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影响钬激光前列腺剜除术中出血的多因素分析

2022-01-03 137 上传者：管理员

摘要：目的:评价经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)术中出血量的情况,探讨影响出血量的相关因素。方法:回顾性分析299例良性前列腺增生(BPH)患者的临床资料,其中268例行HoLEP,31例行经尿道前列腺电切术(TURP)。在手术前和术后第1天晨测量血红蛋白和红细胞比容,并记录术后的输血情况。分析年龄、糖尿病、高血压病、血清PSA、泌尿系感染、膀胱结石、术前留置尿管、抗凝治疗、手术时间及切除的前列腺重量等因素对HoLEP术中失血量(血红蛋白与红细胞比容的丢失量)的影响。结果:268例接受HoLEP治疗的患者平均手术时间为50.56(18～120)min,平均切除组织重量为67.22(8～226)g,平均血红蛋白由术前的13.99g/dL降至术后的12.77g/dL(P<0.01),平均红细胞比容由术前的41.65%降至术后的37.71%(P<0.01)。血清PSA水平和切除的前列腺重量是影响术中出血量的主要因素(P<0.05)。手术时间与术中失血量呈正相关。年龄、糖尿病、高血压病、泌尿系感染、膀胱结石、术前留置尿管及抗凝治疗等因素对术中失血量的影响不明显。HoLEP术中平均失血量(血红蛋白丢失量)为1.22g/dL,显著低于TURP的1.61g/dL(P<0.05)。结论:HoLEP具有良好的安全性。血清PSA水平和切除的前列腺重量是影响术中出血量的主要因素,合并手术时间较长的患者术中出血风险更高。

关键词：
前列腺增生
多因素分析
手术出血
手术治疗
经尿道钬激光前列腺剜除术
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良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的泌尿系统疾病。在组织学上，主要表现为前列腺间质和腺体成分的增生[1]。在>60岁的BPH患者中，大约有1/3需要临床干预来改善症状，手术治疗是其中最主要的治疗方式。经尿道前列腺电切术(TURP)曾被认为是治疗BPH的“金标准”,然而，TURP较高的围手术期并发症严重限制了其发展[2]。

钬激光前列腺剜除术(HoLEP)具有良好的安全性、有效性和持久性，已经成为国内外许多泌尿外科医生治疗BPH的首选[3,4,5]。钬激光属于脉冲式激光，通过激发连接于钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬产生波长2140nm的激光，达到组织切割和止血的作用。钬激光的微爆破作用可以精准的控制切割深度，有利于术者准确地寻找前列腺外科包膜，从而达到解剖性剜除的目的[6]。同时由于钬激光能量的水吸收特征，能量主要为表浅组织吸收并达到较高温度而汽化组织，其热损伤深度仅0.4mm,并不会造成深部组织坏死[7,8]。虽然HoLEP可以在切除增生腺体的同时进行止血，但是术中和术后出血仍是HoLEP常见的并发症之一。出血量较大时往往会导致血凝块填塞膀胱、输血、膀胱冲洗时间及住院时间延长等不良事件，严重时需要二次手术止血。本研究拟对可能影响HoLEP术中失血量的因素进行回顾性分析，并对相关因素进行探讨。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月—2021年1月在我院泌尿外科行HoLEP和TURP治疗BPH的375例患者作为研究对象。所有患者术前均有典型BPH的相关症状，术前相关检验、检查结果证实为BPH,且术后病理切片明确诊断为BPH。其中不符合纳入标准50例，数据缺失26例，纳入研究的有效数据为299例。其中268例患者接受HoLEP治疗(HoLEP组),31例患者接受TURP治疗(TURP组)。HoLEP组：患者平均年龄为69(48～86)岁，平均前列腺体积为107(35～327)mL,平均前列腺特异性抗原(PSA)为7.23(0.49～39.62)ng/dL,86例术前留置尿管，56例合并糖尿病，119例合并高血压，50例合并膀胱结石，67例术前合并泌尿系感染，41例术前接受抗凝治疗。TURP组：患者平均年龄为70(58～84)岁，平均前列腺体积为92(28～223)mL,平均PSA为7.91(1.6～35.4)ng/dL,12例术前留置尿管，5例合并糖尿病，11例合并高血压，5例合并膀胱结石，10例术前合并泌尿系感染，3例术前接受抗凝治疗。术前积极控制血糖、血压达手术条件，控制泌尿系感染，排除手术禁忌。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合BPH手术指征：反复尿潴留(至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留)、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发性上尿路积水；②患者有强烈的手术意愿；③除外手术禁忌。排除标准：①凝血功能异常或出血性疾病；②术后病理报告为并发前列腺癌患者；③合并包茎、尿道狭窄、膀胱肿物、输尿管结石等疾病需同期接受治疗者。

