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平扫CT值和白细胞介素6在尿路梗阻性肾积液中的诊断价值

2021-12-02 70 上传者：管理员

摘要：目的:探讨根据平扫CT值和血清白细胞介素6（IL-6）预测梗阻性肾积液性质（肾积脓或肾积水）。方法:回顾性分析我院经手术证实的267例肾积脓与肾积水患者年龄、性别、平扫肾积液CT值、肾积液程度、肾盂尿培养、有无合并糖尿病、患肾功能、血清IL-6水平等临床资料。利用PACS软件对患者肾积液区面积及平均CT值进行统计。分析肾积水与肾积脓患者积液区平扫CT值的差异,分析肾积液CT值与血清IL-6水平相关性,绘制受试者工作特征曲线（ROC）,探究肾积液CT值、血清IL-6对梗阻性肾积脓与肾积水的鉴别诊断价值。同时探究肾积脓的发生可能高危因素。结果:82例肾积脓及185例肾积水平均年龄（58.6±15.5）岁vs.（54.1±10.7）岁、最大肾积液统计面积（11.57±18.9）cm2vs.（14.1±21.7）cm2,两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。肾积脓组的平扫CT值明显高于肾积水组[（10.016±6.120）HUvs.（1.736±5.295）HU,P=0.003]。绘制ROC曲线,曲线下面积为0.856（95%CI:0.8080～0.8960）,平扫CT值诊断肾积脓的临界值为9.17HU,约登指数最大为0.5779,此时敏感度为80.49%、特异度为77.3%。联合血清IL-6、肾积液CT值鉴别诊断肾积脓的最佳敏感度为86.74%,特异度为74.50%,优于单一通过CT值或IL-6来诊断。采用logistic回归对可能危险因素进行分析比较,统计发现合并糖尿病（9例vs.2例,P<0.05）、无功能肾（5例vs.1例,P<0.05）、肾盂液培养阳性（51例vs.62例,P<0.05）为肾积脓发生的独立危险因素。结论:肾积脓时肾积液区域CT值升高,通过平扫CT值联合血清IL-6可有效鉴别诊断肾积脓与肾积水,对临床有指导意义,是一种可信度较高的诊断方法。

关键词：
CT值
泌尿系统化脓性感染
白细胞介素6
肾盂积液
肾积脓
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尿路梗阻是泌尿系统常见疾病，易引起尿路积液感染，处理不及时可能导致尿源性脓毒血症，甚至危及生命[1]。肾积脓俗称脓肾，是一种严重的泌尿系统化脓性感染，严重感染破坏肾组织，最终导致肾功能丧失[2]。肾积脓通常由于结石梗阻感染、肾结核、肾盂肾炎、肾积水等疾病基础上化脓性感染而形成。肾积脓肾盂内高压的脓液破坏肾组织致使肾功能丧失，严重者细菌入血可致全身感染[3]。近年来，由于各类广谱抗生素的应用，临床表现不典型的肾积脓患者增多，症状不典型，或血白细胞可未见升高甚至降低。目前有研究发现肾积脓时患者的肾盂积液CT值较无感染肾积液明显升高。

同时，国内学者发现，血清炎性指标白细胞介素6(IL-6)水平与机体感染的病原菌种类存在一定关联，且能较好地用于病情严重程度的判断，对早期临床治疗方案的制订有一定参考价值[4]。国外有研究已经证明IL-6和降钙素原(PCT)是可靠的、安全的检测指标，在预测机体细菌感染方面，具有与IL-8、C-反应蛋白相当，甚至更好的诊断效能[5]。国内研究发现血清CRP水平在上尿路结石梗阻性脓肾患者中明显升高，可作为预测上尿路结石梗阻进展为脓肾的独立危险因素[6]。IL-6是一种功能广泛的细胞炎性因子，是近年新发现有助于细菌感染诊断的早期标志物之一，IL-6水平可反映患者的病情变化，目前IL-6与平扫CT值联合预判是否肾积脓国内外暂无相关研究报告。

因此，本研究探讨肾盂液平扫CT值的同时检测血清IL-6,旨在通过影像学特征联合血生化指标，探讨两者联合在帮助早期诊断肾积脓与肾积水中鉴别诊断中的价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月1日—2019年11月30日在我院行手术证实肾积液性质，并且术前已行平扫CT检查的267例患者的临床资料。本次研究均经患者同意，并签署知情同意书。其中男110例，女157例，年龄19～81岁，平均(57.5±14.8)岁。术前有发热病史75例，穿刺液或尿培养阳性为51.2%。

纳入标准：①经CT扫描发现肾积液患者；②患者都进行了肾造瘘手术。排除标准：①没有记录首次尿液的性质和培养结果的患者；②外院行CT检查的；③CT扫描前1周内有静脉造影或CT增强扫描的患者，所有患者均采用同一台CT仪检查，由同一组医生对结果进行判读。

