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建立标准皮肾通道PCNL治疗无积水肾脏结石

2021-04-02 177 上传者：管理员

摘要：目的:探讨针状肾镜Needle-perc系统辅助建立标准皮肾通道PCNL治疗无积水肾脏结石的安全性和有效性。方法:回顾性分析2018年3月—2020年8月在我院接受标准通道经皮肾镜碎石术的21例无积水肾结石患者的临床资料，其中完全鹿角型结石2例，不完全鹿角型结石7例，肾盂多发结石1例，上盏结石1例，中盏结石3例，下盏结石7例，结石中位最大长径2.5(1.6～4.9)cm(多发结石计算结石最大长径之和)。术中在超声引导下应用Needle-perc系统进行可视化穿刺、辅助建立皮肾通道。结果:21例患者手术均顺利完成，对19例患者实施单通道手术，2例患者实施双通道手术，F24标准通道均一期建立成功，中位手术时间80(50～175)min,术中无集合系统穿孔及肾脏周围脏器损伤等并发症；术后输血率4.7%(1/21),6例患者术后出现发热，给予静脉输注抗生素治疗。术后复查KUB显示一期结石清除率85.7%(18/21)。结论:针状肾镜Needle-perc系统可以降低PCNL无积水肾脏结石标准通道建立难度，有效减少该类患者通道建立相关并发症的发生。

关键词：
无积水肾结石
泌尿外科
经皮肾镜取石术
针状肾镜
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经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)是治疗长径>2cm肾结石的首选方式[1],虽然其较开放手术具有手术创伤小、术后恢复快的优势，但仍然具有出血、感染、脏器损伤等风险[2,3,4]。对于无积水肾脏结石，由于结石填满目标肾盏，缺乏空间，会显著增加PCNL术中皮肾通道建立的难度，从而导致通道相关并发症显著增加。针状肾镜Needle-perc系统是一种新型PCNL器械，由穿刺外鞘(F4.2)和针柄两部分组成，针柄尾端为三通装置，3个接口可分别连接液体灌注装置、视频导入光纤及200μm钬激光光纤，可进行可视化肾盏穿刺以及肾脏碎石[5]。2018年3月—2020年8月，我们对21例无积水肾脏结石患者实施了PCNL,术中采用Needle-perc系统辅助建立24F标准皮肾通道，取得了满意治疗效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本组患者21例，男16例，女5例；年龄29～71岁，平均(55.3±9.8)岁，平均BMI(25.7±5.1)kg/m2;结石中位最大长径2.5(1.6～4.9)cm(多发结石计算结石最大长径之和),其中左肾结石12例，右肾结石9例；完全鹿角型结石2例，不完全鹿角型结石7例。肾盂多发结石1例，上盏结石1例，中盏结石3例，下盏结石7例；经术前CT检查和术中超声探查明确，患肾结石所在肾盏或选取的穿刺目标肾盏无扩张积水，所有患者无严重心脑肺疾病患和难以纠正的凝血功能障碍等手术禁忌证。

1.2手术方法

采用硬膜外或全身麻醉。麻醉生效后，患者取截石位，膀胱镜下向患侧输尿管逆行置入5F输尿管导管直至肾盂，留置导尿管并将输尿管导管固定于导尿管。患者改俯卧位，腰部垫高。输尿管导管末端接输液装置。常规消毒铺手术巾后，在11肋间或12肋下的肩胛线至腋后线之间区域采用超声探头观察肾脏并定位目标肾盏，超声引导下采用Needle-perc针状肾镜进行可视化穿刺。穿刺前，将视频光纤及液体灌注装置连接于针状肾镜上，穿刺全程中可于显示器实时观察进针深度(图1),当观察到结石时提示已穿刺进入目标肾盏(图2),之后通过针状肾镜末端三通置入200μm钬激光光纤进行碎石(图3、4)。当击碎目标肾盏内部分结石并获得一定的肾盏空间后，撤出视频导入光纤及200μm钬激光光纤，通过针鞘向目标肾盏置入“J”形导丝，撤出针鞘，以导丝为中心切开皮肤约1.5cm,采用筋膜扩张器+金属扩张器两步法扩张建立24F皮肾通道，向肾盏内置入肾镜，肾镜下采用EMS气压弹道联合超声负压吸引系统碎石清石。清除集合系统所有镜下可见结石后，再次以超声探头仔细观察肾脏确认无残留结石，留置输尿管支架管和肾造瘘管。术毕。术后2h查血常规评估失血情况和炎症反应。术后第3天复查KUB评估清石情况并拔除肾造瘘管和尿管。

