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PICU患儿肠内营养支持不耐受延长的现状及危险因素

2024-08-04 53 上传者：管理员

摘要：目的:探究儿童重症监护室(PICU)肠内营养支持患儿不耐受延长现状及危险因素。方法:采用便利抽样法，选取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU肠内营养支持患儿240例作为研究对象。采用自制一般资料问卷调查患儿相关信息，统计患儿肠内营养不耐受持续时间，通过单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受延长的危险因素。结果:PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受持续时间为5～12(8.50±3.42)d,取8 d为平均水平，即肠内营养不耐受持续时间≤8 d为一般组(n=186),>8 d为延长组(n=54)。单因素分析结果显示，PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受延长的影响因素有年龄、早产儿、出生体重、机械通气、肠内营养启动时间、腹内压、早期使用促胃动力药(P<0.05);多因素Logistic回归分析结果显示，PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受延长的危险因素包括早产儿、出生体重、机械通气、肠内营养启动时间、腹内压。结论:PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受风险较高，且其发生受多方面因素的影响，临床应加强对相关因素的监测管理，据此制订预防护理方案。

关键词：
儿童重症监护室
喂养不耐受
护理
持续时间
肠内营养
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肠内营养支持是儿童重症监护室(pediatric intensive care unit, PICU)肠内营养支持患儿营养支持治疗中的重要方法，以满足机体正常营养需求，能改善机体免疫力，并维持肠道正常生理结构[1-2]。肠内营养不耐受(feeding intolerance, FI)是PICU肠内营养支持患儿肠内营养支持期的高发不良反应，多伴有恶心呕吐、腹胀、腹泻等症状[3]。胡晓艳等[4]研究显示，肠内营养不耐受发生率为29.70%,且其影响因素复杂。肠内营养不耐受是PICU肠内营养支持患儿肠内营养支持中断的主因之一，当前研究显示，PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受持续时间集中在6～10 d,持续时间越长，对临床预后影响越大。当前国内外文献对PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受的研究集中于危险因素、危害影响及预防护理，且研究对象以早产儿或极低体重儿为主，而缺乏对其他PICU肠内营养支持患儿的关注[5-7],且鲜有文献就肠内营养不耐受持续时间进行专项研究。为缩短PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受持续时间，消除其持续影响，还需加强对重症患儿肠内营养不耐受持续时间影响因素的研究。本研究针对PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受延长现状及其危险因素进行调查，以期为临床提供参考，现报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021年1月—2023年4月于我院收治的PICU肠内营养支持患儿240例作为研究对象。纳入标准：1)PICU收治患儿；2)年龄为29 d至13岁；3)无自主进食能力，确定行肠内营养支持，且伴有不耐受；4)预期肠内营养支持时间>3 d; 5)患儿家属知晓研究，已签署知情同意书。排除标准：1)合并消化系统疾病；2)合并先天性营养代谢性疾病；3)肠内营养启动5 d内终止治疗；4)研究期间转化为经口喂养；5)因病情加重转院或死亡；6)临床资料缺失患儿。其中，男127例，女113例；年龄为29 d至12岁6月龄；出生体重根据正常(≥2 500 g)、低体重(1 500～<2 500 g)、极低体重(<1 500 g)划分，<1 500 g 82例，1 500～<2 500 g 78例，≥2 500 g 80例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷

通过文献检索自制一般资料问卷调查患儿相关信息，包含性别、年龄、早产儿、出生体重、是否顺产、疾病类型、机械通气、肠内营养输注方式、肠内营养启动时间、血清清蛋白、前清蛋白、腹内压、早期使用促胃动力药、使用镇静药物等。

1.2.1.2 肠内营养不耐受诊断标准

1)症状表现。有腹泻、腹胀、恶心呕吐、误吸等症状中的一项或多项，腹泻：如患儿日大便次数>4次且排便量<500 mL,大便性状呈稀软状；误吸：患儿呼吸道内检查得到胃内容物；恶心呕吐：患儿采取12 h的肠内营养支持后，如病人口内有营养液；腹胀：无喂养以外因素影响下，24 h内连续2次腹围增加超过10%。2)胃残余量。连续6 h肠内营养支持后，测定患儿胃残余量，若胃残余量>5 mL/kg,则可判定[8-9]。

