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机器人第4臂在机器人辅助根治性前列腺切除术中的临床应用

2025-06-10 105 上传者：管理员

摘要：目的:根治性前列腺切除术是治愈前列腺癌的关键手段，随着机器人的发展，机器人辅助根治性前列腺切除术(robot-assistedradicalprostatectomy,RARP)已然成为主流。本着“StepByStep”的原则，分解手术步骤，将第4臂在RARP中的使用场景及技巧做一总结。方法:回顾性分析98例行RARP的患者，所有患者采取经腹腔途径的前入路前列腺根治性切除术，总结达芬奇XI第4臂的使用时机及手术技巧。结果:第4臂的调整在RARP中平均次数为20～46次，其中关键步骤为第4臂在下列10步：(1)牵拉脐内侧韧带，更容易进入耻骨后间隙；(2)向对侧挤压前列腺，保持盆底筋膜张力，有助于打开盆底筋膜；(3)牵拉膀胱，可更好地保留膀胱颈口；(4)牵拉导尿管末端，有助于打开膀胱颈后唇；(5)牵拉膀胱颈或前列腺后唇，利于寻找精囊输精管；(6)强力稳定向上牵拉两侧精囊，有助于寻找狄氏筋膜；(7)牵拉前列腺两侧角，更易保留神经血管束(neurovascularbundle,NVB);(8)下压前列腺，处理前列腺前方及离断背侧静脉复合体(dorsalvenouscomplex,DVC)更方便；(9)离断尿道前，配合马里兰左右旋转前列腺，避免直肠损伤；(10)双针法缝合时，可用4臂牵拉已缝合的右半边，以防止缝线缠绕。结论:第4臂在RARP(经腹腔前入路)中作用显著，第4臂在每个步骤中均有重要作用。

关键词：
五连胜
机器人辅助根治性前列腺切除术
根治性前列腺切除术
第4臂
达芬奇机器人
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前列腺癌已经逐渐成为我国男性的常见病,尤其在经济发达地区,发病率快速升高[1]。中美两国,前列腺癌5年标化相对生存率差异明显[2]。前列腺癌是美国男性发病率(9.7%)首位的疾病,其外科治疗已经从开放时代步入机器人时代。近年来,国内随着机器人设备的逐渐普及,机器人辅助前列腺根治性切除术(robot-assistedradicalprostatectomy,RARP)也逐渐被广大患者及医生接受。本文重点探讨第4臂在RARP中的操作细节。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2021年5月—2024年11月于我院行RARP的98例前列腺癌患者的临床资料,患者年龄57~78岁,Gleason评分6、7、8、9、10分的患者分别为12、41、23、15、7例。T2a~T2c期患者60例,T3期患者28例,另外T3期合并寡转移新辅助后的患者10例,所有患者均行RARP,机器人系统为达芬奇Xi,所有患者均采用4条机械臂,均采用经腹腔前入路。

1.2手术方法

气管插管全身麻醉成功后,常规消毒铺单,放置机械臂,笔者习惯将第4臂放置患者右侧髂前上棘稍内侧(图1)。手术方法:①扩大耻骨后间隙,充分游离前列腺前脂肪组织,并送病理,充分暴露盆底筋膜;②打开盆底筋膜,缝扎背侧静脉复合体(dorsalvenouscomplex,DVC);③判断并离断膀胱颈前后唇;④离断膀胱前列腺肌(vesicalprostatemuscle,VPM),暴露输精管并充分游离两侧精囊;⑤暴露反折的狄氏筋膜,游离前列腺后方层面;⑥处理前列腺两侧的侧韧带,并向前列腺尖部游离;⑦充分游离尖部前列腺周围组织,暴露并离断前列腺尖部尿道;⑧行膀胱尿道吻合。统计第4臂在手术过程中的调整次数及总结第4臂在术中关键步骤中的作用,记录有无中转开放情况。

