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强直性脊柱炎患者运动康复的研究进展

2024-06-18 92 上传者：管理员

摘要：本文对强直性脊柱炎患者的运动康复现状、运动形式、运动强度、运动方式、运动时间和频率及康复运动效果进行综述，旨在为强直性脊柱炎患者制订针对性的运动干预方案提供参考。

关键词：
康复
强直性
强直性脊柱炎
护理
脊柱炎
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强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种以骶髂关节和脊柱附着点慢性进行性炎症为主要特征的疾病[1]，主要影响中轴骨骼。其特点是疼痛和功能障碍，好发于青壮年，病程长且致残率高，严重影响患者的运动功能和生活质量。国际脊柱关节炎评估协会（the Assessment of Spondyloarthritis international Society,ASAS）和欧洲抗风湿病联盟（European Alliance of Associations for Rheumatology,EULAR）强调包括运动在内的非药物治疗应该是AS的最佳管理措施[2]。2019年美国风湿协会（American College of Rheumatology,ACR)[3]建议将运动纳入AS患者的疾病管理中，最新的AS中西医结合诊疗指南[4]明确提出临床医师应该为患者制订个性化运动方案并督促其养成定期运动的习惯。长期规律的运动康复能帮助AS患者积极改善疾病活动度、疼痛、功能和健康[5]，通过增加患者的躯体活动度达到延缓脊柱硬化、减少致残率和致畸率，从而有效提高其生活质量[6]。尽管运动康复在AS患者中受到广泛认可，但目前尚无统一规范的运动方案，且不同研究运动康复方式的强度也不尽相同。基于此，本研究对AS患者的运动康复进展进行综述，以期为临床人员制订系统有效的AS运动康复方案提供参考。

1、AS患者运动康复现状

相比国外，国内关于AS运动康复的研究尚处于起步阶段。国外研究发现，知识缺乏是AS运动管理的主要障碍[7]。患者主要通过网络和视频App来获取运动康复知识，渠道较单一，且知识来源可靠性有待进一步验证。此外，Ma等[8]研究结果显示，仅79%的AS患者坚持运动疗法，运动锻炼依从性普遍较低。国内多项研究[9,10]发现，AS患者运动锻炼时间较少且频率低，其原因可能与AS患者多为青壮年，而该类人群通常工作繁忙，较少有专门的运动锻炼时间有关。可见，对功能锻炼的认识不足也是导致患者整体运动康复执行力并不乐观的原因之一。医护人员应加强对AS患者进行康复运动相关健康教育，增强其功能锻炼意识，让其认识到药物和理疗只能控制疼痛和减轻炎性反应，只有通过长期规律的功能锻炼才能帮助改善关节及肢体功能。

2、AS运动管理内容

2.1 AS运动形式

2.1.1 陆地运动

指南推荐陆地运动为AS患者的首选运动方式[3]。陆地运动总类丰富，且大多数运动不受时间、地点限制，但AS患者需要长期坚持，才能起到康复的效果。AS患者的陆地运动包括有氧运动、呼吸运动、肌力训练、拉伸运动、平衡和步态训练及抗阻锻炼等。指南上也针对不同病情的AS患者提出了个性化运动方案[11]：年轻、疾病早期不伴脊柱融合、骨质疏松的患者可选择有氧运动和全身大肌群的抗阻练习、脊柱活动练习；疾病稳定期患者可采取快走或慢跑等方式的有氧运动、背肌静力性练习、拉伸练习、脊柱及四肢活动和呼吸练习。AS患者的平衡能力较正常人差，而定期进行平衡和步态训练可有效遏制跌倒的发生。研究显示，肌力训练可以帮助AS患者加强四肢肌肉和躯干肌群包括表层与深层核心稳定肌群的肌力与肌耐力[12]，对提高平衡能力和行走能力有较好的效果。抗阻锻炼中的瑞士球运动可以帮助AS患者渐进式强化肌肉力量、有效提高行走能力[13]。

