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不同手术方案治疗创伤性脾破裂的疗效以及对免疫应激指标的影响

2025-07-11 68 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同手术方案治疗创伤性脾破裂的疗效及不同手术方案患者免疫应激指标的变化情况。方法本研究共纳入2021年3月至2024年3月济源市人民医院82例创伤性脾破裂患者进行回顾性研究。将所有患者根据手术方法分为对照组（41例，行开腹术式）和研究组（41例，行腹腔镜微创术）。将研究组和对照组患者术前免疫功能及术后2周免疫功能相关指标、两组患者术前及术后1天应激反应指标水平以及两组患者术后并发症发生情况等进行对比。结果研究组患者手术时间、脾动脉结扎时间均相较于对照组缩短，术中出血量、术中输血量均相较于对照组减少（t=4.663、25.813、18.449、10.649,P<0.05）;研究组胃肠道功能恢复时间即肛门排气时间、腹腔引流管留置时间较对照组缩短；研究组术后镇痛次数、腹腔引流管引流量较对照组减少（t=5.175、4.105、11.091、10.645、5.884、12.829,P<0.05）;研究组术后2周免疫功能指标上升水平较对照组上升更高（t=35.750、16.817、11.931,P<0.05）;术后1天两组患者应激反应相关指标均较术前升高，但研究组即微创组上述指标升高幅度较开腹组相对低（t=12.316、22.155,P<0.05）;研究组患者并发症总发生率相较于对照组下降（χ2=5.145,P<0.05）。结论创伤性脾破裂患者接受腹腔镜微创术，可有助于免疫指标的恢复，减轻机体应激反应，加快患者术后恢复速度，且安全性较高。

关键词：
免疫器官
免疫应激
创伤性脾破裂
脾切除术
腹腔镜
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脾脏是人体最大也是最重要的免疫器官,位于中焦,膈膜下方,呈扁平弯曲状｡脾脏的主要功能包括滤血､储藏血液和参与免疫反应｡脾脏能够清除衰老血细胞､抗原和异物,并在脾内激发免疫反应｡因脾脏在左侧腹部,距体表较浅,极易损伤｡创伤性脾破裂是一种常见的腹部创伤,外力作用于左侧腹部导致脾脏受损,其症状多表现为腹痛,最初可能局限于左上腹部,随后扩散至全腹,并且还可出现腹膜刺激征,严重者甚至出现失血性休克[1-2]｡以往因临床技术水平较低,加之对脾脏功能认识有限,故大都行开腹手术切除脾脏,手术中风险大,患者出血量较多,从而导致预后较差[3]｡腹腔镜微创术在创伤性脾破裂中的应用已经成为现代外科治疗的重要手段之一,其优点在于切口小,减少了对腹壁和内脏的损伤;术后疼痛轻,住院时间短,恢复时间快;同时减少了术后粘连､感染等并发症的发生[4-5]｡本研究中共纳入82例创伤性脾破裂患者,将所有患者根据手术方法分为对照组(41例,行开放术式)和研究组(41例,行腹腔镜微创术),重点探讨了不同手术方案治疗创伤性脾破裂的疗效以及对免疫应激指标的影响,内容如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料本研究共纳入2021年3月至2024年3月济源市人民医院82例创伤性脾破裂患者,进行回顾性研究｡将所有患者根据手术方法分为对照组(41例,行开腹手术)和研究组(41例,行腹腔镜微创术)｡对照组中男､女患者分别为25､16例;平均年龄(42.78±6.10)岁;损伤分级[5]:Ⅱ级16例,Ⅲ级15例,Ⅳ级10例｡研究组中男､女患者分别为27､14例;平均年龄(41.95±7.23)岁;损伤分级:Ⅱ级17例,Ⅲ级13例,Ⅳ级11例｡开腹手术及微创手术两组患者一般资料未见明显差异(均P>0.05),可以进行对比｡纳入标准:①符合手术指征者;②患者可耐受长时间手术者;③临床资料齐全者等｡排除标准:①伴有其他腹内脏器严重受损者;②既往接受过腹部手术者;③存在凝血功能障碍者等｡研究经院内医学伦理委员会审核并通过(伦理批号:L202405022)｡