1.2.2 资料收集方法

1.2.2.1 成立调查小组

1)小组成员选拔。调查小组成员均取自本科室护士，纳入标准：已取得护士执业资格证；工作年限≥3年；本科及以上学历；自愿报名参加；熟悉肠内营养护理、喂养不耐受等操作或知识。最终小组纳入护士4名，负责资料收集、肠内营养不耐受诊断与统计、数据统计分析等。2)小组成员培训。研究开展前，组织调查小组成员进行统一培训，培训教师为科室主管护师(1名，有培训教学资质),培训方式为流程图教学，培训过程为培训教师绘制调查流程图，向参训护士展示、介绍流程图，说明各阶段工作，演示相应操作，如肠内营养不耐受诊断等，明确操作规范及要点，共2课时；培训考核为培训结束当天，通过现场命题操作实施考核，培训教师命题，组员演示对应操作，如与统一规范相符，则考核合格，每人2道题。

1.2.2.2 临床资料收集

患儿入院后，调查小组成员通过口头问询、资料查阅相结合方式，收集患儿相关资料。选取2名组员负责收集患儿资料，根据一般资料问卷向患儿父母询问相关信息，如性别、年龄、早产儿、出生体重、是否顺产等，结合患儿父母回答填写问卷；肠内营养治疗结束后，查阅患儿病历、护理记录、检查单等资料，获取一般资料问卷中信息，并填入问卷；临床资料收集过程遵循双人核查原则，如2人意见出现分歧，则第3人介入核查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差

表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 PICU患儿肠内营养不耐受延长现状

PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受持续时间为5～12(8.50±3.42)d;考虑目前多数研究调查结果的肠内营养不耐受持续时间为6～10 d,取中间值8 d为平均水平，即肠内营养不耐受持续时间≤8 d为一般组(n=186),>8 d为延长组(n=54)。

2.2 PICU患儿肠内营养不耐受延长的单因素分析(见表1)

表1 PICU患儿肠内营养不耐受延长的单因素分析

2.3 PICU患儿肠内营养不耐受延长的多因素Logistic回归分析

将PICU患儿肠内营养不耐受时间(≤8 d=0,>8 d=1)作为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，自变量赋值情况见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，PICU患儿肠内营养不耐受延长的危险因素包括早产儿、出生体重、机械通气、肠内营养启动时间、腹内压(P<0.05),见表3。

表2自变量赋值情况

表3 PICU患儿肠内营养不耐受延长的多因素Logistic回归分析

3、讨论

3.1 PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受风险高且持续时间长

本研究调查显示，PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受持续时间平均值为(8.50±3.42)d,延长组共54例。殷玉敏等[10]研究显示，喂养不耐受持续时间中位数为9 d,最短为5 d,最长为14 d,与本研究比较，结果略高，究其原因，该研究选取研究对象多为极低出生体重儿，而本研究中仅部分患儿为极低出生体重儿，且经后续成长，胃肠道发育成熟度相对较高；且其研究中有创机械通气患儿比例高于本研究，持续时间较本研究偏长，故患儿肠内营养不耐受持续时间更长。

3.2 PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受延长受多方面因素影响

本研究调查显示，早产儿、出生体重<1 500 g、有创正压通气、肠内营养启动时间≥48 h、腹内压≥15 mmHg是PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受延长的危险因素。

3.2.1 早产儿、出生体重

本研究调查发现，早产儿、出生体重<1 500 g的PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受持续时间偏长，究其原因，早产儿、出生体重<1 500 g的PICU肠内营养支持患儿胃肠道发育成熟度低，出生后胃肠道发育成熟进程缓慢，肠内营养支持下患儿胃肠道动力不足，难以有效消化、吸收营养物质，患儿并发肠内营养不耐受风险大且持续时间长，且多表现为呕吐或胃潴留。范敏等[11]研究显示，胎龄<32周、出生体重<1 500 g的患儿肠内营养不耐受持续时间更长，且消失时间更晚，与本研究结论一致。