1.3 方法

采用气管插管全麻或腰硬联合麻醉，手术均由同一位泌尿外科医生完成。HoLEP手术使用HANS钬激光治疗机剜除增生的前列腺组织，频率设置为26Hz,能量设置为2.5J,采用“整体法”进行增生腺体的剜除，范围均达到前列腺外科包膜。术毕用HAWK医用手术刨削器粉碎并吸出剜除的前列腺组织。TURP手术使用HAWK电切镜及环状电极，电切功率140W,电凝功率70W,电切至前列腺外科包膜，使用冲洗球吸出切除的组织。术后均放置Foley三腔尿管并接0.9%生理盐水进行膀胱冲洗。将取出组织称重后送病理检查。当合并膀胱结石时，激光碎石后再行HoLEP。

1.4 观察指标

记录每例患者术前和术后第1天晨的血红蛋白、红细胞比容。失血量通过术后血红蛋白和红细胞比容的丢失量来衡量，并记录术后输血率。

1.5 统计学方法

应用SPSS23.0统计软件进行数据分析。计量资料以X¯¯¯±S表示，计数资料以例数和百分比表示，采用独立样本t检验比较组间血红蛋白和红细胞比容丢失量的差异，用配对样本t检验比较术前以及术后的血红蛋白和红细胞比容的平均差异，在独立样本t检验和双变量Pearson分析中存在显著差异的因素纳入预测血红蛋白和红细胞比容丢失量的多元线性回归模型中。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

HoLEP组患者平均手术时间为50.56(18～120)min,平均切除组织重量为67.22(8～226)g,平均血红蛋白由术前的13.99g/dL降至术后的12.77g/dL(P<0.01),平均红细胞比容由术前的41.65%降至术后的37.71%(P<0.01)。5例(1.87%)患者需要在术后进行输血。50例(18.66%)患者合并膀胱结石，均同期成功行激光碎石术。

HoLEP组和TURP组患者在年龄、血清PSA水平、前列腺体积、合并其他疾病(如糖尿病，高血压病、膀胱结石、泌尿系感染)、术前留置尿管及抗凝治疗等因素上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。HoLEP组术中平均失血量为1.22g/dL,显著低于TURP组的1.61g/dL(P<0.05)。TURP组2例(6.45%)患者需要在术后进行输血，HoLEP组术后输血率(1.87%)明显低于TURP组。本研究显示，糖尿病、高血压病、泌尿系感染、膀胱结石、术前留置尿管及抗凝治疗等因素对HoLEP术中失血量无明显影响(P>0.05);术前血清PSA水平对HoLEP术中失血量有显著影响(P<0.05)。HoLEP组术中失血量显著少于TURP组(P<0.05)。见表1。

双变量Pearson相关性分析显示，手术时间和切除的前列腺重量与血红蛋白丢失量呈显著正相关(r=0.177,P<0.01;r=0.236,P<0.01);同样，手术时间和切除的前列腺重量与红细胞比容丢失量呈显著正相关(r=0.208,P<0.01;r=0.259,P<0.01);年龄与术中失血量无相关性。见表2。

在多因素分析(独立样本t检验和双变量Peaeson分析)中存在显著差异的因素作为自变量，纳入预测血红蛋白和红细胞比容丢失量的多元线性回归模型。结果显示，切除的前列腺重量是影响HoLEP术中失血量的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

3、讨论

BPH是中老年男性最常见的泌尿系疾病之一，严重影响该人群的生活质量。自1998年HoLEP首次引入临床实践以来[9],经过长期的发展和不断地改进，HoLEP已经得到中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南的认可。然而，术中及术后出血仍然是HoLEP主要的手术并发症，制约着HoLEP的临床应用。探索影响HoLEP出血风险的相关因素，从而积极控制高危因素，将有效提高HoLEP的安全性。本研究分析了268例行HoLEP的患者，结果发现血清PSA水平和切除的前列腺重量是影响术中出血量的主要因素，手术时间与术中失血量呈正相关，年龄、糖尿病、高血压病、泌尿系感染、膀胱结石、术前留置尿管及抗凝治疗等因素对术中失血量的影响不明显。

本研究显示，切除的前列腺重量是影响术中失血量的重要因素。前列腺是血供丰富的腺体，据报道前列腺总血供的73.6%是由膀胱下动脉供应[10]。其在前列腺和膀胱交界处分为尿道前列腺动脉和前列腺被膜动脉。当BPH时，此组动脉会增粗为供应增生腺体的主要血管，为腺体提供丰富的血供。研究显示，当前列腺体积增大时，前列腺组织的血液供应增加，尿道前列腺动脉血流速度增快，内径增宽，血管阻力增加[11]。同时，大体积前列腺的包膜表面积和血管密度增加，在腺体的分离时极易损伤血管，出血风险进一步提高。根据相关研究，5α-还原酶抑制剂不但可以抑制前列腺血管的生成，而且还能有效的缩小前列腺体积[12,13]。因此，对于大体积的BPH患者，术前应用5α-还原酶抑制剂将有助于减少术中出血，提高手术的安全性。

