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后腹腔镜单侧面游离输尿管切开取石的技术探讨

2021-01-30 224 上传者：管理员

摘要：目的:探讨后腹腔镜单侧面游离输尿管切开取石术的临床疗效及应用价值。方法:回顾性分析我院2018年5月—2019年12月65例经后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的患者临床资料;将患者分为两组,A组41例接受单侧面纵向游离输尿管切开取石治疗,B组24例接受完全游离输尿管切开取石治疗。对两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛反应、伤口引流管留置时间、取石率、住院时间及术后短期并发症情况进行对比分析。结果:两组手术均获得成功,其中A组2例术中结石上移至肾内,改开放手术取石成功;随访6个月两组患者均未出现漏尿、输尿管穿孔等并发症;两组患者在术后疼痛评分[(3.8±1.57)分vs.(4.2±1.25)分,t=1.08,P>0.05]、取石率[95%vs.100%,χ2=0.13,P>0.05]方面差异无统计学意义;与B组比较,A组平均手术时间短[(62.6±12.45)minvs.(73.1±10.62)min,t=3.46,p<0.05]、术中出血量少[(38.9±21.29)mLvs.(54.0±21.47)mL,t=2.74,P<0.05]、伤口引流管留置时间短[(74.9±18.43)hvs.(91.2±19.25)h,t=3.39,P<0.05]、住院时间[(7.3±1.96)dvs.(8.9±1.86)d,t=3.19,P<0.05]。结论:后腹腔镜单侧面纵向游离输尿管切开取石治疗输尿管上段结石效果确切,具有损伤小、手术时间短、康复快等优点,是一种值得临床应用和继续探讨的手术技巧。

关键词：
单侧面纵向游离
后腹腔镜
疗效分析
输尿管切开取石术
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临床上治疗输尿管上段结石手术方法较多,后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneallaparoscopicureterolithotomy,RLU)亦是其有效方法之一[1]。尤其对于不宜行ESWL、URSL、PCNL或上述方法治疗失败患者,或者输尿管迂曲明显及合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理的患者,可作为开放手术前的首选方法[2,3]。然而相对内镜手术而言,其手术时间较长、损伤较大及康复较慢是该技术应用的局限[4,5]。目前有关双J管放置及输尿管切口闭合方面技巧已有文献较好报道[4,6],而关于是否完全游离输尿管及结石段输尿管精准定位方面文献较少,暂无相关定论。本研究回顾性分析2018年5月—2019年12月我院收治的65例输尿管上段结石患者的临床资料,旨在探讨后腹腔镜单侧面游离输尿管切开取石术临床应用价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组患者65例,其中男33例,女32例,年龄27～67岁,中位年龄45.8岁。根据游离患侧输尿管方法不同分为A、B两组,A组41例接受原位结石段输尿管单侧面纵向游离切开取石治疗;B组24例接受结石上段输尿管完全游离切开取石治疗。结石位置左侧33例,右侧32例;结石直径1.0～2.5cm,平均(1.59±0.31)cm。结石距离肾门长度1.8～6.5cm,平均(4.29±1.06)cm。两组患者一般资料见表1。

1.2纳入及排除标准

纳入标准:成人输尿管上段结石患者,结石直径≥1.0cm,单个结石。排除标准:存在泌尿系先天畸形,合并息肉或输尿管狭窄,处于泌尿系感染急性期,既往有泌尿系统或腹部手术史。

表1两组患者一般临床资料比较例

1.3手术方法

术前常规行腹部DR定位结石,阴性结石需行泌尿系CT定位。取气管内插管全麻,健侧卧位。于腋中线髂嵴上2cm作长1.5～2.0cm切口,钝性分离肌肉,用钳尖刺破腰背肌筋膜进入后腹腔间隙,用食指将腹膜向前推开后,置入自制乳胶手套水囊,充气600～700mL,维持3～5min以分离腹膜后间隙。安放10mmTrocar,缝合紧缩切口并固定Trocar。注入CO2气体,维持压力13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入腹腔镜,直视下分别于腋后线第12肋下、腋前线肋弓下切开皮肤,放置10mm、5mmTrocar。辨认解剖标志,依次剪开Gerota筋膜、肾周脂肪,找到肾脏下极、肾盂及输尿管上段,可见结石处以上输尿管呈梭形增大。A组单纯纵向游离结石段输尿管单侧表面1.5～2.0cm,B组完全完整游离结石上方输尿管。用无损伤钳固定结石及输尿管,再用低功率单极电钩(一般设置为20W)切开结石上2/3输尿管壁,分离钳剥离结石并取出。术后常规经输尿管口放置F6输尿管内支架管,5-0可吸收线缝合输尿管切口,术后常规放置后腹腔引流管引流观察,若连续2d引流量均<20mL时拔除。

1.4疗效评价

65例手术主刀医生均为同一人。统计比较两组平均手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、伤口引流管留置时间、取石率、住院时间及术后6个月内并发症发生情况。术后疼痛评分为术后前三天疼痛评分均数;取石情况均由术后1周复查腹部DR或彩超进行评估。