1.2方法两组患者在接受手术治疗前均进行胃肠减压,患者仰卧,呈头低足高状,进行面罩吸氧,建立静脉通道,注入麻醉药物对患者实施静脉全身麻醉｡研究组患者行腹腔镜微创术治疗,麻醉成功后,待患者血流动力学稳定之后更换体位,在脐孔下端采用套管针穿刺,建立气腹压在13mmHg,在脐孔下端横切后将腹腔镜置入,顺左侧腋中下线肋缘切口,将戳卡放入作为主操作孔,之后顺腋前线肋缘作一个切口,将其作为副操作孔,之后在剑突处作切口同样作为副操作孔,在腹腔镜下探查腹腔,与自体血回输系统连接,用超声刀将脾肾韧带､脾隔韧带等,如患者有活动性出血的现象,则应用纱布止血,留置腹腔引流管,手术结束｡对照组应用开腹手术,仍应用全身麻醉,仰卧位,手术切口定于左上腹肋缘下,长约15cm,逐层入腹,负压吸引器吸干净腹腔积血,探查腹腔内各脏器,同时查看脾脏损伤及出血情况｡向右牵开胃,钳夹及离断脾胃韧带,暴露胃后壁及胰体尾部,钳夹及结扎脾动脉,向上牵拉脾脏,钳夹､结扎并离断脾结肠韧带,分离出并离断脾肾韧带,暴露脾蒂,钳夹､结扎并切断脾蒂,取出脾脏｡术后两组患者均给予吸氧､心电监护,严密观察生命体征变化及腹腔引流液的量､颜色,同时给予静脉补液,补充血容量等治疗｡

1.3观察指标①将两组患者手术时间､脾动脉结扎时间等手术相关指标进行对比｡②将两组患者术后肛门排气时间､引流管引流时间､镇痛次数及引流管引流量等术后相关指标进行对比｡③将两组患者术前､术后2周免疫功能相关指标水平进行对比,采用免疫投射比浊法对免疫球蛋白G(IgG)､免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白A(IgA)指标水平进行检测｡④将两组患者术前､术后1d应激反应相关指标水平进行对比,分别对患者进行血样采集,应用酶联免疫吸附实验法对肾上腺素(EP)及血浆皮质醇(COR)指标水平进行检测｡⑤将两组患者术后合并腹腔出血､静脉血栓､刀口感染等并发症发生情况进行对比｡

1.4统计学方法本研究采用SPSS24.0软件行统计学分析,两组患者手术､术后相关指标及手术前后免疫功能指标等以(xs)表示,用t检验;两组患者并发症发生情况以[例(%)]表示,采用χ2检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组患者手术相关指标比较研究组患者手术时间､脾动脉结扎时间研究组均短于对照组,术中出血量､术中输血量研究组均少于对照组(t=4.663､25.813､18.449､10.649,均P<0.05),见表1｡

表1两组患者手术相关指标比较

2.2两组患者术后相关指标比较研究组患者术后肛门排气时间､腹腔引流管留置时间等相较于对照组缩短,且术后镇痛次数､腹水引流量相较于对照组减少(t=5.175､4.105､11.091､10.645､5.884､12.829,均P<0.05),见表2｡

表2两组患者术后相关指标比较

2.3两组患者手术前后免疫功能相关指标水平比较术后2周免疫功能指标水平两组均较术前上升,且研究组指标水平上升幅度高于对照组(t=35.750､16.817､11.931,均P<0.05),见表3｡

表3两组患者手术前后免疫功能相关指标水平比较

2.4两种患者手术前后应激指标水平比较术后1d应激反应相关指标水平两组均较术前上升,但研究组上述指标水平上升幅度低于对照组(t=12.316､22.155,均P<0.05),见表4｡

表4两组患者手术前后应激指标水平比较(x

2.5两组患者并发症发生情况比较研究组患者并发症总发生率相较于对照组下降(χ2=5.145,P<0.05),见表5｡

表5两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3、讨论

作为一种急性外科疾病,创伤性脾破裂的发生原因包括直接暴力､间接暴力及病理因素等,如不及时对患者采取相关治疗措施,则出现腹腔大出血的概率较高,威胁到患者的生命安全[7-8]｡目前临床上对该疾病采取的治疗措施有保守治疗､外科手术及介入血管栓塞治疗｡其中以常规开腹手术较为常见,该术式需要做一个较大的切口,对患者机体造成的创伤较大,加之脾脏位置较深,术中如果出现暴露效果不佳的现象,则会增加二次损伤的发生概率,且术后并发症的发生风险较高[9-10]｡

近些年腹腔镜技术越来越成熟,已开始应用于创伤性脾破裂治疗｡相比传统的开腹手术,腹腔镜微创术只需要几个小切口,减少了对腹壁肌肉和组织的损伤,术后疼痛轻,恢复快;腹腔镜手术中使用的电凝和超声刀等设备能够精确止血,减少了术中出血量;小切口降低了细菌进入的机会,减少了术后感染的风险;小切口留下的疤痕不明显,美容效果优于传统开腹手术;由于术后疼痛轻,患者可以更早地进食和下床活动,利于胃肠功能的恢复和减少术后的并发症[11-12]｡在本研究中,研究组手术时间､脾动脉结扎时间均短于开腹手术;术中出血量､术中输血量均相较于对照组减少;术后胃肠道功能恢复时间即肛门排气时间､腹腔引流管留置时间均短于开腹手术,术后镇痛次数､腹腔引流管引流量均少于开腹手术;这些情况由上表数据得以证实,表明创伤性脾破裂患者接受腹腔镜微创术中效果显著,可有助于患者术后快速恢复,这一研究结果与廖雄文等[13]的基本相符｡

