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血小板分布宽度对老年急性心肌梗死患者的价值

2021-04-14 163 上传者：管理员

摘要：目的探讨血小板分布宽度(PDW)对老年急性心肌梗死(AMI)患者住院期间心力衰竭(心衰)的预测价值。方法回顾性分析2013年1月～2019年12月在我院住院的年龄≥65岁的AMI患者408例，根据Killip心功能分级分为非心衰组(Killip分级Ⅰ级)210例和心衰组(KillipⅡ～Ⅳ级)198例，比较2组临床资料及各项检验检查指标，采用多因素logistic回归分析，采用ROC曲线分析独立危险因素对AMI心衰的预测价值。结果心衰组N末端B型钠尿肽前体、肌酐、PDW、肌钙蛋白I、全球急性冠状动脉事件注册评分、心房颤动、陈旧性心肌梗死比率明显高于非心衰组，体质量指数、LVEF、急诊PCI比率明显低于非心衰组(P<0.05,P<0.01)。多因素回归分析显示，PDW为心衰的独立危险因素(OR=1.473,95%CI:1.237～1.755,P=0.001)。ROC曲线分析显示，PDW预测心衰的ROC曲线下面积为73.2%(95%CI:0.685～0.780,P<0.01),敏感性为90.5%,特异性为49.1%。结论PDW可作为老年AMI后心衰的独立预测因素，有较好的敏感性。

关键词：
心力衰竭
心肌梗死
肌钙蛋白I
血小板
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心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病的晚期阶段。尽管随着急性心肌梗死(AMI)患者的早期识别和急诊PCI等措施的应用与推广，AMI患者短期病死率有所下降，但随着AMI发病率增高及人口老龄化的到来，AMI后心衰发病率逐渐升高，并成为影响预后的重要因素[1]。心衰的病理生理机制复杂，血小板也参与集中[2,3]。血小板的若干参数均与心血管疾病相关，最新的研究证实，调整其他危险因素后，循环中的网状血小板水平可能是冠心病患者心血管事件的预后指标[4]。作为反映血小板功能的特异性指标，血小板分布宽度(PDW)在预测AMI及慢性心衰的严重程度等方面有一定的价值，而对于老年AMI后心衰的预测价值鲜见报道。本研究旨在观察PDW对于老年AMI患者心衰的预测价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2013年1月～2019年12月首都医科大学附属北京朝阳医院西区心内科住院的AMI患者，其中年龄≥65岁的患者共758例。排除既往慢性心功能不全192例，严重肝、肾功能不全72例，血液系统疾病15例，恶性肿瘤7例，严重感染39例，风湿免疫系统疾病25例，最终纳入患者408例，男性220例，女性188例，年龄65～90(76.76±6.60)岁，根据Killip心功能分级分为非心衰组(KillipⅠ级)210例(51.5%)和心衰组(KillipⅡ～Ⅳ级)198例(48.5%)。AMI的诊断标准符合第四版“全球心肌梗死定义”标准[5]。

1.2方法

收集患者的基本临床资料，包括性别、年龄、身高、体质量，既往病史：高血压、糖尿病、心房颤动、陈旧性心肌梗死(OMI)、吸烟，记录患者的门球时间(D2B)、入院血压、心率，入院次日清晨采集空腹静脉血，检测血糖、血脂、肌酐、N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)、红细胞计数、血红蛋白、PDW、肌钙蛋白I(cTnI),入院48h内进行心脏超声检查，计算入院时全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分。

1.3统计学方法

采用SPSS25.5软件，计量资料以x¯±s表示，计数资料以百分比表示，对正态分布的计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。非正态分布的计量资料采用曼惠特尼U检验，以M(Q1,Q3)表示。对单因素分析具有显著差异的因素，进一步行多因素logistics回归分析。采用ROC曲线分析独立危险因素对心衰的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组临床资料的比较

心衰组体质量指数(BMI)、LVEF、急诊PCI比例明显低于非心衰组，心房颤动、OMI、外周血管病、肌酐、NT-proBNP、PDW、cTnI及GRACE评分明显高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,表1)。

表12组临床资料的比较

2.2危险因素分析

对年龄(≥75岁)、BMI、心房颤动、OMI、肌酐(>97μmol/L)、NT-proBNP(≥1800ng/L)、PDW、急诊PCI、cTnI、LVEF、GRACE评分进行logistic回归分析显示，NT-proBNP≥1800ng/L、PDW、GRACE评分为心衰的独立危险因素(P<0.01,表2)。

表2多因素logistic回归分析

2.3ROC曲线分析

GRACE评分预测老年AMI患者发生心衰的ROC曲线下面积(AUC)为85.8%(95%CI:0.822～0.894,P<0.01),NT-proBNP的AUC为82.6%(95%CI:0.785～0.866,P<0.01),PDW的AUC为73.2%(95%CI:0.685～0.780,P<0.01)。

PDW的最佳临界值为11.45%,诊断心衰的敏感性为90.5%,特异性为49.1%;GRACE评分的最佳临界值为173.0分，敏感性为80.3%,特异性为80.0%;NT-proBNP的最佳临界值为2350.0ng/L,敏感性为72.7%,特异性为81.4%(图1)。

