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经皮肾镜碎石术留置双J管患者并发血尿的危险因素

2024-11-18 347 上传者：管理员

摘要：目的：分析经皮肾镜碎石术（PCNL）留置双J管患者并发血尿的危险因素，为制订减少PCNL留置双J管患者并发血尿的措施提供依据。方法：前瞻性调查行PCNL留置双J管患者的临床资料，将患者分为血尿组与非血尿组，分析并发血尿的危险因素。结果：共纳入200例PCNL留置双J管患者，其中93例患者出现肉眼血尿，肉眼血尿的发生率为46.50%。Logistic回归分析显示，男性、体重指数（BMI）>23.9 kg/m2、每天饮水量<2 000 ml、术后活动量多是PCNL留置双J管患者并发血尿的独立危险因素。结论：PCNL留置双J管患者并发血尿的风险较高，护理人员要重视并发血尿的危险因素，对伴有此类危险因素的患者做好充分的术后健康指导和出院随访，尽可能地降低并发血尿的风险。

关键词：
双J管
微创手术
泌尿外科
经皮肾镜碎石术
血尿
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肾结石是泌尿外科的常见疾病，在我国患病率约为6.4%[1]。近年来，随着医疗技术的进步，微创手术因其创伤小、疗效好的特点而逐渐取代传统外科手术，经皮肾镜碎石术(PCNL)成为治疗肾结石的主要手术方式[2]。2023版的欧洲泌尿外科协会指南指出，PCNL是治疗直径≥20 mm的肾结石的标准方法。PCNL术后患者常规留置双J管约1个月左右，起支撑和引流作用，以预防术后输尿管粘连和狭窄，促进碎石排出。但留置双J管也可引起相关并发症，如肉眼血尿、腰痛、膀胱刺激征、双J管移位等[3]。留置双J管导致的血尿，虽然大多数患者的出血量并不大，但明显的肉眼血尿会给患者造成很大的精神压力，从而影响其在双J管留置期内的生活品质。目前，国内外的研究主要集中在对泌尿结石手术患者留置双J管后并发症的总体研究，鲜有专门针对PCNL留置双J管患者并发血尿的研究。本研究旨在分析PCNL留置双J管患者并发血尿的危险因素。

1、对象与方法

1.1研究对象：

选取西南医科大学附属医院泌尿外科病区2023年3月～2024年1月行PCNL的218例患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；确诊肾结石，行一期PCNL;术后留置Bard公司生产的双J管，1个月后拔除双J管；患者知情同意，自愿参加。排除标准：合并严重器质性疾病、恶性肿瘤的患者；有认知障碍或精神障碍，无法配合随访的患者；术后发生严重并发症，如脓毒血症休克、出血性休克的患者。本研究已通过本院临床试验伦理审查机构的许可(编号：KY2023058)。

1.2手术方法：

患者全身麻醉效果满意后取截石位，经尿道置入肾镜后逆行插入输尿管导管，经输尿管导管滴注生理盐水建立人工肾积水。将患者放置在俯卧位，B超引导下选择右侧腋后线和肩胛线间区域经11肋下穿刺点进穿刺针，然后置入“J”型导丝并切开穿刺点皮肤约1.5 cm。沿导丝用一次性筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道至Fr18/20并留置Fr18/20撕皮鞘作为操作通道，置入肾镜，连接气压弹道/钬激光探针进行碎石，较小结石随冲洗液流出，较大结石碎片用异物钳夹出。清除结石满意后，留置Bard Fr4.7双J管于输尿管内。常规术后1个月取出双J管。

1.3研究方法

1.3.1评估工具

1.3.1.1临床观察指标收集表：

阅读国内外文献[3-5],经课题组讨论后，确定临床观察指标收集表内容为年龄、性别、体重指数(BMI)、泌尿结石手术史、结石单发或多发、通道数、碎石方式、术前有无肾积水、手术时间、双J管远端卷曲与膀胱中线的相对位置、双J管远端卷曲与耻骨联合上缘的相对位置、双J管末端卷曲状态是否完整、结石残留、术后每天饮水量、术后活动量及留置双J管期间是否发生肉眼血尿。

