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泌尿外科患者手术后下肢深静脉血栓形成的原因及处理措施

2025-06-13 60 上传者：管理员

摘要：目的探讨泌尿外科患者手术后下肢深静脉血栓形成(DVT)的原因及处理措施。方法收集2016年6月至2023年6月首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿外科手术后下肢DVT 58例患者的临床资料行回顾性分析。总结治疗结果和预后。结果 58例患者中50例为恶性肿瘤切除术后，占86.2%。超重或肥胖者39例，占67.2%。吸烟者30例，占51.7%。其中42例无明显临床症状，筛查D-二聚体时被发现，16例有不同程度的下肢疼痛、肿胀、活动受限、皮肤苍白、腓肠肌握痛试验阳性。58例患者均给予卧床休息，抬高患肢20°～30°,用低分子肝素钙85 IU/kg,每12小时皮下注射1次，疗程10～14 d,后3 d加用华法林3 mg/次，1次/d口服，华法林维持3～6个月。58例患者均保守治疗成功，1例患者因术后2 d并发肺栓塞，给予联合下腔静脉滤器置入治疗，6个月时复查血栓已消失。所有患者随访(20±14)个月，均无DVT复发，无脑梗死等严重并发症发生。1例输尿管癌患者术后9个月死于癌症复发转移。结论泌尿外科手术后下肢DVT发病率并不低，下肢DVT的高危因素有恶性肿瘤根治术、肥胖、吸烟等。术后检测D-二聚体水平有利于早期发现下肢DVT。一旦发生下肢DVT后应积极处理，术后用低分子肝素抗凝治疗效果较好。

关键词：
DVT
下肢深静脉血栓形成
并发症
泌尿外科
肺栓塞
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下肢深静脉血栓形成(DVT)是泌尿外科手术后常见并发症之一,严重者可引起肺栓塞,危及患者生命｡如何及时发现并进行正确处理,对抢救患者生命及改善疾病预后显得极其重要｡本研究回顾性分析了3812例泌尿外科手术患者中的58例下肢静脉血栓形成患者的临床资料,对下肢静脉血栓的原因及处理措施做一总结｡以期提高对该疾病的认识｡报道如下｡

1、对象与方法

1.1对象收集2016年6月至2023年6月首都医科大学附属北京世纪坛医院泌尿外科手术后下肢DVT58例患者的临床资料行回顾性分析｡58例患者中男42例､女16例｡年龄(74±5)岁､70岁以上老年患者37例,体重(71±6)kg｡本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会批准(IIT2024⁃090⁃002)｡

1.2治疗方法安排患者卧床休息,抬高患肢20°~30°,膝关节处于稍屈曲位,禁忌盆腔检查及按摩和挤压患肢,用低分子肝素钙[葛兰素史克(天津)有限公司生产,批号:8321B､8321A]85IU/kg,每12小时皮下注射1次,疗程10~14d,后3d加用华法林(芬兰奥利安药厂生产,批号:2101351､2103244)3mg/次,1次/d口服,华法林维持3~6个月｡用药期间,监测凝血功能,控制国际标准化比值在2.0~3.0｡卧床休息时间不少于2周,避免活动及用力排便,开始下地活动时穿弹力袜,有助于静脉回流,防止继发性静脉曲张｡治疗期间严密观察有无出血倾向,如皮肤瘀点瘀斑､牙龈出血､咯血､便血等｡

2、结果

2.1一般情况58例患者中肾癌7例､输尿管癌7例､肾盂癌3例､前列腺癌12例､膀胱癌15例､前列腺增生9例､肾上腺腺瘤1例､输尿管狭窄2例､精索静脉曲张2例,其中50例为恶性肿瘤切除术后患者｡体重指数大于正常上限者39例,占67.2%｡合并高血压病31例､糖尿病17例､脑梗死6例､冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)15例､高脂血症18例,吸烟者30例,既往有静脉血栓栓塞(VTE)病史13例｡手术时间(225±68)min,失血量(330±107)ml｡住院时间(21±6)d､范围4~80d｡所有患者术前均行双下肢血管超声检查,未见静脉血栓｡术后VTE发生时间为术后1~20d｡58例均有不同程度的血浆D⁃二聚体水平升高,其中42例无明显临床症状,由于筛查D⁃二聚体进而被发现,16例有不同程度的下肢疼痛､肿胀､活动受限､皮肤苍白､腓肠肌握痛试验阳性,彩色多普勒超声检查均提示静脉管腔内无血流信号｡