2、结果

21例患者手术均顺利建立F24皮肾通道，其中19例患者建立单个标准通道碎石，2例患者建立2个标准通道碎石，穿刺及通道扩张过程顺利，未出现通道丢失和集合系统穿孔、周围脏器损伤，碎石过程无严重通道出血。手术时间以向膀胱内置入膀胱镜进行逆行输尿管插管开始计算，中位手术时间80(50～175)min。术后并发症均为ClavienⅠ～Ⅱ级并发症，其中4例患者出现低热，给予静脉输注三代头孢治疗体温逐渐恢复正常；2例患者术后体温超过39℃,给予静脉输注亚胺培南治疗，体温逐渐降至正常；1例患者术后第2天出现严重血尿，经输血、夹闭肾造瘘管、绝对卧床等保守治疗，出血停止；2例患者术后出现肾区严重疼痛，应用哌替啶止痛治疗；2例患者术后出现呕吐，采用止吐药物治疗症状缓解。术后第3天复查KUB,一期手术净石率85.7%(18/21),2例患者的残余结石长径约1cm,术后辅助体外冲击波碎石治疗，1例患者残余结石负荷较大，行二期PCNL治疗。

图1可视下穿刺，穿刺针经过肾实质时镜下所见

图2可视下穿刺，穿刺针进入目标肾盏后镜下可见结石

图3针状肾镜下在目标肾盏内进行钬激光碎石（内景）

图4针状肾镜下在目标肾盏内进行钬激光碎石（外景）

3、讨论

穿刺和皮肾通道的扩张建立是标准通道PCNL的难点，也是手术的关键步骤。患肾目标肾盏无扩张积水，会显著增加通道建立难度，并且提高通道相关并发症的发生率[6],主要原因有：①肾脏无积水，难以通过针鞘流出尿液判断穿刺针是否进入目标肾盏，增加了穿刺的难度；②目标肾盏被结石填满，空间小，导致导丝置入过短，扩张过程中导丝容易脱出肾盏造成通道的丢失；③目标肾盏无空间，如采用逐级扩张法，扩张过程中更容易损伤肾盏侧壁实质，造成严重出血并影响手术视野；如采用一步法球囊扩张，因肾盏空间小，球囊难以充分置入肾盏，扩张过程中易造成球囊的脱出导致通道建立失败；④无积水肾脏肾实质厚，皮肾通道相对较长，扩张过程中深浅较难把握，也更易造成围手术期出血。因此，即便对于经验丰富的医师，对该类患者实施PCNL也是一项挑战。为提高标准通道建立的成功率，许多泌尿外科学者提出了手术改进方法，如比较具有代表性的“两步法”建立标准通道PCNL[7],可以显著提高通道建立成功率，并且减少通道相关并发症的发生。

近年来，微型化和精准化是PCNL的主要发展方向[8,9],随着手术设备和器械的更新与发展，PCNL的穿刺与通道建立出现了颠覆性的改变。2011年，Bader等[10]报道了“all-seeingneedle”可视化穿刺技术，即在实施PCNL时，将直径为0.9mm的光纤置入一种特殊的穿刺针进行肾脏穿刺，在穿刺过程中可以通过显示器实时观察针尖在组织中行进的过程，在直视下证实穿刺针进入目标肾盏内，再进行下一步皮肾通道的扩张，从而提高了穿刺的精准度。之后，Desai等[11]报道了F4.85可视化穿刺系统联合钬激光治疗肾结石，称之为超微通道经皮肾镜(microperc或micro-PCNL),穿刺后不需扩张通道，直接进行碎石，对于特定大小的结石，一次手术清石率达88.9%(8/9),但因其通道纤细，无法通过皮肾通道进行取石，并且仅能置入细激光光纤进行碎石，效率较低，因此micro-PCNL主要用于治疗<2cm的肾脏结石、各类微创手术或体外冲击波碎石术后的残余结石或者联合输尿管软镜和经皮肾镜治疗复杂肾脏结石[12,13,14]。在本组病例中，我们应用李建兴教授团队研发的针状肾镜Needle-perc系统[5]进行可视化穿刺、辅助建立标准皮肾通道治疗无积水肾脏结石，取得了满意的治疗效果。

针状肾镜Needle-perc系统由穿刺外鞘和针柄两部分组成。穿刺外鞘为中空金属鞘，头端呈斜面状，外径仅为4.2F,是目前有文献报道的最细的穿刺外鞘。针柄为三通装置，可分别置入视频导入光纤、200μm激光光纤并且连接液体灌入装置，因此该装置可以作为穿刺针完成精准的可视化肾脏穿刺，之后不需要另行器械组装，可直接由针柄通道置入激光光纤作为超细肾镜进行碎石治疗，集成像系统、灌注系统、肾镜通道为一体，将穿刺过程与通道建立过程有机地结合在一起，操作便利性方面优于国外学者研发的可视化穿刺系统。