图1PDW和GRACE评分及NT-proBNP的ROC曲线

3、讨论

PDW是反映血小板功能的重要指标。既往研究证实，PDW在急性阑尾炎、糖尿病、高血压合并高同型半胱氨酸血症、高血压危象患者中增高，与AMI严重程度及预后密切相关[6,7,8,9,10]。PDW升高的AMI患者病情更重，预后更差，PDW能预测AMI患者住院期间死亡、1年内死亡及再梗死风险，有助于高危患者的筛选[11]。对于接受PCI的急性冠状动脉综合征(ACS)患者，PDW是预测支架内再狭窄的独立危险因素；对于ST抬高型心肌梗死患者PDW水平亦是直接PCI术中发生无复流的预测因素[12]。心衰是AMI的严重并发症，与AMI的严重程度密切相关，探索AMI后心衰的简便可靠的独立预测因子意义重大。

目前，对于AMI后心衰危险因素的探索，主要集中在性别、年龄等一般因素以及心脏超声、造影等相关指标，还有一些生物标志物，如5-羟色胺、胆红素等[13]。国外研究发现，年龄、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、持续性心房颤动、血红蛋白以及LVEF是心衰的独立预测因素[14]。除此之外，NT-proBNP、GRACE评分也被证实是影响AMI后心衰的独立危险因素[15,16]。本研究发现，心衰组NT-proBNP、肌酐、PDW、cTnI、GRACE评分、心房颤动及OMI比例明显高于非心衰组，BMI、LVEF、急诊PCI比例明显低于非心衰组。进一步分析发现，NT-proBNP及GRACE评分可作为AMI后心衰的独立危险因素，NT-proBNP的最佳临界值为2350.0ng/L,预测AMI后心衰敏感性为72.7%,特异性为81.4%;GRACE评分的最佳临界值为173.0分，预测AMI后心衰的敏感性为80.3%,特异性为80.0%,这与既往研究结论相符合[15,16]。2组D2B比较，无统计学差异，但是心衰组急诊PCI比率明显低于对照组，cTnI明显高于对照组，与既往研究相符。本研究中急诊PCI比率低，因此在多因素分析中未见统计学差异，后续可以扩大样本量进一步观察研究。

本研究还发现，心衰组PDW明显高于非心衰组，差异有统计学意义，PDW为预测AMI后心衰的一项独立危险因素，ROC曲线分析显示，PDW的最佳临界值为11.45%,预测心衰的敏感性90.5%,特异性49.1%,AUC为73.25%,可作为诊断AMI后心衰的一项敏感性指标。目前，已有研究将PDW作为内科病房患者的预后指标，进入病房时患者PDW越高，临床症状越重，90d病死率越高[17]。研究证实，PDW是预测行PCI的ACS患者左心室收缩功能障碍的可靠指标，但本研究的纳入人群为年龄≥65岁的老年AMI患者，其接受急诊PCI比率仅为32.1%,与既往研究人群不同[18]。众所周知，AMI后发生心衰的患者，不只存在坏死心肌的整体功能显著降低，微循环障碍也是导致左心室收缩功能障碍的主要环节。当发生缺血再灌注损伤时，微循环中的颗粒、膜糖蛋白Ⅰb和膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的表达增高，这样会导致PDW升高，从而导致血栓的复发，因此PDW升高可对ACS后心肌功能产生不利影响。另外，Vatankulu等[19]研究发现，PDW与冠状动脉病变程度及慢性闭塞相关，提示PDW升高的患者血管病变更严重，因此其心衰发生率更高。PDW也是稳定性冠心病2年心源性死亡的独立危险因素[10]。在糖尿病患者中，PDW与氯吡格雷抵抗相关[20]。

本研究证实，PDW对AMI后心衰有独立预测价值，可作为评价AMI后心衰的独立危险因素，有较高的敏感性，尽管特异性低，但由于其化验成本低，检验结果简单易得，因此可以在临床上特别是基层医院广泛应用。

本研究的不足之处在于：第一，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，研究资料的可靠性均取决于既往病例描述及记录的准确性，会影响研究的客观性。第二，研究中没有考虑患者使用抗血栓药物、低分子肝素等抗凝血药物的差异对PDW的影响。这些都需要在今后的研究中进一步扩大样本量进行前瞻性观察研究。

参考文献：

[2]诸国华,华琦.血小板相关指标与心力衰竭关系的研究进展[J].中国心血管病研究,2017,15(5):397-401.

[5]龚艳君,霍勇.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)解读[J].中国心血管病研究,2019,17(12):1057-1061.

[11]韩良富,卞晓洁,潘赟,等.血小板参数在急性心肌梗死临床评估中的作用[J].中华急诊医学杂志,2016,25(3):349-355.

宗敏,关晓楠,常晶,杨新春,张建军.血小板分布宽度对老年急性心肌梗死患者院内心力衰竭的预测价值[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(04):375-378.