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精准评估的摄食训练在脑卒中吞咽障碍病人中的应用

2024-12-18 148 上传者：管理员

摘要：目的:探讨基于吞咽造影(video fluoroscopic swallow study, VFSS)的个性化摄食训练对脑卒中吞咽障碍病人的影响。方法:连续纳入在苏北人民医院康复医学中心接受治疗的150例脑卒中吞咽功能障碍病人，采用双盲随机信封法分为对照组与干预组各75例，对照组予以常规康复护理和治疗，干预组在对照组的基础上实施基于VFSS精准评估的个性化摄食管理。比较干预前、干预后的第1个月、2个月、3个月后两组功能性经口摄食分级(Functional Oral Intake Scale, FOIS),胃管拔除率和生活质量。结果:干预1个月后，两组FOIS分级、胃管拔除率和生活质量评分比较差异不显著(P>0.05);干预2个月后，干预组FOIS分级较治疗前显著改善(P<0.01),胃管拔除率增高(P<0.05);干预3个月后，干预组FOIS分级、胃管拔除率生活质量评分高于对照组。结论:基于吞咽造影精准评估的个性化摄食训练可降低病人胃管使用时间，改善病人吞咽功能，利于病人安全、有效的进食，降低吞咽并发症的发生；提高病人生活质量。

关键词：
个性化摄食训练
功能性经口摄食分级
吞咽造影
吞咽障碍
脑卒中
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脑卒中又称脑血管意外，是指脑部血管突然破裂或阻塞而导致的一种局限性或弥漫性脑组织损伤。脑卒中具有发病急及高致残致死率等特点[1]。据统计，约有62%的病人会在脑卒中发生后出现吞咽障碍症状，其临床主要表现为误咽、误吸、饮水呛咳以及进食困难等[2]。上述症状若不及时纠正，会严重影响病人营养摄取，进而引发脱水、营养不良等并发症，最终对疾病预后产生负面影响[3]。临床上吞咽功能评估方法较多，如筛查量表、简易的吞咽试验等，但总体对吞咽障碍筛查的适用性有限，对误吸的检测特异性较低，无法取代准确客观的仪器评估[4]。放射线透视下吞咽功能造影(video fluoroscopic swallow study, VFSS)是吞咽障碍评估和诊断的“金标准”[5]。VFSS可清晰直观地观察到食团在口腔期、咽期和食管期的运转方向、速度，同时也能精准评估不同期存在的问题、气道保护功能、代偿方式及代偿的有效性等[6-7],尤其对隐性误吸、环咽肌开放情况具有高度敏感性[8]。对脑卒中病人开展早期精准吞咽功能评估，根据评估结果采取安全有效的营养摄取方式和个性化的吞咽康复训练至关重要。因此，在2022年2月—2023年12月连续纳入苏北人民医院康复科接受治疗的150例伴有吞咽功能障碍的脑卒中病人，开展基于VFSS的个性化吞咽管理的前瞻性研究，评估这种新型吞咽管理模式在改善脑卒中病人吞咽功能障碍中的价值。

1、对象与方法

1.1一般资料

2022年2月—2023年12月连续纳入在苏北人民医院康复科接受治疗的150例伴有吞咽功能障碍的脑卒中病人，采用双盲随机信封法，将病人分为干预组(75例)与对照组(75例)。其中对照组仅接受常规康复护理和康复治疗；干预组则在常规康复护理及治疗的基础上，进行基于VFSS的个性化吞咽管理，即通过VFSS评估结果指导病人进行个性化直接摄食训练。采集两组病人吞咽功能恢复数据并进行统计学分析。本研究获得医院伦理委员会审查。

本次研究的纳入标准：1)符合第六届全国脑血管病会议修订的脑卒中后吞咽障碍的诊断标准[9];2)年龄18～70岁；3)功能性经口摄食分级[10](Functional Oral Intake Scale, FOIS)评估为Ⅰ～Ⅲ级且均留置胃管；4)拉斯哥昏迷评分量表(GCS)≥12分，生命体征平稳，无心、肺、肝、肾等重要脏器严重并发症；5)能理解指令配合完成VFSS;6)病人及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准：1)伴有严重心、肝、肾等脏器疾病；2)病情危重，意识障碍或存在认知及听力障碍无法配合指令；3)既往有精神病病史、痴呆病史；4)头颈部接受过放射疗法或受过严重外伤史；5)非经口进食者。