近期也有学者报道了采用F4.8可视化穿刺系统进行精准穿刺建立微通道或结合“一步法”球囊扩张建立标准通道治疗无积水肾脏结石，取得了满意效果。宁晨等[15]报道了可视化穿刺系统对22例无积水肾结石患者实施PCNL,根据结石大小和盏颈情况选择扩张至F12超微通道、F16/F18微通道或直接行F4.8极微通道进行碎石，共建立29个工作通道，一次穿刺成功率79.3%(23/29),无输血及栓塞止血病例，无集合系统穿孔、腹腔脏器损伤及胸膜损伤。周密等[16]报道了采用可视穿刺联合球囊扩张PCNL治疗12例无积水肾结石患者的临床数据，所有患者手术均顺利建立F24穿刺通道，术后未出现严重出血及肾周其他脏器的损伤。上述作者认为，针对无积水肾脏结石，可视化穿刺系统可以帮助术者快速、安全的建立皮肾通道，并且有助于保障穿刺及扩张建立皮肾通道的精确度。本组病例中，我们采用经典的“两步法”逐级扩张建立F24标准通道，在应用Needle-perc系统完成进行可视化穿刺、直视下明确针状肾镜已经进入目标肾盏后，并不急于置入导丝进行通道扩张，而是置入200μm钬激光光纤直接对目标肾盏结石进行激光碎石。碎石的目的并不在于清石，而是获得一定肾盏空间，将无积水的肾盏变为有积水的肾盏，以便于下一步标准通道的扩张和建立，减少无积水肾脏结石通道建立相关并发症的发生。因穿刺针仅为4.2F,进入目标肾盏后不会导致肾实质显著出血，因此仅靠液体重力滴注便可获得满意的手术视野，不会因通道过细导致碎石时压力过高增加尿源性脓毒血症发生的概率。获得一定肾盏空间后再进行标准通道的建立，可以避免无积水肾脏通道扩张损伤肾盏侧壁实质。虽然采用本方法进行标准皮肾通道建立在一定程度上延长了通道建立的时间，但是可以显著提高对无积水肾脏进行通道建立的安全性。本组患者中1例术后出现严重出血需输血治疗，为术后第2天患者床上活动时不慎严重牵扯气囊肾造瘘管损伤肾脏实质所致。虽然本组病例未采用“一步法”球囊扩张建立标准皮肾通道，但笔者认为，采用Needle-perc系统进行可视化穿刺、碎石，获得一定肾盏空间后，可以便于球囊充分置入目标肾盏，避免球囊在无积水肾盏扩张时通道的丢失。

本组病例中2例患者因结石负荷大建立了2个标准通道进行碎石。超声引导下经皮肾穿刺建立多通道是PCNL手术的难点，因第1通道的干扰以及碎石过程中尿液和血液的外渗会严重影响肾脏在超声下的显影，因此第2通道穿刺建立的难度显著高于第1通道。本组中2例患者我们同样应用可视化穿刺建立第2通道，可以精准判断穿刺针是否进入目标肾盏，降低了穿刺难度，从而提高多通道建立的成功率。如果患者仅为平行肾盏结石且结石体积不大，可以在针状肾镜直视下将结石推入肾盂，或是激光碎石后将碎石冲入肾盂，再从第1通道进行碎石取石，能够避免建立多个通道，降低多通道导致的围术期并发症的增加。此外，还需明确的一点是，可视化穿刺过程仍需在超声引导或X线引导下完成，该技术只是相当于在穿刺针尖部装上了“眼睛”,可以直观的判断穿刺针是否已经进入肾盏，目标肾盏的实时定位和进针方向的选择仍需在超声或X线引导下完成。因无积水肾脏实质较厚，进针点更应注意要定位在目标肾盏的穹窿部，进针方向要尽量与肾盏同轴，指向盏颈开口和肾盂。无积水肾盏在超声下失去了原有形态，此时可将肾盏内结石强回声影调整到最大切面，选择强回声影顶点进针，即可达到通过肾盏穹隆进针的目的。借助Needle-perc系统，本组患者不论是单通道还是多通道，均一次穿刺建立成功，无通道扩深、扩偏、通道丢失及肾周脏器损伤等并发症发生。傅崇德等[17]报道了对456例患者实施微通道PCNL,通道丢失率为2.85%,其中23.1%为通道扩张过程中导丝移位所致，而扩张过深导致通道丢失也占到23.1%。如前文所述，对无积水肾脏结石进行通道建立时，更易发生导丝的移位，扩张的深浅更加难以把握，因此从该角度出发，采用Needle-perc系统可视穿刺辅助建立皮肾通道，理论上可以降低无积水肾脏结石通道建立难度，降低通道丢失概率。

本组病例队列非前瞻性临床研究，样本量相对较小，因为是新的器械和技术的临床应用，缺乏随机性临床对照，因此本研究仍存在一定不足。但根据我们的初步应用经验，应用针状肾镜Needle-perc系统可以降低PCNL术中无积水肾脏标准通道建立难度，理论上，该技术也能够减少该类患者通道建立相关并发症的发生，但需要扩大样本量并行临床对照研究进一步明确。

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