[5]表明,冠心病高低密度脂蛋白胆固醇含量及低高密度脂蛋白胆固醇含量与痰瘀证型存在密切相关性｡载脂蛋白(apo)作为新型血脂标志物,在临床中广泛运用,其中载脂蛋白B(apoB)､载脂蛋白A1(apoA1)及两者间的比值(apoB/A1)与AMI的冠脉病变存在一定的相关性[6]｡前期研究[7]表明,血瘀型冠心病患者的冠脉病变情况与apoB､apoA1存在一定的相关性｡基于此,本研究拟通过分析急性心肌梗死痰瘀互结证的apoB､apoA1､apoB/A1的水平,以探讨上述血脂指标对AMI痰瘀互结证的预测价值｡现将研究结果报道如下｡

1、对象与方法

1.1研究对象采用前瞻性研究方法,选取2022年1月至2022年12月于佛山市中医院经行冠脉造影术确诊为AMI的患者,共200例｡根据我国2018年《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[8]进行中医辨证分型,共纳入痰瘀互结证74例､气虚血瘀证41例､气滞血瘀证36例､气阴两虚证22例､寒凝心脉证16例､正虚阳脱证11例｡考虑到寒凝心脉证､气阴两虚证､正虚阳脱证的例数较少,故统归为其他证型组｡本研究符合医学伦理学要求并已通过佛山市中医院医学伦理委员会的审核批准(伦理批件号:KY[2022]013-1)｡

1.2纳入标准年龄≥18岁,符合AMI的中西医诊断标准[8],并于住院期间行冠脉造影术确诊的患者｡

1.3排除标准①合并其他严重心血管系统疾病,如心肌病､瓣膜病､病态窦房结综合征､先天性心脏病等明显干扰单一病种数据特异性､扰乱中医辨证分型的患者;②合并重度肝肾功能损害､恶性肿瘤或血液､内分泌等系统严重疾病的患者;③合并严重感染性疾病的患者;④存在认知､智力和(或)精神问题等无法配合研究的患者;⑤依从性差,不配合资料收集,或者中途要求离院或转院,病史资料收集不完整的患者｡

1.4研究方法(1)详细记录研究对象的一般资料,包括姓名､性别､年龄､既往病史(高血压病､冠心病､糖尿病)､吸烟史等｡(2)准确记录研究对象入院第一次检查的血脂常规指标,包括高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)､低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)､总胆固醇(TC)､甘油三酯(TG)､载脂蛋白B(apoB)､载脂蛋白A1(apoA1)､脂蛋白(a)[LP(a)],并计算得出载脂蛋白B与载脂蛋白A1的比值(apoB/A1)｡(3)根据冠脉造影检查结果,由2位医师分别计算Gensini评分,如有分歧则由第3位医师(主任医师)核准｡Gensini评分的评价标准[9]:首先,根据管腔狭窄程度进行评分,其中,≤25%为1分,26%~50%为2分,51%~75%为4分,76%~90%为8分,91%~99%为16分,完全闭塞为32分;然后,将得分乘以代表病变在冠状动脉系统中位置的重要性因子,其中,左主干为5;左前降支:近段为2.5,中段为1.5,远段为1.0,第一对角支为1.0,第二对角支为0.5;左回旋支:近段为2.5,中段为1.5,远段､后降支､钝缘支为1.0,后侧支为0.5;右冠状动脉:近段､中段､远段均为1.0｡每位患者的积分为其所有病变积分的总和｡其中左主干算作一支,其余左前降支､左回旋支､右冠脉各算作一支｡(4)详细记录AMI患者住院第1天的四诊资料,由2位副主任中医师分别进行辨证分型,如有分歧则由第3位主任中医师判定患者最后的中医证型｡