中止标准：1)住院时间短，无法全程跟踪；2)自觉症状好转，病人及家属拒绝参与研究；3)病情无进展，病人及家属要求停止或更换治疗方案；4)在签署同意书后，病人直系亲属或监护人可随时要求退出研究。

1.2方法

1.2.1对照组

对照组病人仅接受常规康复护理和康复治疗，主要是结合病人功能障碍情况进行物理治疗、作业治疗、言语治疗和吞咽治疗等。其中吞咽治疗根据病人吞咽障碍发生时期给予针对性训练，包括功能性电刺激、冰刺激、球囊扩张及手法训练等。常规康复护理则包括基础护理、用药护理、健康教育、心理指导以及饮食指导等。

1.2.2干预组

干预组病人在上述常规康复护理及治疗的基础上进行基于VFSS的个性化吞咽管理。

1.2.2.1组建吞咽障碍管理小组

脑卒中亚专科三级管理体系基础上成立吞咽障碍管理组，组员由康复专科护士、神经康复专科医生、康复治疗师、营养师，组员分工协作。专科护士负责脑卒中病人吞咽功能筛查及营养风险评估，医生、治疗师和营养师针对筛查结果，明确病人吞咽功能障碍程度及营养状况，制订康复训练计划、内容、营养实施方案及指导等。

1.2.2.2吞咽造影评估

在接受该吞咽管理的第0、1、2和3个月给予VFSS。结果由经过吞咽障碍诊治训练的康复医生、治疗师、专科护士共同完成影像分析，明确病人吞咽时运动、感觉、食物残留、可视食物误吸指标；吞咽障碍分期；直接进食训练时所采用的食物质地、性状、一口量及代偿方法；渗漏和误吸的风险，进而制定个性化吞咽功能训练方案。个性化摄食训练：个性化摄食训练主要分为：吞咽技巧训练，食物配制方法和食物晋级标准[11]。首先，吞咽技巧训练是依据VFSS评估结果选择个体化吞咽技巧指导，包括体位代偿法和反复吞咽法，以促进残留食物的清除。针对梨状隐窝残留病人指导头偏向食物残留侧后进行再次吞咽，会厌谷残留的病人指导低头含胸吞咽。其次，食物配制方法是根据2019版《中国吞咽障碍膳食营养管理专家共识》指南将吞咽障碍性食物分为3种稠度(低稠、中稠、高稠)的液体、摄食训练性食物和(细泥、细馅、软食)3种固体食物[10]。最后，食物晋级标准是依据VFSS评估结果选择适合病人的食物及一口量，进食过程中全程观察病人咳嗽、呼吸、血氧饱和度变化情况，连续观察3 d,无任何不适后方可增加一口量；安全进食总量达到每次30～50 mL,可增加进食量；在改变一口量的基础上连续监测3 d,病人能安全进食后方可改变食物性状。

1.3观察指标

观察并采集两组病人训练前和训练后第1、2、3个月FOIS分级、胃管拔除率，并根据标准吞咽功能评价量表[12],分别从心理健康，躯体健康，社会功能以及物质生活4个维度评估病人在训练前和训练后第1、2、3个月的生活质量。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件包进行统计处理，符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验分析，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布则采用中位数描述，进行χ2检验；等级资料使用秩和检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1组间一般资料比较

本次研究总共纳入150例病人，其中男80例，女70例；年龄49～71岁，脑出血70例，脑梗死80例。两组病人在性别、年龄、疾病类型、病程、胃管留置天数及FOIS等级方面比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1两组病人一般资料对比

2.2护理干预前后FOIS等级比较

在护理干预1个月FOIS等级干预组与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05);护理干预2个月，干预组和对照组的FOIS等级均较前改善，但干预组改善较对照组显著(P<0.001);护理干预3个月，对照组与干预组FOIS等级评级各自均较前显著改善(P<0.001),组间FOIS等级比较差异具有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2两组病人干预1个月、2个月、3个月FOIS分级比较

2.3护理干预前后胃管拔除率比较

结果显示，护理干预1个月后，干预组病人胃管拔出率(22.67%)高于对照组(18.67%),但差异无统计学意义(P=0.425)。在干预后第2个月和第3个月，干预组病人胃管拔除率均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3两组病人干预1个月、2个月、3个月胃管拔除情况比较

2.4两组病人护理干预前后生活质量比较

在护理干预前，两组病人4个维度的生活质量评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在干预后的第1和2个月，干预组和对照组生活质量评分均较干预前有所改善，但差异均无统计学意义(P>0.05)。在干预后的第3个月，两组病人的生活质量均较前改善，干预组病人心理健康、物质生活、躯体健康3个维度的生活质量评分均显著高于对照组(P<0.05),见表4。