1.3.1.2中文版输尿管支架相关症状调查问卷：

采用田孟真等[6]中文版输尿管支架相关症状调查问卷中关于血尿的条目对PCNL留置双J管患者血尿情况进行评估。田孟真中文版输尿管支架相关症状中文版问卷的Cronbachα系数为0.923,问卷的总内容效度为0.887。其中关于血尿的条目包括是否存在血尿现象和血尿严重程度，是否存在血尿现象评分为：0分：无；1分：偶尔；2分：有时；3分：经常；4分：一直。各频率的判定标准为：偶尔：小于每天1/3时间；有时：在每天1/3～2/3之间的时间；经常：超过每天2/3的时间。将血尿严重程度评分为：0分：无血尿；1分：尿液呈淡红；2分：尿液呈暗红色；3分：血尿严重，有血凝块。是否存在血尿现象和血尿严重程度评分均为0分者纳入无肉眼血尿组，否则即为有肉眼血尿组。

1.3.2资料收集及质量控制方法：

由1名在泌尿外科工作10年以上的主任护师、2名护理研究生组成研究小组，并接受相关培训和考核。本研究观察时间为术后1周至术后1个月双J管取出前，PCNL留置双J管患者血尿情况、术后每天饮水量和术后活动量，由研究组成员于术后1个月时进行电话回访。回访时采用统一的指导语和标准指导流程，其余临床观察指标从医院病历数据平台导出。因术后活动量尚无统一标准，故本研究采用的是苗贺[3]的研究中对术后活动量的分类方法，将患者活动量界定为：术后以居家休息为主为活动少，以外出工作为主为活动多。

1.4统计学方法：

采用SPSS25.0统计学软件进行χ2检验。采用多因素Logistic回归对影响因素进行分析，筛选PCNL留置双J管患者并发血尿的危险因素。

2、结果

2.1患者纳入情况：

共调查218例患者，18例失访，最终纳入200例患者。其中留置双J管期间出现肉眼血尿的有93例，肉眼血尿的发生率为46.50%。200例患者中，男127例(63.50%),女73例(36.50%),年龄≥60岁49例(24.50%),BMI>23.9 kg/m2106例(53.00%),泌尿结石手术史0次108例(54.00%),1次61例(30.50%),2次14例(7.00%),≥3次17例(8.50%),结石单发33例(16.50%),单通道179例(89.50%),气压弹道碎石188例(94.00%),术前肾积水184例(92.00%),双J管超过膀胱中线138例(69.00%),双J管超过耻骨联合上缘33例(16.50%),双J管近端卷曲完整115例(57.50%),双J管远端卷曲完整175例(87.50%),术后无残留结石161例(80.50%),术后每天饮水量≥2 000 ml 42例(21.00%),术后活动量少92例(46.00%)。

2.2单因素分析结果：

将PCNL留置双J管后发生血尿与未发生血尿患者进行相关危险因素分析。结果显示，两组的年龄、泌尿结石手术史、结石单发或多发、通道数、碎石方式、术前有无肾积水、手术时间、双J管远端卷曲与膀胱中线的相对位置、双J管远端卷曲与耻骨联合上缘的相对位置、双J管末端卷曲状态、结石残留比较差异无统计学意义(P>0.05);两组间性别、BMI、术后每天饮水量及术后活动量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1PCNL留置双J管患者并发血尿的单因素分析[n(%)]

2.3多因素分析结果：

将单因素分析有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析模型，变量赋值方式见表2。Logistic回归分析结果显示，性别、BMI、术后每天饮水量及术后活动量是PCNL留置双J管患者并发血尿的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表2变量赋值情况