1.5统计方法应用SPSS26.0统计软件进行数据的统计学分析｡计量资料(经Kolmogorov-Smirnov正态性检验,均不符合正态分布)用中位数和四分位数[M(Q1,Q3)]描述,组间比较采用Kruskal-WallisH检验;计数资料用率或构成比描述,组间比较采用χ2检验｡采用多因素Logistic回归法分析血脂各指标对中医证型的影响,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC)及其95%置信区间(CI),同时计算灵敏度和特异性,评价血脂各指标独立和联合对痰瘀互结证的预测价值,分别计算最佳截断值｡分析血脂指标与冠脉病变程度的相关性,选用Pearson相关性分析｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料分析本研究共纳入200例AMI患者,其中男性166例(83.0%),女性34例(17.0%);既往存在吸烟史､高血压病史､糖尿病病史､冠心病病史患者分别有118例(59.0%)､102例(51.0%)､42例(21.0%)､16例(8.0%)｡根据联合国最新年龄分层,≤44岁为青年人,45~59岁为中年人,60~74岁为年轻老年人,75~89岁为老年人,≥90岁为长寿老人｡患者的中位发病年龄为65(53,74)岁;其中,发病年龄占比由高到低分别为:中年人(45.0%)､年轻老年人(27.5%)､老年人(15.0%)､青年人(12.5%)､长寿老人(0.0%),AMI发病以中年人最多,长寿老人最少｡结果见表1｡

表1200例急性心肌梗死(AMI)患者的一般资料分析

2.2不同中医证型的冠脉病变程度比较比较4组不同中医证型的冠脉病变情况(包括病变支数和Gensini评分),结果显示:不同中医证型的Gensini评分比较,差异有统计学意义(H=43.735,P=0.000<0.001),其中,气虚血瘀证､痰瘀互结证､气滞血瘀证的Gensini评分较高,分别为60.0(43.0,87.0)､65.0(40.0,95.0)､70.0(48.5,84.0)分,均高于其他证型的44.0(32.0,64.0)分,组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05);而不同中医证型的病变支数比较,差异无统计学意义(H=1.180,P=0.758>0.05)｡结果见表2

表2200例急性心肌梗死(AMI)患者不同中医证型的冠脉病变程度比较

2.3apoB/A1与冠脉病变程度的相关性分析分别将冠脉病变支数､Gensini评分与apoB/A1进行Pearson相关性分析,结果显示:冠脉病变支数､Gensini评分与apoB/A1呈显著性正相关(r=0.140,P=0.049<0.05;r=0.205,P=0.004<0.01)｡结果见表3｡

表3载脂蛋白B与载脂蛋白A1的比值(apoB/A1)与冠脉病变程度的相关性分析

2.4apoB和apoB/A1对AMI患者痰瘀互结证型的预测价值既往研究结果表明痰瘀互结证的血脂指标较高[10],因此,本研究以是否辨证为痰瘀互结证的AMI患者为因变量,赋值为:0=气虚血瘀､气滞血瘀､其他证型,1=痰瘀互结;采用二元Logistic似然比向前逐步回归分析,探索apoB､apoB/A1是否为痰瘀互结证的独立危险因素｡将apoB､apoB/A1作为自变量分别进行单因素和多因素Logistic回归分析｡单因素分析结果显示两者均为AMI痰瘀互结证发生的独立风险因素(P=0.000<0.01);进一步校正性别､吸烟史､高血压史､糖尿病史等混杂因素,经6次迭代后,模型拟合成功(χ2=172.132,P=0.0367<0.05);模型拟合优度检验(-2loglikelihood=172.132,Cox&SnellR2=0.367)结果表明,模型拟合优度偏小｡多因素Logistic回归分析结果显示apoB和apoB/A1与AMI痰瘀互结证呈显著正相关,校正后apoB为(β=3.651,χ2=33.109,P=0.000<0.01),apoB每增加一个单位,AMI痰瘀互结证增加38.512(11.105~133.565)倍｡校正后apoB/A1为(β=6.653,χ2=43.770,P=0.000<0.01),apoB/A1每增加一个单位,AMI痰瘀互结证增加775.223(108.002~5564.437)倍｡结果见表4｡