图1RARP的Trocar布局示意图

2、结果

本研究所有手术均由同一名术者实施,均采用4条机械臂,所有第4臂的操作均遵从以下列出的手术技巧。第4臂的调整在RARP中平均次数为20~46次。第4臂应用的关键步骤在以下10步(①~⑨对应图2A~I):①牵拉脐内侧韧带,更容易进入耻骨后间隙;②向对侧挤压前列腺,保持盆底筋膜张力,有助于打开盆底筋膜;③牵拉膀胱,可更好地保留膀胱颈口。④牵拉导尿管末端,有助于打开膀胱颈后唇;⑤牵拉膀胱颈或前列腺后唇,利于寻找精囊输精管;⑥强力稳定向上牵拉两侧精囊,有助于寻找狄氏筋膜;⑦牵拉前列腺两侧角,更易保留神经血管束(neurovascularbundle,NVB);⑧下压前列腺,处理前列腺前方及离断DVC更方便;⑨离断尿道前,配合马里兰左右旋转前列腺,避免直肠损伤;⑩双针法缝合时,可用4臂牵拉已缝合的右半边,以防止缝线缠绕。

所有患者均顺利完成RARP,无一例中转开放。所有患者术中均无明显出血,无术中输血,无直肠损伤等严重并发症。手术总时长平均为90.3min,术后均恢复顺利。住院时间3~7d,中位住院时间4.2d。1例患者术后3个月出现膀胱尿道吻合口狭窄,进而接受腹腔镜YV成形术。3例患者出现吻合口漏尿,住院期间自行愈合。2例患者出现肠梗阻,予以对症处理后自行恢复。短期随访结果显示前列腺特异性抗原(PSA)首月不可测比例为93.9%(92/98),2例患者因肿瘤残余,后续行挽救性辅助放疗。3个月内尿控率89.8%(88/98)。术后病理切缘阳性率为31.2%。

3、讨论

随着国内诸如叶定伟教授的呼吁,前列腺癌早筛工作逐步引起重视,目前前列腺癌在临床上也愈发常见。我国人口基数大,据统计,中国占前列腺癌新发病例的8.2%和前列腺癌导致死亡的13.6%[3]。这预示着中国要高度关注前列腺癌。根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌的主要手段,尤其是早期患者,其可达到根治的效果。根治性前列腺切除术历经开放手术、腹腔镜手术(1997年Schuessler教授报道首例腹腔镜根治性前列腺切除术的经验[4]),到现在的机器人手术。机器人手术在外科中已逐渐普及,尤其泌尿外科[5]。而其中达芬奇手术机器人尤为耀眼[6]。

因机器人手术具有视野清晰、在狭小的空间运动灵活并且可自动过滤抖动等优点,其在根治性前列腺切除术中更受青睐,可以达到住院时间短、出血量少、学习曲线短的效果[7]。笔者所在单位于2021年购入达芬奇XI机器人系统,目前已开展300余例机器人手术,其中前列腺癌占1/3。

图2第4臂在RARP中应用的关键步骤图

RARP发展出不同的手术入路,包括前入路、后入路、侧入路、经膀胱入路和经会阴入路等[8],其中经腹腔前入路为目前之最普遍。因为其解剖标志清晰,空间大,尤其利于早期开展。根治性前列腺切除术的要求从瘤控、尿控、性控的三连胜,到增加切缘阴性和减少并发症的五连胜[9],也提示了对前列腺癌治疗要求越来越高。根治性前列腺切除术的腹腔镜时代至少需要2名助手和1名扶镜手,存在明显较长的配合默契过程,而在RARP时代,镜头由术者在控制台自由操控,配合另一助手第4臂(通常为卡地亚钳)。

