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肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗的疗效分析

2023-10-10 51 上传者：管理员

摘要：目的观察分析肌层浸润性膀胱癌(MIBC)保留膀胱综合治疗(CBST)的疗效。方法回顾性分析2009年1月～2013年12月期间在我院泌尿外科行膀胱癌手术治疗的患者，根据手术方式分为两组，对照组给予膀胱根治性切除(RC)+尿流改道，观察组给予保留膀胱的综合治疗。对比分析两组的总生存期(OS),无进展生存期(PFS),生活质量在功能领域、总体生命质量领域、症状领域、单一条目领域的评分。结果 CBST组及对照组在平均随访时间、OS及PFS两两比较均无明显差异(P>0.05),CBST组患者术后在功能领域及总体生命质量领域明显优于对照组(P<0.01),两组比较有明显差别；两组患者在症状领域及单一条目领域总体表现无差异(P>0.05)。结论 (1)CBST模式在保留膀胱功能的前提下可以根除肿瘤；(2)CBST模式与根治性膀胱切除相比并未减少术后生存时间；(3)CBST术后可获得更好的功能状况；(4)CBST术后总体生命质量更优；(5)对于排斥RC或合并RC手术禁忌的MIBC病例，在谨慎评估后CBST模式可以作为RC的替代治疗方案；(6)无论RC还是CBST,积极的精神心理...更多

关键词：
根治性膀胱切除
经尿道膀胱肿瘤电切
肌层浸润性膀胱癌
膀胱癌
膀胱部分切除术
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膀胱癌被认为是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一。75%的膀胱癌初诊时为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC),30%的NMIBC随着时间推移会进展为肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC),10%的MIBC诊断时即伴有局部或远处转移。对于MIBC行保留膀胱综合治疗(comprehensive of bladder-sparing treatment, CBST)或根治性膀胱切除(radical cystectomy, RC)能够提高部分患者的五年生存率，但仍有50%的患者会出现肿瘤特异性死亡。本研究回顾性分析了两类治疗方式，验证CBST是否能够达到清除肿瘤、保留膀胱功能、延长生存时间并提高生活质量的目的。本研究探讨CBST是否可以作为肌层浸润性膀胱癌患者行RC或腹腔镜下RC(laparoscopic RC,LRC)的有益补充。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集2009年1月～2013年12月在我院泌尿外科因MIBC行手术治疗的患者资料，资料收集随访截止时间为2018年12月，研究终点为患者死亡或随访截止。选取随访资料齐全的患者，共纳入研究74例，研究组男性34例，女性9例，年龄(73.32±11.21)岁，对照组男性25例，女性6例，年龄(71.54±13.17)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P=0.533)。纳入标准：①经病理学确诊为MIBC;②入组患者未合并其他重要器官、系统疾病；③身体条件较差，不能耐受RC的患者；④不愿接受RC的患者；⑤病历及随访资料完整；⑥患者知情同意并签字；⑦病理分期T2-4N0M0,切缘阴性。排除标准：①合并其他重要器官、系统疾病，如严重的心肺功能不全、出血性疾病等；②病例及随访资料不完整；③术前经影像学或活检评估为淋巴结及远处转移者。

1.2方法

1.2.1保留膀胱的综合治疗组

CBST的手术方式有两种：cTURBT和膀胱部分切除术(partial cystectomy, PC)。cTURBT术：患者全麻后取截石位，等离子电切系统自肿瘤顶端切至基底部，深度以肿瘤基底部被完全切除为标准，切除范围包括肿物边缘1～2cm以内的黏膜组织，基底部创面电凝止血，术后即刻膀胱灌注吉西他滨1.0g,并置导尿。PC术：患者全麻后取平卧位，术前台上留置双腔导尿管，并向膀胱内灌注吉西他滨1.0g,夹闭尿管，取下腹正中切口，术中注意保护腹膜，避免伤及肠管，先进行标准盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymph node dissection, PLND),寻找到膀胱后，开放尿管，切开膀胱寻找肿瘤，肿瘤勺保护肿瘤，减少肿瘤种植转移，切除肿瘤后2-0可吸收线缝合膀胱，留置硅胶膀胱造瘘管及耻骨后负压引流管，逐层缝合皮肤。CBST放疗方案：放疗方案选用根治性膀胱外放射放疗，放疗技术选用三维适形放疗，放疗剂量选择60～66Gy。CBST的膀胱灌注化疗：吉西他滨诱导灌注时间8周，每周1次；之后维持灌注每个月1次，共1年。CBST静脉化疗方案：吉西他滨1000～1200mg/m2+顺铂70mg/m2,21d方案。本研究中CBST组的治疗方法是手术+放疗+静脉化疗+膀胱灌注化疗的多联综合治疗。

