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基于中枢-外周-中枢理论针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效

2025-02-10 82 上传者：管理员

摘要：目的观察依据“中枢-外周-中枢”闭环原理指导下选穴的针刺方法对脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法将90例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为试验组、对照组各45例。试验组遵循“中枢-外周-中枢”闭环原理的特定针刺方法，对照组接受常规的针刺方法。治疗时间每次30 min,每日1次，每周5次，持续3 w。在治疗前、治疗2、3 w后分别采用标准吞咽功能评价(SSA)量表、吞咽造影检查(VFSS)和Rosenbek渗透/误吸量表(PAS)评价吞咽功能，采用改良Barthel指数(MBI)量表评估日常生活活动能力。并于3个月后用SSA和MBI进行随访。结果与治疗前比较，两组治疗后的SSA、PAS、MBI评分均明显改善两组间比较，试验组治疗2、3 w后及治疗结束后3个月随访中SSA、MBI评分明显优于对照组(P<0.05),治疗3 w后试验组PAS评估明显优于对照组(P<0.05)。结论按照“中枢-外周-中枢”闭环原理选穴行针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍，可有效改善吞咽功能及日常生活活动能力。

关键词：
中枢干预
外周干预
脑卒中后吞咽障碍
针刺
高发病率
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在我国，脑卒中作为高发病率和高致残率的重大疾病之一，伴随着人口老龄化问题的不断加剧，其患病率呈现出持续上升的趋势〔1〕。吞咽障碍是脑卒中后的主要并发症，8. 1%～80. 0%的患者在急性脑卒中后出现此症状〔2〕。吞咽障碍是指患者在进食过程中出现饮水呛咳、进食缓慢、有哽噎感，易诱发误吸，吸入性肺炎〔3〕，脱水症状及营养不良〔4〕等并发症，导致患者出现焦虑，厌食等心理问题〔5〕，严重影响患者的功能恢复和生活质量。近年来，“中枢-外周-中枢”闭环理论模式正逐步应用到康复医学领域中〔6〕。旨在融合中枢治疗和外周治疗，通过针对性的中枢干预手段，加快功能脑区的激活速度，同时采用外周干预手段，纠正感觉与运动控制模式，这些外周水平的功能改善对中枢脑区产生积极影响，形成正向反馈环路，加速患者的康复进程〔7〕。目前传统的针灸方法已被证实对吞咽障碍有较好的改善作用，但多数以体针或局部针刺的外周干预为主〔8〕，与中枢针刺有关的临床研究较为欠缺，所以将中枢针刺和外周针刺相结合治疗脑卒中后吞咽障碍的效果尚不明确。本研究旨在探究按照“中枢-外周-中枢”闭环原理进行针刺取穴治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。

1、资料与方法

1. 1一般资料

2024年1～5月，共计纳入长春中医药大学附属第三临床医院90例脑卒中后吞咽障碍患者，随机分为试验组和对照组各45例。按照排除标准排除1例，治疗过程中脱落3例。纳入标准:①符合脑梗死或脑出血诊断标准;②存在吞咽障碍;③吞咽造影检查显示口腔期或咽期出现异常;④脑卒中发病时间小于6个月;⑤患者意识清晰，生命体征稳定，无高热和肺部感染;⑥年龄60～80岁;⑦已知情并同意参与本研究。排除标准:①不止一侧出现病灶;②有脑肿瘤、脑外伤及其他神经精神疾病病史;③以往存在吞咽困难;④有严重心肺或肾脏并发症;⑤无法配合进行检查和治疗。脱落标准:①中途退出研究;②治疗期间复发脑卒中;③严重感染、器官衰竭、死亡等情况。两组基线资料无显著差异( P＞0. 05)。见表1。