表3PCNL留置双J管患者并发血尿的多因素Logistic回归分析

3、讨论

血尿是PCNL留置双J管后最为常见的并发症之一，术后反复的肉眼血尿易引起患者的心理恐慌，是导致患者术后非计划就诊的主要原因之一。然而，PCNL留置双J管患者并发血尿的影响因素并不明确，血尿的防控有一定难度。马文智[7]的研究显示，双J管置入术后血尿发生率为55.60%,出现血尿可能与年龄、饮水不足、术后活动量大等因素有关。另一项研究显示，输尿管结石钬激光碎石术留置双J管后肉眼血尿发生率高达79.20%,指出血尿发生的影响因素为术中有无损伤、双J管远端是否超过耻骨中线、术后有无尿路感染、每天饮水量[4]。但目前研究未能单独分析PCNL留置双J管患者并发血尿的影响因素。因此，进一步调查PCNL留置双J管患者血尿的发生状况，分析其影响因素是十分必要的。本研究结果显示，PCNL留置双J管患者血尿的发生率为46.50%,男性、BMI>23.9 kg/m2、术后每天饮水量<2 000 ml及术后活动量多是PCNL留置双J管患者并发血尿的独立危险因素；男性的肉眼血尿发生率高于女性，与相关研究结果一致[3]。Matani等[8]的研究亦表明，男性患者置入双J管后相关并发症发生率高于女性。分析原因可能为，男性患者尿路更长，结构更为复杂，且男性患者平均身高更高，输尿管长度相对更长，一般情况下置入的双J管长度更长[9]。因此，男性患者双J管与输尿管的接触面积更大，更可能发生输尿管黏膜损伤，导致肉眼血尿。且男性患者术后活动量可能相对更大，这也会加重输尿管黏膜的损伤，进而造成肉眼血尿。因此，医护人员在对PCNL留置双J管患者，尤其是男性患者进行术后及出院指导时，应向其强调适度活动的重要性，告知术后应活动轻柔，循序渐进、避免剧烈运动。随访护士在进行电话随访和在本院的医患微信群与患者交流时，应向患者说明若出现肉眼血尿，不要过于惊慌，应立即卧床休息或减少活动，增加饮水量，如尿液呈鲜红色，持续时间较长或鲜红色尿液后有明显心慌，应及时去就近医院就诊[10]。

本研究结果提示，BMI>23.9 kg/m2的患者超过总人数的50%,且BMI>23.9 kg/m2是PCNL留置双J管患者并发血尿的独立危险因素。既往研究表明，超重或肥胖会增加肾结石形成的风险[11-12],这可能是本研究中超重或肥胖患者占比更高的原因。并且，超重或肥胖会导致脂肪细胞的代谢紊乱[13],从而释放炎性因子(如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、C反应蛋白等),导致人体的炎性反应水平升高[14-15]。同时，尿路炎性反应又会增大输尿管黏膜损伤的风险，最终引起出血症状[4,16]。因此，医护人员需要向患者解释超重或肥胖与肾结石形成和血尿产生的关系，建议其降低高脂高糖食品的摄取，多吃蔬果，并在双J管移除之后逐步增强身体锻炼，养成运动习惯，努力把BMI控制到正常的范围内，以此来防止结石再次发生。同时，医护人员可在术前及术后早期给予患者应用抗生素，通过预防性地使用抗菌药物可减少尿路炎性反应的发生，以降低并发血尿的风险[17]。建议建立QQ或微信群定期发布公告并及时进行出院随访，若患者出院后出现尿路炎性反应(如尿频、尿急、尿痛)表现，指导其注意休息，多饮水，若症状仍未缓解，应及时就医，控制尿路炎性反应症状，以减少血尿发生的概率。