1.2.2根治性膀胱切除组

RC:术前常规消毒铺无菌巾单，留置导尿，经尿管膀胱内注入吉西他滨1.0g,术前30min静脉应用抗生素预防感染。腹部正中切口，脐下至耻骨联合连线；游离膀胱与腹膜；切断输尿管；游离侧后韧带；切除膀胱，清扫淋巴结。LRC:建立气腹后，先清扫双侧盆腔淋巴结，然后游离双侧输尿管。游离膀胱后壁、前列腺后壁、膀胱前壁。随后游离膀胱前壁、结扎DVC、离断尿道，最后游离膀胱侧韧带及前列腺韧带，切除膀胱。尿流改道(回肠通道术，即Bricker术):游离双侧输尿管后，距回盲部15～20cm处截取一段长约15cm的回肠，回肠侧侧吻合恢复其连续性，回肠通道近端闭合。输尿管-回肠通道近端吻合，回肠通道远端制作乳头拉出腹壁，缝合腹膜后关闭切口，回肠通道佩戴集尿袋。

1.3随访

CBST组术后每3个月复查膀胱镜评估复发情况，RC组每3个月复查CT评估转移情况，术后6个月对随访的两组所有患者发放EORTC公布的肿瘤患者术后生活质量调查问卷随访量表EORTC QLQ-C30(version 3.0)。半年后两组均每年随访至少2次，随访终止时间为疾病局部复发、远处转移或患者死亡。按如下公式计算(R为全距),功能领域：SS=[1-(RS-1)/R]×100,总体健康状况领域和症状领域：SS=[(RS-1)/R]×100。

1.4统计学方法

统计学分析采用SPSS21.0软件进行。计量资料采用(x¯±s)

表示、t检验比较；计数资料比较采用χ2检验；生存曲线采用Kaplan-Meier曲线法进行描绘，比较采用log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般情况比较。

2.2两组随访情况比较。

2.3两组EORTC QLQ-C30评分情况比。

表1两组一般情况比较(例数)导出到EXCEL

3、讨论

MIBC的标准治疗方法目前并未统一，包括RC、PC、TURBT、化疗和放疗等[1,2,3,4]。目前针对可切除的MIBC,新辅助化疗联合RC是较为常见的选择，术后较高的并发症发生率是RC较为显著的问题，对于某些老年伴心脏功能或肺通气功能受损严重的患者行RC术风险显著增加，这类人群更倾向于接受CBST,因此，CBST为此类患者更为理想的选择。

本研究发现，在随访时间无明显差异的情况下，CBST组与对照组病例的OS及PFS接近，其差别并无临床意义。这与Zietman等[5]的报告结论相一致。CBST最大的优势在于保留膀胱，从而避免了因为排尿方式的改变而对患者造成生理性及心理性创伤，同时避免了因为尿流改道所可能引发的逆行感染、肾盂肾盏扩张及感染等合并症的发生。