2.1.2 水上运动

水上运动是指在水中进行各种运动。在国外，水上运动如游泳、泡温泉等方式被推荐给处于疾病早期的AS患者，但是严禁如跳水等剧烈运动[14]。强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南[5]明确提出，游泳在帮助AS患者缓解疼痛、提高社会功能和改善精神健康方面均优于陆地运动。分析原因，水上运动能帮助AS患者锻炼全身肌肉，且水增加了运动时的阻力，可以更好地锻炼肌力。国内通过水上运动进行康复锻炼的AS患者较少，这可能与患者运动习惯、水上运动需要场地，而陆地运动随时随地都可以进行等因素有关。

2.1.3 中医特色运动

中医传统的特色运动已得到国际普遍认可。针对AS患者的中医特色运动包括八段锦[15]、太极拳、易筋经[16]及五禽戏[17]等。研究显示，太极拳可增强AS患者的肌肉力量、关节灵活性并减轻关节疼痛[18]。八段锦可帮助AS患者改善身体机能、降低疾病活动指数和炎症指标、缓解疲劳症状和晨僵的程度、减少晨僵持续的时间[15]。八段锦除了能帮助AS患者改善肌肉力量外，还能帮助伸展患者脊柱和四肢，且被指南明确表示可作为AS患者的辅助治疗方式之一[11]，成为近年来国内AS患者中医特色康复运动方式的首选。中医适宜技术结合AS康复锻炼是现在国内研究热点。在中医领域中，AS属“痹证”和“腰痛”的范畴，中医护理技术推崇的是中医情志护理，可有效提升AS患者治疗信心与气血通畅性[19]。

2.1.4 可穿戴设备辅助运动

近年来，风靡全球的可穿戴设备辅助运动成为AS患者众多运动形式中的一种。可穿戴设备（如手腕带）在AS患者的运动中起到了监督者和评估者的作用[20]，嵌入腕带中的心率监测器通过光电容积脉搏波可以有效监测患者的运动强度、运动频率和持续时间，而腕带可以通过蓝牙与智能手机应用程序同步，每次锻炼期的有效有氧运动的持续时间和心率等有关的数据都可以及时上传到手机应用程序中。对比以往AS患者都是通过问卷或者日记方式来记录自己的锻炼过程[21]，可穿戴设备辅助运动方式不仅可以更直观、精确地关注到AS患者每一次运动康复的变化，而且还解决了AS患者居家锻炼缺乏监督和依从性低的问题。EULAR建议包括可穿戴活动追踪器在内的自我监测工具已被确定用于有氧运动评估[22]，未来越来越多的可穿戴设备、移动健康等技术会被应用到AS患者的康复锻炼中[23]。

2.2 运动强度

运动强度是AS患者制订运动方案的要素，不同强度运动的康复效果有显著区别。Cho等[24]建议60岁以上的AS患者应每天进行1 h的低强度锻炼，每周4～6次。Sveaas等[25]发现持续3个月的高强度运动可以有效改善AS患者的峰值摄氧量和疼痛、疲劳、僵硬相关症状，但是高强度运动课程应全程由物理治疗师监督。而对于疾病处于进展或晚期的AS患者，由于存在脊柱融合、骨质疏松，需避免高速或剧烈抗阻运动、对抗性运动、武术、赛车及游乐场地骑行等高冲击力锻炼[11]，可适当进行中低强度运动；待病情进入稳定期后，方可在专业人士的带领下进行高强度运动。目前，关于AS运动强度的标准并不统一，今后还需要开展高质量的研究来探索AS患者运动康复的最佳运动强度[26]。

2.3 运动方式

AS患者运动康复的主要运动方式包括居家运动、团体运动等。居家运动是大多数AS患者的首选运动方式，但存在缺乏监督和依从性低的问题。团体运动是和同伴在专业老师的指导监督下进行锻炼的一种方式[27]，以团体小组为基础的锻炼可有效帮助AS患者改善病情活动指数、AS功能指数、AS测量学指数和降低抑郁症的发生率[28]。这可能和在专业老师辅导下患者的康复动作更加标准、团体成员之间互相沟通交流彼此的运动经验有关。强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南[5]鼓励AS患者参加以医学专业人士为主导的群体教育项目。AS主要见于青年男性，该部分人群工作忙碌且缺乏锻炼时间，适合在家庭和工作场所中利用休息时间进行锻炼[29]。