2.2治疗和随访情况58例患者均保守治疗成功,出院时复查静脉彩色多普勒超声提示患者下肢静脉有不同程度的再通｡1例患者因术后2d并发肺栓塞,给予联合下腔静脉滤器置入治疗,术后6个月时复查血栓已消失｡所有患者随访(20±14)个月,下地活动后患肢均有不同程度的粗肿,部分患者有色素沉着,浅静脉曲张等,但随着时间推移上述症状､体征均有不同程度的减轻甚至消失,均无DVT复发,无脑梗死等严重并发症发生｡1例输尿管癌患者术后9个月死于癌症复发转移｡

3、讨论

VTE是泌尿外科手术后常见并发症之一,包括下肢DVT和肺栓塞,是发病率仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第3大心血管疾病,是影响人类健康的重要问题,也是重大腹部或盆腔癌肿手术后非癌性死亡的主要原因[1]｡当患者在术后被诊断为无症状VTE时,其死亡风险是无VTE患者的3~13倍[2⁃4]｡如果血栓脱落,可导致重要脏器栓塞梗死,严重者可引起肺栓塞,威胁患者生命,下肢DVT的1年全因死亡率为4.6%[5]｡如果处理不当,也可造成血栓后综合征,会导致患者生活质量下降､残疾､工作时间减少,消耗大量的医疗资源[6]｡约3%的肺栓塞患者会出现慢性肺动脉高压[7],约50%的患者在肺栓塞后1年出现肺功能和运动受限[8],临床上应给予高度重视｡

近年来,人口老龄化等因素导致下肢DVT的患病率呈不断上升趋势,目前下肢DVT已成为泌尿外科手术后常见的､最具危险的并发症｡但是,由于下肢DVT具有临床过程隐匿的特点,容易被临床医生所忽视｡Clément等[9]的一项前瞻性研究显示,在52例明确诊断为下肢DVT患者中,其中92%为无症状下肢DVT病例｡同样,国内学者王超等[10]的研究显示,高比例的下肢DVT(73.5%)是无症状的,如果不进行D⁃二聚体筛查,这些患者将处于未被及时诊断的风险之中｡有研究显示,欧洲和北美患者在泌尿外科手术后深静脉血栓的发生率为0.4%~5.5%[11⁃12]｡有国内学者分析了1025例泌尿外科手术患者的临床资料,发现有55例(5.4%)患者发生了下肢DVT,表明亚洲患者在泌尿外科手术后下肢DVT的发生率并不低[10]｡本院本次研究资料选取期间,深静脉血栓的发生率为1.5%(58/3812),其中高达72.4%(42/58)的病例无明显症状,与以往文献[11⁃12]报道一致｡

经典的Virchow理论认为,静脉壁损伤､静脉血流滞缓､血液高凝状态3个因素是下肢DVT的主要病因[2]｡本组患者几乎完全符合发生下肢DVT的Virchow三要素｡本组资料显示58例患者中恶性肿瘤术后患者共50例,占86.2%｡泌尿系统恶性肿瘤手术切除范围广,手术时间长,手术过程可直接造成血管壁损伤,加之禁食､灌肠､术后长时间卧床､活动少等诸多因素均可导致静脉血流缓慢,有利于局部血栓形成[13]｡肥胖患者常患有高血压病､糖尿病,因血流缓慢､血黏度增高､血管内壁损伤,易发生下肢DVT[14]｡肥胖与VTE的相关性得到了先前研究的支持,与肥胖相关的遗传变异也与VTE的风险增加有关[15⁃16]｡本组58例患者中超重或肥胖者39例,占67.2%｡有研究证实吸烟与VTE风险存在关联,这种关联可能通过癌症等合并症介导[17]｡吸烟者住院风险以及VTE风险的增加可能是因为吸烟与癌症､呼吸系统疾病､心肌梗死和中风的风险增加相关[18⁃19]｡本组58例患者中吸烟者30例,占51.7%｡此外高龄患者也是发生下肢DVT的高危人群,高龄患者常合并慢性疾病,下肢肌肉松弛,静脉回流滞缓,术中还会因失血､脱水､手术应激以及对血管内膜损伤,使血液黏稠度增高而处于高凝状态,易发生下肢DVT[20]｡本研究58例患者中70岁以上老年患者37例,占63.8%,也印证了这一点｡