表1两组基线资料比较

1. 2实验方案

基础治疗:两组均根据病情给予对应的常规康复训练方法。试验组中枢针刺干预策略: ( 1)取穴:选取双侧顶颞前斜下方2 /5的区域(前顶穴至悬厘穴)与顶颞后斜线下方2 /5区域(百会穴至曲鬓穴) ;脑干区(位于头部前后正中线上，由枕外粗隆下缘上2 cm处，向下取1. 5 cm的区域)。( 2)具体操作:选取规格为0. 30 mm×40 mm的一次性使用毫针，并用75%浓度的医用酒精进行消毒处理。右手持针，以15°角快速将针刺入头皮下，进针至帽状腱膜下层，平卧针身与头皮保持平行，再将针体捻转进针3. 3～5. 0 cm( 1. 0～1. 5寸)，待患者有酸胀感或放射感后，以200次/min的频率，迅速进行3～5 min的捻转操作，留针30 min。治疗时间:每日1次，每周5次，持续3 w。外周针刺干预策略: ( 1)口腔期障碍针刺方案:①取穴:双侧风池、廉泉、外金津、外玉液、迎香、夹承浆、下关;②具体操作:选取规格为0. 25 mm×50 mm一次性毫针，并用75%浓度的医用酒精进行消毒处理。针刺廉泉穴，外金津玉液，沿舌骨上缘正中进针，朝向舌根方向深刺1. 6 cm( 0. 5寸)，捻转10 s后出针，以达到咽喉处产生酸麻胀重感为治疗标准。针刺风池穴，向喉结进针0. 5寸;针刺迎香穴、夹承浆穴，斜1. 0 cm刺( 0. 3寸) ;针刺下关穴，向地仓透刺1. 6～3. 3 cm( 0. 5～1. 0寸)，施以捻转手法，直到患者感到酸麻胀或放射感，留针30 min。治疗时间:1次/d，5次/w，持续3 w。( 2)咽期障碍针刺方案:①取穴:双侧风池、廉泉、外金津、外玉液、翳风、供血、治呛、吞咽、发音;② 具体操作:选取规格为0. 25 mm×50 mm一次性毫针，并用75%浓度的医用酒精进行消毒处理。主穴针刺方法同前，针刺翳风穴，沿喉结方向进针5. 0～6. 6 cm( 1. 5～2. 0寸) ;供血穴直刺向对侧口角2. 6～3. 3 cm( 0. 8～1. 0寸) ;采用捻转手法，患者应感到酸胀感，共留针30 min。治呛穴向舌根刺入0. 6 cm( 0. 2寸) ;吞咽穴、发音穴斜向舌根0. 3 cm( 0. 1寸) ;采用捻转手法不留针，患者应感到舌根酸胀及放射感。治疗时间:1次/d，5次/w，持续3 w。对照组采用常规针刺干预方案: ( 1)取穴:选取廉泉、旁廉泉(廉泉穴旁开0. 5寸)为主穴，配穴为合谷、太溪、关元、气海、下关、颊车、地仓、印堂。( 2)具体操作:消毒方法同上。采用0. 25 mm×50 mm毫针针刺廉泉穴、旁廉泉穴，沿舌骨上缘正中进针，向舌根方向深刺0. 5寸，施以捻转手法不留针。针刺合谷穴、太溪穴，直刺1. 6～2. 6 cm( 0. 5～0. 8寸) ;针刺关元穴、气海穴，向下斜刺3. 3～6. 6 cm( 1～2寸) ;针刺下关穴、颊车穴时，向地仓透刺1. 0～1. 6 cm( 0. 5～1. 0寸) ;针刺印堂穴，平刺0. 3～0. 5寸。施以捻转手法，以患者自感酸麻感和放射感为度，留针30 min。治疗时间: 1次/d，5次/w，持续3 w。