1.2 方法

1.2.1 CT值测量方法

我院128层螺旋CT扫描后的资料经过系统成像重建层厚5mm图像，并传送到医学影像信息系统(PACS)工作站。由2名医师阅片，利用影像系统自带自由手绘图来选取肾积液平面为感兴趣区(ROI),圈选最大肾积液范围后PACS软件自动测定ROI肾积液平均CT值(Mean)及标准差(SD),避免将相邻的肾实质或结石圈选在测量区域[7],见图1。

1.2.2 血清IL-6检测检测

所有研究对象血清IL-6水平。标本采集：研究对象入院第2天，在空腹状态下抽取研究对象的静脉血5mL,室温离心取血清，于-20℃保存备测，全自动电化学发光免疫分析系统检测IL-6,IL-6参考值范围为≤5.90ng/L。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0进行数据分析。计量资料用x¯±s表示，计数资料用频数表示。计数资料组间比较采用χ2检验。计量资料组间比较采用Student'st检验。χ2运用pearson分析血清IL-6水平与肾积液CT值相关性。采用MedCalc软件，绘制受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC),通过单因素、多因素ROC曲线绘制血清IL-6水平及肾积液CT值ROC曲线，并计算ROC曲线下面积(areaundercurve,AUC)。比较不用阈值及联合血清IL-6来诊断肾积脓的敏感度、特异度。性别、年龄、糖尿病、肾盂尿培养、肾无功能、平扫CT值等肾积脓危险因素，通过多因素logistic线性回归对可能的危险因素进行分析比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

共纳入267例患者，其中82例肾积脓及185例肾积水平均年龄[(58.6±15.5)岁vs.(54.1±10.7)岁]、性别、肾积液感兴趣区(regionofinterest,ROI)面积[(11.57±18.9)cm2vs.(14.1±21.7)cm2]比较差异无统计学意义。其中，肾积脓组患者中合并糖尿病9例，肾积水组中2例，差异有统计学意义(P<0.05)。肾积脓组患者中合并患肾无功能5例，肾积水组中1例，差异有统计学意义(P<0.05)。肾积脓组患者中肾盂液培养阳性51例，肾积水组中培养阳性62例，差异有统计学意义(P<0.05)。肾积脓的平扫CT值明显高于肾积水的CT值差异有统计学意义\[(10.016±6.120)HUvs.(1.736±5.295)HU,P=0.003\],见表1。

血清IL-6水平与肾积液CT值相关性：血清IL-6水平与肾积液CT值呈正相关(r=0.6324,P<0.05)。见图2。

血清IL-6、肾积液CT值鉴别诊断价值ROC曲线显示：进行受试者ROC曲线分析发现鉴别肾积脓与肾积水，血清IL-6诊断阈值范围AUC为0.7044,95%CI:0.6427～0.7660。CT值诊断阈值范围AUC为0.856,95%CI:0.808～0.896)。当肾积液CT值为9.17HU时，约登指数最大(0.5779),此时敏感度为80.49%、特异度为77.31%。通过血清IL-6联合肾积液CT值来鉴别肾积液性质，诊断AUC大于单独血清IL-6或肾积液CT值来区别肾积液性质，联合鉴别诊断的最佳敏感度为86.74%,特异度为74.50%。见表2、图3。

采用logistic线性回归评估可能危险因素性别、糖尿病、肾无功能、肾积液程度、肾盂液培养对诊断肾积脓进行分析比较。统计分析显示性别、肾积水程度对发生肾积脓发生差异无统计学意义(P>0.05)。而是否合并糖尿病、患肾无功能、肾盂液培养阳性组并发肾积脓差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

3、讨论

梗阻性肾积脓(obstructivepyonephrosis)是严重的泌尿系统化脓性感染，临床上常见的梗阻原因包括结石、狭窄、畸形、肿瘤等，泌尿系统梗阻从而引发积水，当积水感染，患者又有相关的易感染的高危因素，极易形成泌尿系的重症感染，形成肾积脓。肾积脓可引起肾功能丧失，引起脓毒症或败血症，高发病率及死亡率，所以肾积脓的早期识别诊断及时治疗至关重要[8,9]。

肾积脓发病的临床表现不尽相同，有的患者表现为急性发作型，突发腰疼、寒战、高热、全身无力、虚弱、甚至感染性休克。而有的患者无任何临床症状或症状轻微，这类患者通常为老龄、长期慢性感染病史、服用激素等。肾积脓感染临床表现出现两个极端，急性感染时梗阻严重，患者症状明显，梗阻加重感染，感染进一步加重梗阻，形成恶性循环；当输尿管严重梗阻时尿液无法排出到膀胱内，尿常规甚至正常，若患者抵抗力较差，极易形成尿源性脓毒血症。但当患者全身免疫力较强，感染局限，或患者感染慢性化，无发热、甚至无症状，临床表现不典型[10]。这种隐匿性肾积脓是临床工作当中，最容易误诊及忽视，若贸然进行结石或整形手术时，极易导致严重并发症发生。目前临床上没有较为可靠的方法来识别这种隐匿性肾积脓。而早期诊断，及时引流，解除梗阻和避免感染扩散是肾积脓保肾、避免术后发展为脓毒性休克的关键。