下肢DVT增加了患者的痛苦和经济负担,本组患者住院时间(21±6)d､范围4~80d,较未合并下肢静脉血栓者明显延长｡其原因是并发下肢DVT的患者需要绝对卧床及低分子肝素抗凝治疗,这些因素都会延长患者的住院时间｡未经治疗的下肢DVT可能发生栓子脱落,发生肺栓塞,使患者暴露于致命性的风险中｡因此早发现､早治疗对于下肢静脉血栓显得极其重要｡D⁃二聚体是一种有价值的凝血和纤溶激活标志物,有助于深静脉血栓的早期诊断[21⁃23]｡有研究提示术后1dD⁃二聚体水平升高是泌尿外科术后下肢DVT的重要危险因素[10]｡对于术后出现D⁃二聚体升高的患者临床医师应考虑做进一步检查,以确认或排除下肢DVT｡

除了检测D⁃二聚体,我们体会认为,术后应密切观察患者下肢的情况,注意下肢的皮温､颜色､足背动脉搏动､有无水肿､浅静脉是否怒张,双下肢是否对称等情况｡一旦发现患者一侧或双侧下肢疼痛､肿胀､皮肤苍白､活动受限,腓肠肌握痛试验阳性,应警惕下肢DVT的发生,可进一步做彩色多普勒超声或静脉血管造影检查明确诊断[24]｡临床一旦确诊DVT,应予以及时处理,防止栓子脱落造成严重后果｡务必保证患者绝对卧床休息,使血栓紧黏附于静脉内膜,注意进食易消化食物､保持大便通畅,避免用力咳嗽,以减少胸腹压变化引起血流动力学不稳,以防血栓脱落｡只要体位允许,保持患肢高于心脏水平20~30cm,膝关节处于稍屈曲位,以利于血液回流,减轻患肢肿胀｡患肢避免挤压,严格制动,严禁热敷､患肢注射和按摩,以防栓子脱落造成肺栓塞[5]｡如患者无明显抗凝禁忌,同时给予抗凝治疗,低分子肝素0.01ml/kg,每12小时皮下注射1次,共10~14d,后3d加用华法林3mg/次､1次/d口服,根据凝血功能检查结果调整华法林用量,维持国际标准化比值在2.0~3.0｡维持抗凝治疗至少3个月[8],在3个月的治疗结束后,要根据患者的危险因素评估是否进行延展期抗凝,对于大部分在短暂危险因素情况下出现的VTE,我们不建议进行延展期抗凝｡对于无明显诱因情况下出现的VTE,如出血风险为低危､中危,则建议行延展期抗凝,如出血风险为高危,则建议抗凝时限为3个月即可[25]｡在抗凝治疗期间还应严密观察有无临床出血倾向和出血发生,注意有无牙龈､皮肤､黏膜的自发出血,观察引流液颜色,并进行凝血功能监测｡对于存在抗凝禁忌,下肢DVT伴大面积肺栓塞患者,需放置下腔静脉滤器｡本组42例患者无明显临床症状,由于筛查D⁃二聚体进而被发现,16例有不同程度的下肢疼痛､肿胀,分别发生于术后第1~20天,采用以上治疗措施,获得了满意的治疗效果｡术后6个月时复查双下肢血管超声,静脉血栓消失｡

综上所述,泌尿外科术后下肢DVT发病率并不低,下肢DVT的高危因素有恶性肿瘤根治术､肥胖､吸烟等｡术后检测D⁃二聚体水平有利于早期发现下肢DVT｡一旦发生下肢DVT后应积极处理,术后用低分子肝素抗凝治疗效果较好,对提高患者生活质量,减少致残率,降低医疗费用具有积极意义｡

参考文献:

[10]王超,孙世伟,杨光华,等.泌尿外科下肢深静脉血栓形成的危险因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2022,37(8):595⁃600.

[20]宋辉,梁杰雄,曹广,等.普外科疾病合并静脉血栓栓塞症患者围术期的治疗[J].心肺血管病杂志,2019,38(7):766⁃771.

[22]李银花,李灯凯,刘磊.重症监护病房患者下肢深静脉血栓形成的风险评估及预防效果分析[J].中国医药,2024,19(6):867⁃871.

[23]肖一,刘萍萍,何冬梅,等.急性脑梗死患者下肢深静脉血栓形成列线图模型的构建及验证[J].临床内科杂志,2023,40(5):309⁃312.

[25]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会下肢静脉腔内治疗专业委员会.急性下肢深静脉血栓形成腔内治疗专家共识[J].血管与腔内血管外科杂志,2023,9(5):513⁃519.

文章来源:韩精超,李滢昊,刘倍倍,等.泌尿外科患者手术后下肢深静脉血栓形成的原因及处理措施[J].中国医药,2025,20(06):914-917.