表4急性心肌梗死(AMI)痰瘀互结证危险因素的单因素和多因素Logistic回归分析

2.5apoB和apoB/A1预测AMI痰瘀互结证的ROC曲线分别绘制apoB和apoB/A1以及两者联合对AMI患者痰瘀互结证风险预测的ROC曲线,结果AUC分别为0.798(95%CI=0.736~0.861,P=0.000)､0.887(95%CI=0.843~0.931,P=0.000)､0.872(95%CI=0.824~0.920,P=0.000),最佳截断值分别为0.398､0.328､0.441,两者单独以及联合对AMI患者痰瘀互结中医证型均有较高的预测价值,差异均有统计学意义(P<0.001),其中apoB/A1比值的敏感度和特异度在三者中最好｡结果见表5和图1｡

表5载脂蛋白B(apoB)及其与载脂蛋白A1的比值(apoB/A1)对急性心肌梗死(AMI)痰瘀互结证的预测价值

图1载脂蛋白B(apoB)及其与载脂蛋白A1的比值

3、结论

血脂作为临床中常见的用于血管粥样硬化严重程度的指标,与急性心肌梗死(AMI)的发生发展密切相关｡痰瘀互结证是AMI的常见证型｡郑珺等[11]和张积友等[12]的研究发现,血脂与急性冠脉综合征痰瘀互结型存在明确的相关性｡载脂蛋白(apo)是人体血浆脂蛋白的重要组成部分,参与调节动脉粥样硬化的发生发展过程｡既往研究表明,冠心病痰瘀互结证与脂蛋白a[13]､载脂蛋白E基因[14]之间存在的相关性,主要是从非痰非瘀､痰凝心脉到痰瘀痹阻,血脂蛋白a水平逐渐增高,冠心病痰瘀互结证患者的E3/4基因型发生的频率明显低于冠心病非痰非瘀证患者｡这说明AMI在疾病演变过程中,载脂蛋白与痰､瘀关系密切｡现代蛋白质组学研究[15]表明,冠心病痰浊内阻证患者中血液反应､脂质代谢相关蛋白高表达导致痰浊内阻证血瘀程度､血脂异常程度较高｡

本研究发现,中年人､男性､嗜烟者更易罹患AMI｡同时,冠脉病变支数､Gensini评分与载脂蛋白B与载脂蛋白A1的比值(apoB/A1)呈显著性正相关,这与既往的研究结果相一致[16-17]｡运用Logistic回归分析后发现,载脂蛋白B(apoB)和apoB/A1是AMI痰瘀互结证的独立危险因素｡对AMI痰瘀互结证进行受试者工作特征(ROC)曲线分析,最佳截断值分别为0.398､0.328､0.441,两者单独以及联合对AMI痰瘀互结中医证型均有较高的预测价值,差异均有统计学意义(P<0.001),其中以apoB/A1的敏感度和特异度在三者中最好｡从以上的研究结果可以看出,AMI的发病正呈现年轻化趋势,男性应更加注意患AMI的风险;apoB/A1作为载脂蛋白中的一类指标,对于AMI痰瘀互结证有着较好的预测价值,值得在临床中运用,该研究结果可为AMI的中医辨证分型提供客观依据｡

但由于本研究为单中心研究,纳入病例局限于佛山地区,且入组的样本数偏少,研究结果可能存在一定的偏倚,因此,确切的结论有待今后进一步深入研究加以证实｡

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基金资助:佛山市科技局科研项目(编号:2220001004579);佛山市卫生健康局科研项目(编号:20230382); 佛山市高水平医院建设“登峰计划”实施方案项目(编号:佛卫函【2021】73号);

文章来源:陈广美,袁康,陈景利,等.apoB､apoB/A1对急性心肌梗死痰瘀互结证的预测价值[J].广州中医药大学学报,2025,42(03):546-551.