在创伤性脾破裂患者中,Ig的表达可能会发生变化｡免疫球蛋白是一类重要的抗体,它们在机体的免疫防御中起着关键作用｡在创伤性脾破裂患者中,由于脾脏是重要的免疫器官,脾破裂可能导致脾功能受损,从而影响IgG的产生和分布;由于创伤和失血等因素的刺激,IgM水平可能会在短时间内升高,以应对潜在的感染风险;由于脾脏受损,IgA的产生和分泌可能受到影响,导致其水平下降[14]｡本研究中,术后2周研究组患者免疫功能相关指标水平均相较于对照组上升,提示创伤性脾破裂患者接受腹腔镜微创术,可有助于免疫指标的恢复,其原因在于与传统的开腹手术相比,腹腔镜微创术对腹腔的干扰较小,组织损伤轻,出血量少,这有助于减少手术引起的免疫抑制,使免疫系统能够更快地恢复正常功能;微创手术引起的炎症反应较轻,局部和全身的炎症因子水平较低,这有助于减少炎症对免疫系统的负面影响,促进免疫指标的恢复[15]｡

手术过程中会产生应激反应,手术切割皮肤､肌肉和其他组织会引起疼痛,这是引发应激反应的主要因素之一｡手术过程中对组织的切割､牵拉和烧灼等操作会导致局部炎症反应,释放各种炎症介质,如前列腺素､白介素和肿瘤坏死因子等,这些介质会刺激应激反应｡麻醉药物的应用也可能引发应激反应｡虽然麻醉能够消除疼痛,但某些麻醉药物可能会引起血压波动､心率变化等应激反应｡患者对手术的恐惧､焦虑和紧张等心理状态也会导致应激反应｡手术过程中可能会出现失血,导致血容量减少和低血压,机体为了维持血压和器官灌注,会启动一系列应激反应｡手术应激会导致代谢率增加,糖原分解和脂肪动员加速,血糖升高,蛋白质分解增加,这些代谢改变也是应激反应的一部分｡手术创伤会激活免疫系统,导致白细胞增多､发热和急性期蛋白的释放等炎症反应｡应激反应是机体对应对外界威胁的一种保护性反应,适度的应激反应有助于提高机体的警觉性和应对能力｡然而,过度的应激反应可能导致一系列不良后果,如心血管并发症､免疫功能抑制和术后恢复延迟等｡因此,控制手术应激反应是临床医学中的一个重要课题｡

本研究主要研究微创手术及开腹手术患者术前､术后1天应激反应相关指标的变化情况｡由研究的数据表明术后1天两类患者应激反应相关指标均较术前升高,但研究组即微创组上述指标升高幅度较开腹组相对低｡说明创伤性脾破裂患者接受腹腔镜微创术,可使机体应激反应减轻,其可能原因在于微创手术中使用的器械和技术可以精确控制出血,减少术中和术后的出血量,从而减轻因失血引起的应激反应;小切口降低了细菌进入的机会,减少了术后感染的风险,减轻了因感染引起的应激反应[16]｡本次研究还对不同术式术后并发症的发生率进行了对比研究,发现并发症总发生率,研究组明显低于对照组,证实了创伤性脾破裂患者接受腹腔镜微创术,可减少相关并发症的发生,安全性较高｡与传统的开放手术相比,腹腔镜手术采用几个小切口,减少了对腹壁肌肉的损伤,术后疼痛较轻,恢复时间更短｡腹腔镜手术中使用的电凝和超声刀等工具可以精确止血,减少术中出血量｡小切口降低了术后感染的风险｡由于恢复较快,患者通常可以在术后几天内出院,缩短了住院时间｡小切口意味着术后疤痕较小,更加美观｡患者术后可以较早开始进食和下床活动,有助于恢复胃肠功能和预防术后并发症｡通过腹腔镜可以全面探查腹腔,了解其他脏器是否有损伤,便于同时处理多处损伤｡尽管腹腔镜脾切除术有诸多优势,但它并不适用于所有创伤性脾破裂的患者｡对于那些病情危重､出血量大或者伴有其他严重损伤的患者,可能需要紧急进行开放手术以迅速控制出血和稳定病情｡所以针对不同的创伤性脾破裂,临床上究竟选用何种术式还要视患者的病情及手术医生的水平､经验而定｡

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