本研究显示，血清PSA是影响术中失血量的重要因素。PSA是前列腺分泌的一种糖蛋白，对前列腺上皮组织有高度特异性。由于前列腺细胞与血液淋巴系统之间组织学屏障的存在，正常男性血清中的PSA水平极低。因此，任何使得前列腺-血屏障遭到破坏的因素，都会引起血清PSA升高[14]。其中，前列腺炎和前列腺梗死是导致前列腺-血屏障破坏的重要原因。根据Lin等[5]的研究，前列腺炎症及梗死灶能够改变前列腺自然生理结构，使得术者对前列腺包膜的解剖平面识别困难，进而提升了术中失血风险。宋兆录等[14]则认为，前列腺隐性炎症及微梗死灶通过促使腺体的小血管增生及炎性细胞的浸润，进而导致术中失血量增多。有报道指出，大量PSA释放到血液循环中可能会影响机体的凝血与纤溶功能。Bai等[15]认为，PSA在结构和功能上与激活凝血反应的蛋白质非常相似，因为它们都属于丝氨酸蛋白酶家族。而参与纤维蛋白溶解激活的蛋白质同样也属于丝氨酸蛋白酶家族，但PSA是否能直接参与凝血的激活或纤维蛋白的分解仍不清楚。关于血清PSA影响HoLEP术中出血量的原因尚未形成统一的定论，仍然需要进一步的探究。

本研究显示，手术时间与术中失血量呈正相关。我们分析，当出血量较多时，会导致术中视野模糊，干扰术者的判断，影响手术进程，极大的延长手术时间。因此，剜除与止血应该是同步的，任何动脉被切断后均应及时给予凝固止血，保证手术视野清晰，最大限度的缩短手术时间。

以往的研究显示，糖尿病会影响TURP术中失血量[16]。从组织学层面分析，糖尿病不但会导致血管弹性降低、脆性增加，而且会引起血管内皮生长因子分泌增多，促进前列腺微血管的形成[17]。这些因素可能是TURP术中失血量多的原因。在本研究中，糖尿病对HoLEP术中失血量没有明显影响。我们分析，手术方式的不同是造成这种差异的最主要原因。HoLEP从前列腺外科包膜处分离增生的腺体，提前阻断腺体的血供，最大限度地避免与血管的接触，降低了出血风险。而TURP需反复地切割组织，反复地对增生腺体内部的血管造成损伤，加之糖尿病患者血管弹性较差，术中失血量相对较多。因此我们认为，当BPH患者合并糖尿病时，HoLEP要比TURP具有更高的安全性。

本研究中HoLEP术中失血量及术后输血率均显著低于TURP,该结果与既往的研究[18]相一致。相比于TURP,HoLEP另一个优势在于可以在治疗BPH的同时处理膀胱结石，避免了术中频繁更换手术器械，减少对于尿道的损伤。虽然同期行膀胱碎石术增加了手术的复杂性，延长了手术时间，但在本研究中同期行膀胱碎石术并未导致术中出血量增加。且对术后输血率无明显影响，证实了在HoLEP术中行膀胱结石的治疗是安全可靠的[19]。

高龄BPH患者易合并冠心病、脑梗或其他外周血管疾病，常常需要服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，增加术中出血风险，其手术难度和并发症的发生率随之上升。在本研究中，对于术前行抗凝治疗的患者，术前1周改为注射低分子肝素进行桥接治疗。结果显示，术前行抗凝治疗并不会显著增加术中出血风险。本研究结果与冯超等[20]的研究结论一致。因此，HoLEP对于术前行抗凝治疗的患者依然是安全可靠的。

本研究也具有一定的局限性。首先，研究具有回顾性分析的内在局限性，数据的准确性无法得到监测。此外，血红蛋白和红细胞比容丢失量的测量具有一定的变异性，容易受到机体代偿及补液等相关因素的干扰。但是相关研究证明，本方法能够准确且可靠的测定术中出血量[21],为研究的可靠性提供了依据。尽管有这些局限性，我们的分析仍然是可靠的。在未来仍需进一步探讨影响HoLEP术中出血量的其他因素。

综上所述，术前血清PSA水平对预测HoLEP术中出血风险有较好的提示作用，合并手术时间长、切除较多前列腺组织的患者术中更易出血。术前积极控制PSA水平，提高手术技能，缩短手术时间能够有效减少术中出血量，降低出血风险，这对于高龄、高危的BPH患者具有积极的意义及影响。

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文章来源：王树林,于乐广,田宁宁,刘利维.影响钬激光前列腺剜除术中出血的多因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2022,37(01):61-65.