3.2.2 机械通气

PICU肠内营养支持患儿临床治疗过程中，条件允许下优先考虑无创正压通气，但鉴于部分患儿不符合无创正压通气适应证，故需采用有创正压通气实施呼吸支持；而持续性有创正压通气治疗下，虽能满足机体氧需求，但也会增大胃肠道阻力，其静脉血流出量降低，可造成胃黏膜缺血，胃黏膜屏障通透性增大，导致胃肠道动力下降，患儿并发腹胀、恶心呕吐的风险明显增大，如缺乏及时、有效的干预措施，未能实现尽早撤机，则肠内营养不耐受会持续存在。段敏等[12]研究显示，机械通气是病人早期肠内营养不耐受的影响因素，该研究还显示，同步间歇通气模式下易出现人机对抗情况，病人缺氧风险较大，导致胃肠道黏膜受损或胃肠道功能下降，病人并发肠内营养不耐受风险明显增大；该研究虽未直接明确机械通气对肠内营养不耐受持续时间的影响，但该研究指出尽早撤机可缩短肠内营养不耐受持续时间，能为本研究结论提供支持。

3.2.3 肠内营养启动时间

临床推荐肠内营养启动时间为出现口服喂养不耐受后的24～48 h内，肠内营养启动时间≥48 h则提示喂养延迟。本研究结果显示，肠内营养启动时间≥48 h属于患儿肠内营养不耐受的影响因素，早期肠内营养能有效缓解机体免疫损伤、胃黏膜萎缩，而肠内营养启动时间≥48 h,说明患儿禁食时间较长，患儿胃肠道应激反应发生较大，胃黏膜绒毛出现萎缩，患儿并发肠内营养不耐受风险较大，且肠内营养启动时间延迟越久，则胃肠道应激反应越严重，肠内营养不耐受持续时间越长[13]。郑丽娜等[14]调查显示，开始肠内营养时间属于PICU脓毒症患儿肠内营养不耐受的独立影响因素，且48 h开始肠内营养时间属于其临界值，开始肠内营养时间越晚，则肠内营养不耐受风险越大，而缺乏有效干预情况下，其影响越深远，则肠内营养不耐受持续时间越长，与本研究结论一致。

3.2.4 腹内压

本研究调查显示，腹内压≥15 mmHg的PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受持续时间偏长，究其原因，胃肠道对腹内压的敏感度较高，机体腹内压增大情况下，胃肠黏膜血流灌注量减小，管壁偏薄的肠道黏膜静脉受压较大，静脉血流受阻，患儿并发肠水肿风险较大；同时，肠壁、肠管血管受压增大时，肠壁缺血风险较大，可肠道蠕动速度减缓，机体肠鸣音明显减弱，患儿常伴有系列胃肠道症状，而腹内压水平越高，加之缺乏及时、有效的干预措施，患儿相关症状越严重，肠内营养不耐受持续时间越长。韦波[15]研究显示，危重病人腹内压与肠内营养不耐受呈正相关，从侧面证实了本研究结论；但该研究论证重点在肠内营养不耐受严重程度，而非持续时间，难以为本研究结论提供直接证据。

4、小结

本研究明确了PICU肠内营养支持患儿肠内营养不耐受延长现状，并确定其影响因素，能为临床预防护理提供参考或支持。但研究仍存在些许不足，主要体现在以下方面。1)本研究属于单中心研究。本研究选取样本来自同1所医院，来源单一，导致样本代表性存在不足，对结论的应用具有一定影响；今后还需继续开展大样本、多中心研究，以增强样本代表性，巩固研究结论的可靠性。2)纳入因素仍存在局限性。本研究通过文献检索分析法确定纳入因素，保证了纳入因素的可靠性，但受检索数据库、检索策略及筛选标准的影响，难以保证纳入因素的全面性；今后应进一步优化文献检索策略与筛选标准，增加不同的数据库，从而保证文献检索的全面性，以期纳入更多因素。

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