1.5统计学方法

应用SPSS22.0软件对数据进行处理,计量资料以x±s表示,比较采用t检验;计数资料以例表示,比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有患者手术均获得成功,A组2例术中结石上移至肾内,视为结石未清除,改开放手术取石成功;所有患者均在术后4～6周内顺利拔除双J管;随访6个月两组患者均未出现漏尿、输尿管穿孔、输尿管狭窄等并发症;两组患者在术后疼痛评分、取石率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。相比B组,A组平均手术时间、伤口引流管留置时间及住院时间短,术中出血量少(P<0.05),见表2。

表2两组患者手术疗效比较

3、讨论

相对开放手术,后腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点[4,7],与体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术等治疗措施比较,其高取石率及低尿源性感染风险的优势亦显著[8]。本研究中RLU患者均获得确切疗效,损伤小,康复快,取石效果满意。对比两组患者疗效,我们认为单侧面纵向游离输尿管切开取石对缩短手术时间、减小局部损伤、加快康复方面更具优势,并且其不影响取石效果或增加手术并发症,甚至我们认为其能减少术后漏尿、输尿管狭窄等并发症发生。单纯结石段输尿管单侧面游离本身能减少传统方法完全游离输尿管所损耗的时间,再有可以减少术中出血,保持视野清晰更利于快速进行下一步操作;单纯结石段输尿管单侧面游离能保持解剖结构不变,减少完全游离输尿管所带来的表面及周围血管的损伤,保护血运,促进输尿管切口及周边组织更好更快愈合,加快康复,减少漏尿、输尿管狭窄等并发症发生。本研究两组患者短期内均未出现漏尿、输尿管狭窄等手术并发症,一方面可能是由于样本量较小,另一方面是因为未进行长期随访,遂仍需进一步大样本、前瞻性研究证实。

部分严重积水的输尿管上段结石较易上移至扩张的肾盂。本研究单侧面游离输尿管组患者中出现2例结石上移至肾内,后转开放手术取石成功。笔者经验认为在找到输尿管后操作应轻柔,应从结石上方向下进行纵向游离,以免结石移位。再有注意术中寻找到结石段输尿管后,以左手操作钳夹结石近端输尿管以防止结石上移。温星桥等[9]推荐于结石上缘输尿管处钳置一金属夹固定结石的方法,也可有效地防止了结石滑动和尿液溢出。

根据笔者41例单侧面游离RLU手术经验和体会,我们认为有效准确定位结石段输尿管是该技术的顺利开展的关键。我们经验有如下几点:①术前影像学对结石定位是不可或缺的。术前常规行腹部DR定位,阴性结石建议完善CT检查,一方面可了解结石形态、大小及积水扩张程度,另一方面可测量结石距离髂骨最高点、椎体、肋弓下缘等骨性标志长度来指导Trocar精准放置。②建立足够大操作空间是保障。由于后腹腔操作空间狭小,在寻找输尿管之前要充分打开Gerota’s筋膜及其外面脂肪组织,使暴露空间较大,便于寻找输尿管和其他操作。③多维度借助解剖学标志定位是关键。目前普遍认为腰大肌是后腹膜腔间隙重要的解剖学标志,肾下极背侧与腰大肌之间的区域呈三角形,切开肾周筋膜后,首先找到肾下极。王杭等(2003年)通过解剖学研究指出肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约2cm左右,输尿管髂血管交界处距腰大肌外缘约3.5cm左右;周守军等[10]认为肾下极腰大肌内侧可清晰看到血管搏动,大多是性腺血管,右侧较容易找到下腔静脉,术中可通过血管标志帮助寻找输尿管,但务必避开这些血管操作。④建立一个清晰视野的后腹腔同样很重要。建议使用超声刀切断分离组织筋膜血管,以避免术中脂肪组织血管因钝性分离撕裂出血从而影响对输尿管的辨认,对于较多渗血除以纱布块擦拭清除外,必要时以生理盐水冲洗术野能取得较佳的效果[6,11]。⑤注意结石段输尿管特征辨别:a)结石段输尿管以上多膨大扩张,其下输尿管变细,呈“漏斗形”;b)结石段输尿管质硬,无弹性,钳夹时有触碰硬物感;c)病史较长或曾经炎症较重的结石段输尿管多与周围组织粘连,用分离钳轻轻钳夹摆动,可见周围组织随着一起活动[11,12]。

综上所述,本研究认为单侧面输尿管游离切开取石在缩短手术时间、减少输尿管周围血管损伤及加快康复方面具有一定优势,是一种值得继续研究探讨的手术技巧。特别指出是,对于结石嵌顿时间较长、肉芽组织较多或周围粘连较严重的输尿管,完全游离输尿管可能是更好选择,未充分游离输尿管可能造成在切开输尿管过程中定位不准确,输尿管切口不规整或因反复多次切开操作导致术后输尿管延期愈合,最终导致输尿管狭窄或者漏尿发生。

参考文献：

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