本研究结果表明，术后每天饮水量是PCNL留置双J管患者并发血尿的独立影响因素，每天饮水量≥2 000 ml的患者血尿发生率更低，这与之前的研究结果[4,18]相符。分析原因可能为，大量饮水可以增加患者的尿液，冲刷输尿管和尿道，减少细菌的附着，降低泌尿系感染的风险。并且，多项研究表明足量饮水可以降低结石形成的风险[19-20]。然而，本研究中大部分患者饮水量未达到2 000 ml。随访护士进行电话随访时发现，患者饮水少的原因有以下几方面：①忙于工作忘记饮水；②不口渴时便不愿饮水；③认为水没有味道，不好喝，更想喝茶、果汁、咖啡等液体；④觉得水喝多了会尿频，于是不敢喝太多水。这与Mc Cauley等[21]的研究结果基本一致。建议告知患者饮水对预防结石形成及双J管留置后并发血尿的重要性，可让患者设置定时闹钟提醒自己饮水或使用可提醒饮水的APP[22],还可携带有刻度的饮水杯[23],提高患者对增加饮水量的依从性，从而减少血尿的发生。

本研究显示，术后活动量是PCNL留置双J管患者并发血尿的独立影响因素，术后活动多的患者血尿发生率更高，与相关研究结果[3,7]一致。在进行术后随访时，多数患者反映活动较多、快步走或跑步、甚至搬运重物后易出现肉眼血尿，分析原因可能为，活动量较大时增加了双J管与输尿管及肾盂黏膜之间的摩擦，同时也对膀胱三角区的刺激增大，引起组织黏膜的损伤、水肿及充血，进而引起血尿[24-25]。此外，PCNL留置双J管后过早或过度活动亦会加重双J管移位的风险，进而导致肉眼血尿和下腹部疼痛[10]。因此，医护人员应指导患者术后多饮水，注意休息，避免过度活动及尿液浓缩，若出现频繁血尿，且尿液颜色为鲜红或有血块，可遵医嘱口服止血药物，必要时进行泌尿系相关检查，查找出血原因，避免因出血过多引起严重的并发症。

综上，PCNL留置双J管患者并发血尿的风险较高，男性、BMI>23.9 kg/m2、术后每天饮水量<2 000 ml及术后活动量多是并发血尿的独立危险因素。对PCNL留置双J管患者，尤其是男性和BMI>23.9 kg/m2的患者，要做好充分的术后健康指导和出院随访，指导其增加饮水量，术后多休息，避免过度活动，尽可能地降低并发血尿的风险。但本研究为单中心研究，且样本量较少，建议未来开展多中心大样本研究，继续探索和挖掘其危险因素。

参考文献:

[3]苗贺.输尿管镜钬激光碎石术留置双j管后血尿原因的多因素分析[D].杭州:杭州师范大学,2019.

[4]丁银芳.输尿管结石钬激光碎石术留置双j管后血尿的危险因素分析[D].沈阳:中国医科大学,2023.

[6]田孟真,周萍,陈鹏,等.中文版输尿管支架相关症状调查问卷的汉化及信效度分析[J].中华现代护理杂志,2020,26(16):2130-2137.

[7]马文智.输尿管内支架临床应用过程中并发症的统计分析[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2015.

[10]初秋燕.肾输尿管结石放置输尿管内支架管患者发生并发症的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2016,33(15):54-56.

[13]胡龙芳,王薇,任奇.中老年男性下尿路症状调查及危险因素分析[J].护理学杂志,2018,33(4):27-30.

[14]田韦韦,唐碧华,刘俐,等.姜黄素改善慢性低度炎症及其相关疾病研究进展[J].中国中药杂志,2024,49(10):2607-2618.

[16]赵腾飞,高兴华,郭龙飞,等.留置输尿管支架管的并发症及其防治[J].泌尿外科杂志(电子版),2022,14(2):45-50.

基金资助:四川省肾脏疾病临床医学研究中心开放课题项目[项目编号:2019YFS0537-10];

文章来源:涂静,何圣洁,姜睿,等.经皮肾镜碎石术留置双J管患者并发血尿的危险因素[J].吉林医学,2024,45(11):2819-2823.