1. 3评价指标

主要指标为( 1)标准吞咽功能评·608· 中国老年学杂志2025年2月第45卷价量表( SSA) :由Ellul等提出，分为3个部分，①临床检查:包括意识、头与躯干控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，分数8～23分。②吞咽5 ml水:观察患者有无喉运动、重复吞咽、吞咽时的喘鸣和吞咽后的喉功能，分数5～11分。③若上述无异常，则吞咽60 ml水，观察吞咽需要的时间，有无咳嗽等，分数5～12分。总分为18～46分，于治疗前、治疗2、3 w后及治疗结束后3个月进行评价，分数越高代表吞咽功能越差。( 2)Ｒosenbek渗透/误吸量表( PAS) :患者取坐位，口服60%硫酸钡混悬液约20 ml，在电视透视吞咽功能检查( VFSS)下观察患者的进食情况，填写PAS。依据①食物进入气道的情况;②食物是否能被主动清除;③是否存在隐性误吸评价吞咽功能，共分为8级。于治疗前、治疗2、3 w后进行评价，8个等级分别对应1～8分，分数越高代表吞咽功能越差。次要指标为改良Barthel指数( MBI) :是一种广泛应用于评估日常生活活动能力的量表。通过完成日常生活中规定任务的能力水平评分，共分为10个项目，每项共10分，总分为100分。于治疗前、治疗2、3 w后及治疗结束后3个月进行评价，分数越高代表自理能力越强。

1. 4统计学分析

采用SPSS23. 0软件进行t检验、秩和检验。

2、结果

2. 1两组治疗前、后SSA评分比较

治疗前两组SSA评分无明显差异( P＞0. 05)。治疗2、3 w后及治疗结束后3个月随访中两组SSA评分较治疗前均明显降低，且试验组明显低于对照组( P＜0. 01)。见表2。

表2两组治疗前后SSA评分比较

2. 2治疗前后两组PAS评分比较

治疗前、治疗2 w后两组PAS评分无明显差异( P＞0. 05)。治疗2、3 w后两组PAS评分较治疗前均明显降低，且治疗3 w后试验组明显低于对照组( P＜0. 05)。见表3。

2. 3治疗前后两组MBI评分比较

治疗前两组MBI评分无明显差异( P＞0. 05)。治疗2、3 w后及治疗结束后3个月随访中两组MBI评分较治疗前均明显提高，且试验组明显高于对照组( P＜0. 01)。见表4。

表3两组治疗前后PAS评分比较

表4两组治疗前后MBI评分比较

3、讨论

脑卒中后吞咽障碍可归入中医“中风舌本病”“喉痹”分类，脑卒中是由于脑部损伤，全身气血津液运行不畅;其次风火痰瘀所致五脏六腑功能失调，气血瘀阻，脉络不通，以致神明不用〔9〕。咽喉部无精微物质滋养，导致闭塞不通〔10〕。传统的针刺疗法多数是局部取穴〔11〕，本研究说明，按照“中枢-外周中枢”原理进行针刺取穴疗效优于传统针刺方案，这是由于头针相较于体针更加注重大脑功能定位的重要性〔12〕，且头针的不良反应如皮下血肿及心血管反应少于体针〔13〕。大量资料显示〔14〕，基于大脑皮质功能定位的理论依据，通过在大脑皮质相应头皮投射区域选择穴位进行针刺治疗的方法，治疗脑卒中疾病疗效显著，这与本研究的结果是一致的。“五脏六腑之精气皆上注于头”“头为诸阳之会”，吞咽动作的顺利完成需要依靠脑部中枢的调控〔15〕。针刺头部穴位不单是穴位本身，更多的可以联系到与之相关的多条经络和所属脏腑，有疏通脏腑气机，醒脑开窍，调节阴阳的作用。头针疗法应用到临床中已有数十年之久，但有关于头针治疗脑卒中后吞咽障碍的穴位选择、针刺手法尚未有统一标准。本课题中枢取穴的核心在于，依据人体大脑皮层各功能区的分布，精准定位其于头皮表层的投影区域并实施针刺治疗〔16〕。并且在此过程中，融合捻转的基本手法，在一定的频率与刺激时间内，由机械性刺激引发的信号，针对特定的大脑皮质区域产生作用，旨在激发大脑功能的修复，实现疗效。此种针法对手法要求较高，与普通针刺以出现酸麻胀重感为标准不同，该技术要求在此基础上施行捻转手法，必须每分钟捻转200次以上，并持续3～5 min，达到足够的刺激量，方可作用于脑，改善脑功能〔17〕。当双侧大脑皮质或皮质脑干束及延髓内的运动神经核团受损时，选取双侧顶颞前斜下方2 /5区域(前顶穴至悬厘穴)与顶颞后斜线下方2 /5区域(百会穴至曲鬓穴)和脑干区作为治疗靶点可以有效改善临床症状，该穴区为舌、面部、咽喉部在大脑皮质的运动反射区和脑干延髓部在头部表面的对应投影区〔18〕。通过对选定部位施以针刺，产生兴奋信号。这些兴奋信号通过传入神经元传输至大脑皮层或延髓等中间神经元，中间神经元对这些信号进行分析整合，进而释放冲动信号至效应器(即参与吞咽的肌肉)。这一机制有效提升了效应器活动强度，优化了吞咽动作，加强了中枢神经系统的调控功能〔19〕。此外，头针治疗还可以激活相应脑区，刺激大脑皮层，改善血管舒缩功能，增强大脑两侧侧支循环〔20，21〕，重塑神经传导通路，促进脑神经康复。