另外，本研究发现，CBST模式能够保证良好的肿瘤清除率及生存率的可能影响因素如下：①较优的病历纳入标准。②根治性或最大化TURBT:最大化TURBT是在标准TURBT技术根基上衍生的新的手术理念，以膀胱肌层完全切除、距肿瘤基底部边缘2cm以内的膀胱黏膜切除为标志[6]。多个研究发现，某些MIBC患者行根治性TURBT治疗后再选择行RC术，术后切除病理大约有10%的患者分期为T0期[7,8,9]。另有研究发现，该术式可以使60%以上的患者成功保留膀胱功能[10,11,12]。③PC+PLND:对于纳入的少数PC术式的病历进行回顾性分析发现，对该部分患者均同时进行了PLND。MIBC单纯行PC易将盆腔淋巴结转移的病例纳入研究当中，从而降低肿瘤清除率及患者生存率，据研究MIBC可能有高达35.3%的淋巴结阳性转移率[13]。④标准化疗方案：包括吉西他滨局部膀胱灌注化疗及GC(吉西他滨+顺铂)全身静脉化疗4～6疗程，GC方案全身、足疗程静脉化疗可有效杀灭循环肿瘤细胞，GC方案是目前已知成熟的、效果好、不良反应少的静脉化疗方案[14,15]。⑤三维适形放疗：放疗靶区总放射剂量为50～55Gy,适形放疗使得放疗更加精准，效果好，副作用少，可以减轻放射性膀胱炎的发生，总体放疗副作用小于患者的预期，从而提高患者的生活质量。美国肿瘤放射治疗协作组(radiation therapy oncology group, RTOG)通过前瞻性临床研究发现，放疗对于患者5年OS及肿瘤局部进展控制满意[16]。

本研究还在术后半年对CBST组及对照组患者进行了EOTRC QLQ-C30生活质量调查及统计。结果显示：CBST组病例术后在5个功能领域及1个整体生命质量领域明显较对照组表现突出。这种结果的产生最可能的因素是术式的选择及患者的精神心理因素。有研究对确诊后的101例癌症患者(乳腺癌、肺癌等)进行即刻评估，结果显示，癌症患者术后生活质量与疾病及手术方式对患者造成的身心健康的自我感知相关[17]。对照组患者手术复杂，术后并发症发生率高，患者术后的不良感知及对肿瘤治疗后的自我认知评价的缺陷不同程度影响了患者的心理健康，导致其生活质量下降。有文献报道，RC术后大约25%～58.6%的患者发生并发症，并且死亡率在围手术期高达2.5%～2.7%[18]。对照组患者手术复杂，术后并发症发生率高，患者术后的不良感知及对肿瘤治疗后的自我认知评价的缺陷不同程度上影响了患者的心理健康，导致其生活质量下降。

本研究中，CBST组病例术后在排便情况、睡眠及自我体能评估等方面的表现优于对照组。中华医学会在1990年11月制定的便秘诊治暂行标准中明确提出：精神、心理异常是便秘的一项单独病因[19]。不良的精神心理因素可能导致肠易激综合症，从而导致便秘及腹泻交替发生，该类人群予以心理疏解联合抗抑郁治疗后，肠易激综合症的症状明显缓解[20]。而失眠及疲劳感觉的产生与精神心理因素、失眠及便秘可能具有相关性，但这种相关性需要进行更加深入的临床研究来验证。因此，在对MIBC进行规范化治疗的同时，需要密切关注患者精神心理变化。术前患者对于手术方式的知情及选择，患者对术中及术后可能遇到的合并症的充分理解，医、护、患三方良好的沟通等措施，均有利于患者良好身心健康的维持，进而改善患者的生活及生命质量。

综上所述，CBST模式在保留膀胱功能的前提下可以根除肿瘤，可获得更好的功能状况。对于排斥或合并RC手术禁忌的MIBC病例，在谨慎评估后，CBST模式可以作为RC的替代治疗方案。而术后积极的精神心理疏导可能会提高患者的生活质量。

参考文献:

[2]韩苏军,张思维,陈万青,等.中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析[J].癌症进展,2013,11(1):89~ 95.

[13]谢伟槟,刘皓,孔坚秋,等.膀胱癌盆腔淋巴结转移的规律及影响因素分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版).2018,2(6):397~401.

文章来源:林明亮,李科威,王启开等.肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗的疗效分析[J].潍坊医学院学报,2023,45(05):362-365.