本研究中所有患者均为经腹腔前入路,并由同一术者完成。第4臂在各个步骤中的应用技巧及细节:①创建耻骨后间隙、游离前列腺前脂肪时,可先将30°镜头反转向上看,可清晰看到2条脐内侧韧带,第4臂(默认放置在右侧)垂直向下牵拉右侧脐内侧韧带保持与腹壁交界处的张力,更容易找到耻骨后的疏松结缔组织层面。垂直向下,可以让出3号臂的空间,使3号臂更容易操作。处理左侧时候,将左侧脐内侧韧带向右下方牵引。②打开盆底筋膜时,前入路手术中,盆底筋膜常规打开,这时可以将4号臂,放置在右侧的前列腺及膀胱颈连接处,轻轻向左做挤压动作,可清楚有张力地暴露盆底筋膜结构,此时在红白交界处打开盆底筋膜最为安全。若做保留盆底筋膜弓的前入路,可用右手单极电剪刀紧贴前列腺在4号臂位置钝性向右侧剥离,可保留壁层的盆底筋膜,而不暴露肛提肌。此术式通常不结扎DVC,保留耻骨前列腺韧带,对术后尿控可能有帮助。在处理左侧盆底筋膜时,伸直4号臂的关节,轻轻向右侧压。③打开膀胱颈时,前列腺与膀胱颈存在天然的界限,这种界限在钝性牵拉的时候最容易显露。膀胱与前列腺交界处的解剖可以理解为膀胱是一顶帽子,盖到前列腺上面。第4臂在电剪刀切开前唇前,率先向头侧牵拉膀胱,保持足够张力,前唇切开位置往往会偏前列腺一些(在帽檐的位置),一旦前唇打开,配合3号臂垂直向下施加的力量,可轻易暴露层面,让较小的膀胱颈口(樱桃小口)保留成为可能。④一旦前唇被切开,露出导尿管后,4号臂将导尿管向腹侧牵引,助手将导尿管向外牵拉并固定,后唇就清晰地暴露在视野内,此时可将单极电剪刀应用电切模式,打开后唇,减少焦痂。⑤寻找输精管并游离精囊:膀胱颈后唇切开后,4号臂有2种用法,一为4号臂牵引位置由导尿管转移到前列腺后唇的位置,向腹侧牵拉,然后3号臂单极电剪刀紧贴前列腺向下横行切开,当看到肌肉结构时,即是薄薄的一层VPM肌,横行切开后即可见输精管前脂肪和输精管。用法二为4号臂向头侧牵拉切开的膀胱颈口后唇,以膀胱颈的厚度作为参考,打开VPM肌寻找输精管。暴露输精管后,不要急于离断输精管,可以将4号臂进一步向头侧牵拉膀胱颈后唇及VPM,为充分游离精囊打开空间。⑥寻找狄氏筋膜层面,4号臂提起游离好的右侧精囊,助手自左侧将游离好的左侧精囊提起,充分暴露前列腺后方的层面,基于第4臂稳定、有力的牵引,1号臂、3号臂寻找狄氏筋膜反折更容易,此步骤是决定走筋膜内或筋膜间途径的关键,紧贴前列腺,在狄氏筋膜前层游离可更好地保留性神经。狄氏筋膜与前列腺后方也存在天然界限,要善于应用钝性剥离的作用。⑦保神经时,最难处理的是寻找前列腺两侧角的前列腺包膜。4号臂通过反向牵拉两侧角,保持张力,有利于包膜的寻找。方法通常有二,一是从狄氏筋膜前方层面逆时针(右侧保神经时)向1点方向缓慢推进,此时4号臂向左牵拉前列腺右侧角,处理前列腺侧血管蒂(prostaticpedical)时可采用单极电剪刀锐性剪开的方式,一旦找到侧方的前列腺包膜,再扩张这个层面相对容易。二是采取Patel教授的前后融合策略,狄氏筋膜层面尽可能向外侧扩张,必要时将镜头反转30°,再从前列腺侧方钝性找到包膜,与后方层面融合,此时只有侧血管蒂位置连接,可用Hem-o-lok离断之。同法处理左侧。⑧处理前列腺尖部离断尿道,尖部的处理是整个根治性前列腺切除术过程中最细致的步骤之一,数据表明,尖部切缘阳性最常见[10],其发生比例与肿瘤分期高度相关;本研究中切缘阳性率为31.2%。尖部保留尿道的长度关系着术后的尿控功能[11],并且目前最新有研究指出术前MRI膜部尿道长度可预测术后尿失禁风险[12-14];本研究中3个月复诊时统计的控尿率为89.8%(88/98)。尖部的处理也和直肠损伤息息相关[15],由于三维视觉和光学放大以及Endowrist器械的可用性,机器人可以帮助外科医生在直视下处理尖部后方平面,从而防止直肠损伤。4号臂向头侧,向下牵拉前列腺,保持尖部的张力,可更充分地离断前列腺前纤维基质区。直肠损伤一直是根治性前列腺切除术最令人担心的并发症,通过1号臂和4号臂配合左右旋转前列腺,可以更清晰地根据前列腺尖部形态,处理前列腺尖部周边组织,保留足够的前列腺尿道,降低切缘阳性,避免直肠损伤。本研究中无一例直肠损伤。对此,有学者利用吲哚青绿注射清晰显示精囊,进而减少直肠损伤的风险[16]。⑨双针法膀胱尿道吻合时,4号臂可将右侧边缝线适当牵引,保持张力的同时,防止2根缝线出现缠绕。除了常用的双针法,单针法同样可用,在腹腔镜时代,单针法是最常用的吻合方法。双针法也可先单针自5点缝合至12点,再取另外一根缝线,从5点逆时针缝合右侧至1点,最后打结。本研究中吻合口漏尿的患者仅有3例,其中1例患者前列腺巨大(140g),吻合张力较大。