本研究的体针治疗是以廉泉穴和双侧风池穴为主穴，并根据吞咽障碍不同分期的临床表现加以配穴。首先，风池穴为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，并且位于颈部椎-基底动脉附近〔22〕;廉泉穴位于任脉和阴维脉的交汇处，且覆盖于吞咽相关肌群和舌下神经之上〔23〕。针刺以上腧穴可以祛痰利咽，并有效改善椎-基底动脉后循环的血液供应，改善血管弹性及韧性，恢复受损的脑神经。其次，前期研究证实〔24〕，根据吞咽障碍的不同分期进行针刺具有较好疗效。口腔期主要症状为面部肌肉麻痹，流涎，张口不全，咀嚼无力，选取夹承浆、迎香穴等为配穴;咽期主要为吞咽启动延迟，过早溢出，会厌残留等问题，选取翳风、治呛穴为配穴，共奏通关立窍之效〔25〕。此外，穴位具有“近治作用”，能够针对其所在区域及其临近组织的病变产生疗效〔26〕，刺激神经功能，改善神经营养，平衡原动肌和拮抗肌功能协调。体针治疗是直接作用于与吞咽相关的肌肉，不仅可以改善肌肉功能，还可以刺激迷走、舌咽、舌下神经〔27〕，加快神经的传导速度，将兴奋上行传入上运动神经元，激活大脑皮质的吞咽中枢，进行吞咽神经功能重组，形成外周干预对中枢干预的正性反馈，构成“中枢-外周-中枢”闭环通路，提高吞咽障碍的临床疗效。本课题充分运用“中枢-外周-中枢”闭环原理，头穴丛刺可以有效刺激大脑运动中枢，激活与吞咽相关的区域，诱发患者的主动参与意识，支配吞咽相关肌肉正常运作〔28〕，给予由中枢至外周的正向强化。其次根据不同的失用位置，局部针刺治疗刺激有关神经和效应器，又反馈到中枢，促进脑部神经再支配。二者综合应用，相得益彰，体现了中医康复的整体观念〔29〕:以恢复头部中枢神经系统支配功能来加强外周受损神经的恢复，同时改善外周的感觉和运动功能又可补益机体整体和大脑、咽喉部的气血流畅性，从而改善吞咽功能，提高治疗效果。但本研究还存在一定的局限性，首先是样本量较小，该实验无法总结出“中枢-外周-中枢”理论的全部效果。其次治疗后3个月后的治疗效果尚不清楚，未来本课题组将开展进一步的临床及基础研究。

参考文献:

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14胡其回,马瑀彤,郭峥,等.孙申田教授特色针法撷要〔J〕.时珍国医国药,2023; 34( 2) : 450-2.

基金资助:吉林省中医药科技项目(2024026);吉林省教育厅科学技术研究项目(JJKH20241067KJ);

文章来源:边静,肖涵,赵亚楠,等.基于中枢-外周-中枢理论的针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效[J].中国老年学杂志,2025,45(03):607-611.