表4两组病人生活质量比较

3、讨论

3.1基于吞咽造影的个性化管理可有效改善病人吞咽功能

基于吞咽造影的精准评估个性化吞咽管理是一种针对吞咽障碍病人的有效治疗方法，它能够显著改善病人的FOIS分级水平。FOIS分级是评估病人吞咽功能的重要指标，它根据病人吞咽能力的不同分为多个级别，从0级(完全不能吞咽)到7级(正常吞咽)。

脑卒中病人在发病后往往会出现吞咽困难的症状，这是因为脑卒中会导致大脑中的神经损伤，影响吞咽肌肉的协调运动。这种吞咽困难不仅会影响病人的营养摄入，还可能导致误吸、窒息等严重后果，甚至危及生命。为了改善脑卒中病人的吞咽功能，医学界一直在探索各种治疗方法。其中，基于吞咽造影的个性化吞咽管理方法近年来受到了广泛关注。这种方法通过观察病人吞咽过程中的造影图像，了解病人吞咽肌肉的运动情况，从而为病人制订个性化的吞咽训练方案。医生会对病人进行一次详细的病史询问和体格检查，了解病人的病情和吞咽困难的程度。然后，医生会安排病人进行吞咽造影检查，通过影像技术，观察病人吞咽过程中的造影图像。这些图像可以帮助医生了解病人吞咽肌肉的运动情况，找出导致吞咽困难的原因。在经过一段时间的个性化吞咽管理后，病人的FOIS分级水平有显著改善。这说明病人的吞咽能力得到了提高，可以更安全地进食，减少了误吸、窒息等风险。同时，病人的整体生活质量也得到了提升，有助于他们的康复。基于吞咽造影的个性化吞咽管理是一种有效的治疗脑卒中病人吞咽困难的方法。通过观察病人吞咽过程中的造影图像，医生可以为病人制订个性化的治疗方案，从而显著改善病人的FOIS分级水平，提高病人的生活质量。

3.2基于吞咽造影的个性化管理能有效提高病人胃管计划拔管率，提高病人生活质量

脑卒中伴有吞咽功能障碍者，会严重影响病人的营养摄取，进而引发脱水、营养不良等并发症，最终对疾病预后产生不良影响[12]。临床上为了避免误吸同时保证营养的供给，常规给予脑卒中伴有吞咽障碍病人留置鼻胃管，而长期留置胃管既不能完全避免吸入性肺炎的发生，又不得不面对胃管产生的压力性损伤，吞咽肌群失用性萎缩以及消化道内环境改变等一系列问题，不仅会降低病人吞咽功能，导致生活质量进一步下降，并且增加护理工作量和工作难度[13-14]。充分调动病人自主进食主观能动性，尽早拔除鼻胃管进行经口进食，是吞咽障碍病人管理的重中之重[15-16]。

通过一系列护理措施，让病人实现经口进食是吞咽障碍病人最终的护理治疗目的。然而，在临床治疗中，吞咽障碍病人实施吞咽有效治疗后，对病人围拔管期间的进食方式、安全进食食物性状、食物量以及拔管时机存在描述模糊或标准不统一，不能较好地指导临床护理工作[17-18]。日常工作中，医护人员常常依据临床经验来判断病人是否拔除胃管(洼田饮水分级≤2级，且病人进食无呛咳),其中也包括存在隐性误吸的病人，最终造成插管率和吸入性肺炎发生率的增加[18],增加病人痛苦，加重病人经济负担。

基于吞咽造影的个性化吞咽管理是一种针对脑卒中吞咽障碍病人的有效治疗方法。该方法通过利用吞咽造影技术，对病人的吞咽过程进行详细观察和分析，明确病人吞咽障碍分期、是否可经口进食以及经口安全进食食物性状、一口量、食物残留部位、代偿姿势等。根据这些信息，康复治疗团队可以直观看到病人在带管进食过程中是否存在误吸、渗漏等情况，以精准实施饮食指导和代偿方法指导，提高带管进食的安全性，提高胃管拔除率，促使病人早日安全经口享受美食，而增强病人自信心，提高病人生活质量。

综上所述，基于精准评估的个性化吞咽摄食在短时间内效果优于常规康复训练，让病人在短时间内看到训练效果，更能有效提高病人康复训练积极性，利于吞咽功能快速恢复，减少医疗资源的浪费，提高病人生活质量，但由于样本量较小，需待进一步研究。

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