五连胜之阴性的切缘:切缘阳性(PSM)是根治性前列腺切除术中常见情况,据文献报道其发生率为25%~45%[17-19]。PSM时较高的Gleason评分和PSM的长度是RARP后生化复发的重要预测因子[19]。术中阴性的切缘应该是每个术者的追求[20-21]。如上述,4号臂和1号臂的配合,可更好地旋转前列腺,更好地显露前列腺尖部形态,直视下保留尖部组织,第4臂的应用贯穿显露前列腺包膜的全过程。本研究中的切缘阳性率为31.2%,与前述文献报道基本相当。

五连胜并发症的直肠损伤容易出现在尖部,尖部距离直肠最近。如上述,第4臂在尖部处理中作用显著。术中一旦明确直肠损伤,处理并不复杂,修补即可[22-23],可吸收线双层缝合,同时放置肛管保持通畅。同时应用生长抑素抑制肠液分泌,禁饮食3~5d。笔者所在中心在根治性前列腺切除术开展初期的腔镜时代也曾出现直肠损伤患者,通过上述措施患者痊愈出院。判断是否术中直肠损伤可通过以下2种方法,一是肛门指诊,可结合机器视野是否有手套露出,结合肛诊手指是否染血判断;二是充气测漏法,将直肠区域充入生理盐水,确保盐水完全覆盖直肠,肛门内置入肛管,通过向肛管内注气判断腹腔内是否有气泡。此种方法判断成功率更高。本研究中无一例直肠损伤患者。

综上所述,第4臂在RARP中的应用有助于达到根治性前列腺切除术中的五连胜,RARP在前列腺癌的治疗中作用显著,并已逐渐成为一种趋势。本研究样本量偏少,并且未引入对照组,仍需更多的临床对照研究加以证实。

参考文献:

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[16]张炜昕,王荣江,陈煜,等.输精管穿刺注射吲哚菁绿在荧光腹腔镜下根治性前列腺切除术中的应用[J].中华男科学杂志,2024,30(7):604-610

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文章来源:王甲磊,丁浩,赵伟,等.机器人第4臂在机器人辅助根治性前列腺切除术中的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(06):524-528.