2.4 运动时间和频率

循证共识声明[30]建议，AS患者应每天至少锻炼30 min，每周至少进行5 d背部锻炼，每周5～7 d的中等强度运动训练可以改善AS患者的躯体功能、活动性、疾病活动度和生活质量。邓思思等[31]研究发现，41.72%的AS患者每周运动锻炼时间为150 min。Yu等[18]研究表明，在进行为期12周的2个阶段的八段锦气功训练（前4周，每周2次学习八段锦动作与要点；后8周，每周至少3次跟随视频练习八段锦）后，AS患者的疲劳程度和晨僵症状发生了显著改善。Souza等[13]研究发现，AS患者在利用瑞士球进行为期4个月的抗阻锻炼（每周8次、每次50 min）后，肌肉力量得到显著改善。潘胜男等[6]帮助AS患者制订了的基于时间碎片化的功能锻炼方案，每次锻炼时间≥5 min，每天总锻炼时长≥30 min，结果显示患者功能锻炼的依从性和脊柱功能均得到了提高。护理专家建议AS患者的运动时间、频率等应根据其病情评估结果、康复目标和生活方式制订[32]。因此，在制订运动处方时要遵循AS患者个体化原则才能保证运动康复的高效实施。

3、AS患者运动康复效果

3.1 改善胸廓扩张度

AS患者的胸廓扩张度能显示脊柱的功能和肺部情况，而肺受累在AS患者中很常见。成菊兰等[33]研究表明，根据病情进展制订的渐进性关节功能锻炼方案能帮助AS患者提高胸廓活动度评分，与Nolte等[34]研究结果一致。可见，定期、渐进式有规律的运动能在一定程度上帮助AS患者提高呼吸肌强度、耐力和改善胸廓活动度，从而改善患者肺功能。

3.2 调节情绪

AS患者常因疾病不适伴随抑郁焦虑情绪，不仅会导致睡眠障碍，还会引发机体淋巴细胞减少致使免疫功能低下，影响患者日常活动参与度和生活质量。朱迪等[35]研究显示，绝大多数确诊初期的青年AS患者抱有强烈的负面情绪，而运动锻炼可以增加机体内啡肽分泌，对改善患者心理健康水平、提高生活质量有正向积极作用。付金钰等[36]研究发现，在进行6个月的八段锦运动后，AS患者的焦虑抑郁等情绪有了显著改善，与王宏华等[37]的研究结果一致。

3.3 减缓疼痛

AS患者常因关节疼痛而出现运动半途而废、锻炼效率低等问题。成菊兰等[33]研究发现，渐进性锻炼方案能帮助AS患者改善关节疼痛水平。荟萃分析[38]表明，与常规护理相比，水疗能帮助AS患者降低疼痛的严重程度，但对改善功能能力或脊柱活动性的作用不大。

3.4 缩短晨僵时间

晨僵分为轻度、中度和重度3个等级，是AS患者病情活动的重要标志且对AS患者日常的躯体活动功能有一定程度的影响，而运动康复可有效改善AS患者活动不便和腰背部不适这一晨僵症状。Xie等[18]研究发现，八段锦能帮助AS患者充分放松全身肌肉、肌腱和韧带，缓解肌肉痉挛，从而有效改善脊柱晨僵症状。此外，陈立新等[39]研究发现，坚持每天做2次胸廓活动度维持运动能帮助AS患者缩短晨僵时间。

4、小结

AS患者进行运动康复可以改善胸廓扩张度、情绪、疼痛和疾病活动度，但目前康复现状并不乐观，患者的运动康复的执行力还有待提高。虽然目前国内外对AS患者的运动康复研究已经取得一定进展，但每种运动方式推荐的强度、频率及持续时间未统一。AS运动处方需要考虑患者关节活动度、肌肉力量及个体病情程度的差异。未来可将AS康复运动与中医适宜技术、数字健康技术相结合，制订可提高患者运动依从性的个性化运动方案。

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