目前临床依靠影像学如B超、MR、CT来诊断肾积脓方法均局限在器官形态抽象的影像改变。其中，B超虽然价格低廉，但容易受腹腔其他组织干扰(如肠道气体)。肾积脓超声诊断是根据积液暗区内超声回声强度。超声表现为肾积液区密度不均的低回声像，但图像较模糊，如脓液粘稠、絮状漂浮物、脓液沉积与尿液有明显分界[11]。但超声是一个实时图像，同时易受不同超声医师水平影响较大，容易造成误判或当肾积液较多时，在诊断时易与肾积水混淆。磁共振(MRI)优点是无辐射，对水敏感，但MR成像速度慢，不适合在急症或重症普及，且价格较高，根据文献报道MR在区别肾积脓与肾积水有鉴别价值[12,13]。CT通过评估肾盂增厚、肾周脂肪渗出、肾肿大影像学表现，评估感染的程度，目前文献仍较少报道运用CT值来评估肾积液性质。本次研究尝试通过量化影像学指标肾积液CT值及结合血生化指标血清IL-6,期望可以可靠的鉴别肾积液的性质。

既往研究通过CT值来评估肿瘤的良恶性、结石的硬度、肿瘤增强程度、体腔内各种积液的性质来指导疾病诊断及治疗[8,14,15]。CT值的变化受肾盂内积液的黏度、蛋白含有量的影响，有相关文献报道CT值在渗出液与漏出液的鉴别有显著意义。CT值≥8.5HU诊断渗出液有85%灵敏度和86.7%特异度[16]。吴江等[17]研究发现，肾积水并感染时，大量的致病菌及代谢产物堆积会导致积水的CT值高于单纯性肾积水，随着感染加重，细菌及代谢产物增加、体内的炎性细胞聚集坏死、坏死的组织细胞脱落，影像学上除了抽象的影像图像改变，如果测量积液CT值发现会明显升高，而且跟感染严重程度成正比，甚至感染严重患者，尿液CT值高于肾实质。IL-6机体是炎症反应过程中早期血管内皮细胞、单核细胞、巨噬细胞释放一类重要促炎性因子。目前研究发现机体感染的早期IL-6的敏感度、特异度均优于CRP、PCT,是一种重要的炎性因子。IL-6由212个氨基酸组成的一种多功能糖蛋白，当机体发生炎症刺激后分泌的，可增加毛细血管的通透性，诱导细胞浸润，血清IL-6的升高水平跟创伤或炎症严重程度呈正比[18,19]。G-菌的内毒素是IL-6合成和释放的诱导剂，血清IL-6的水平与疾病的发展和预后有较好的相关性。IL-6一般在细菌感染后1～2h迅速升高，4～6h达高峰，并可维持8～24h[20]。

通过本次研究发现当CT≥9.17HU诊断肾积脓，敏感度为80.49%、特异度为77.3%。通过Pearson分析发现血清IL-6与肾积液CT值呈正相关。联合血清IL-6、肾积液CT值鉴别诊断肾积脓的最佳敏感度为86.74%,特异度为74.50%,提高了敏感度，优于单独诊断。

既往文献报告发现糖尿病、同侧泌尿手术史、中度至重度肾积水、发热史、结石负荷大、血清CRP及PCT水平是上尿路结石继发肾积脓的独立危险因素[21]。本次研究也进一步证明患者合并糖尿病、肾盂液培养阳性为肾积脓发生的高危因素，同时发现患肾无功能为肾积脓发生的另一个重要危险因素[22,23]。通过本研究发现肾积液CT值、血清IL-6可辅助临床鉴别诊断尿路梗阻性肾积脓与肾积水，发现肾积脓形成的高危因素，为临床早期诊断肾积脓，从而及时引流脓液，避免梗阻时间过长引起的脓毒性休克。特别对于无症状的肾积脓患者，当存在肾积脓的高危因素时，结合本次研究结果可为临床术前预判肾积脓，规避术后严重感染并发症的发生提供理论依据。

此次研究有一定的局限性，回顾性的收集数据，两组的样本量相对较小，需更大样本来分析肾积脓发生高危因素。不能区别肾积脓是结核性、细菌性、真菌性等感染类型。患者均未行CT增强检查，增强后肾积脓与肾积水CT值的变化，以及通过肾实质CT值评估肾功能受损情况需要进一步研究探索。

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文章来源：成龙,杨伟忠,石崇军,蔡华戈.平扫CT值和白细胞介素6在尿路梗阻性肾积液中的诊断价值[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(12):932-936.