缺血性脑卒中是脑卒中主要一类，具有发病率高、病死率高、病残率高的特点，对患者生活质量造成严重影响，耗费大量家庭开支，影响社会生产力；加上近年来我国老龄化进程加快，如此背景下缺血性脑卒中的危害性会日益严峻，因此加强缺血性脑卒中防治十分重要[1]。缺血性脑卒中的常见病因是凝血功能异常导致血栓和栓塞，局部脑组织血液供应障碍导致梗死灶形成，累及脑组织，导致神经传导通路被阻断，进一步出现神经功能缺损相关症状[2,3]。中医学将西医缺血性脑卒中归为缺血性中风范畴，该病发病快，进展急骤，主要症状包括半身不遂、猝然昏仆、偏身麻木、不语或语言謇涩。最早在《黄帝内经》中有关中风病的记载，其名称为“仆击”“大厥”“偏枯”“偏身不用而痛”“痱”等；宋朝后期才将其统一称为“中风”[4,5]。清末，西方医学在世界范围内广为流传，临床开始将其中医名称与现代医学病名联系起来，之后便有“脑充血”“脑贫血”等词；中华人民共和国成立后，中华中医学会制定了“中风病”这一统一名称和相关诊断标准，随着进一步的发展，在《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》中将该病分为出血性中风、缺血性中风[6]。近年来中医外治法治疗缺血性脑卒中相关研究收获颇丰，针灸、针刀在该病治疗上取得长足进步。兹就针刀作用于颈枕部肌群及穴位的效果进行深入分析，为今后中医外治缺血性脑卒中进一步提高疗效提供参考。

1、一般资料

采用前瞻性分析，收集2015年11月至2018年9月符合本研究相关标准的64例脑梗死（缺血性脑卒中）患者，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组32例。见表1。

1.1纳入标准

(1)同时符合西医和中医诊断标准的一侧肢体偏瘫者；(2)年龄40～80岁；(3)血栓弹力图或凝血五项检查异常，高凝倾向，即至少满足以下其中任意一条：G值>11.0kd/sc、MA值>70mm、α角>72°、D-二聚体（D-D)>0.60mg/L、纤维蛋白原（Fib)>3.5g/L、K时间<1min、R时间<5min、血浆凝血酶原时间（PT)<14.0s、活化部分凝血活酶时间（APTT)<22.7s、凝血酶时间（TT)<9.8s;(4)急性缺血性脑卒中后3～14d病情基本稳定；(5)意识清晰；(6)家属和患者均签署知情同意书，配合研究。

表1两组缺血性脑卒中患者一般资料比较

1.2排除标准

(1)其他原因导致一侧肢体偏瘫或对脑卒中量表评估有影响；(2)复发者；(3)已经行取血栓、溶栓治疗；(4)脑外伤、脑肿瘤、代谢障碍、脑寄生虫、心源性所致缺血性脑卒中；(5)发病前有凝血功能障碍、严重出血性疾病，即满足以下任意条件：LY30>7.5%、G值<4.5kd/sc、MA值<50mm、α角<53°、K时间>3min、R时间>10min、Fib<1.8g/L、PT>21.0s、APTT>31.8s、TT>12.1s。(6)合并其他动脉或静脉栓塞病史、肺梗死、心肌梗死。(7)合并心脏病、肾病、肝病、造血系统疾病、结缔组织疾病、免疫系统疾病、传染病、感染、肿瘤以及精神疾病、妊娠期、哺乳期。(8)参与研究前2周使用对本研究观察指标有显著影响的药物。(9)头面部、四肢、肩髋关节下出现皮肤溃破，四肢不健全等不宜针刀治疗。

1.3病例脱落及剔除标准

(1)缺血性脑卒中出血转化；(2)二次脑卒中或静脉、动脉栓塞；(3)病情严重变化，无法继续治疗；(4)治疗期间使用其他可能影响研究结果的药物。

1.4西医诊断及中医诊断标准

(1)符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》中缺血性脑卒中的诊断标准，具有影像学脑梗死证据，局灶性脑梗死引起的突发性神经功能障碍性疾病[7]。(2)符合《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》中风的诊断标准[8]。主要症状包括口舌歪斜、偏身麻木、神识昏蒙、半身不遂；次要症状包括瞳神变化、眩晕、头痛、目偏不瞬、饮水呛咳、共济失调。两组患者上述指标比较有对比研究可行性（P>0.05）。本研究获得本医院伦理委员会批准。

2、方法

2.1基础治疗

给所有入选患者均行营养脑神经药物治疗、抗血小板聚集治疗和对症支持治疗，给予氢氯吡格雷片，日1次，每次75mg，治疗4周。给予鼠神经生长因子治疗，取药物30μg，向其中加入无菌水2mL，每日肌内注射1次，治疗4周；并给予降糖、降压治疗。

2.2对照组

给予针灸治疗，包括体针和头针。器械：使用环球牌一次性无菌针灸针，规格为0.35mm×60mm、0.35mm×50mm、0.35mm×40mm、0.35mm×25mm。体针：取肩髃、阳陵泉、臂臑、肩髎、曲池、外关、手三里、合谷、足三里、血海、风市穴，行平补平泻针法。头针：根据《头皮针穴名标准化方案》选取顶颞前斜线（前神聪至悬厘）、颞前线（颔厌穴至悬厘穴）、顶颞后斜线（百会至曲鬓）。患者均取仰卧位。操作：常规穴位消毒，体针用毫针直刺，头针为平刺，得气后将G6805型电针仪连接在体针上[9]，每穴位连续刺激30min。每日1次，6d为1疗程，间隔1d进行下个疗程，共治疗4个疗程。

2.3观察组

在上述基础上加用针刀治疗，目标区为枕下三角区、颈部敏感点（痉挛性结节为主）和双侧大椎穴、脑户穴、脑空穴。枕下三角区定点；头后大直肌与头上斜肌指点，于枕外隆起旁开横指垂直朝下一横指，定1个点。头后大直肌与头下斜肌七点第二颈椎棘突外侧骨缘，定1～2个点。脑空穴；头部，枕外隆凸上缘外侧，头正中线旁开2.25寸；脑户：后发际线正中直上2.5寸，枕外隆凸上缘凹陷处。大椎穴：后背正中线，数至第七颈椎棘突凹陷处。所取治疗点最多8个。体位调整：患者均保持俯卧位，使其下颌齐平于床头，额抵创面，内收下颌。器械：使用汉章牌4号0.4mm×30mm针刀。操作：采用四步法（定点与定向、加压、分离、刺入）法进针，松解敏感点和穴位，松解范围在2mm内，不留针。大椎穴、脑户穴和脑空穴进针采用直刺法。操作期间严格按四步法进针进行，对目标部位皮肤常规消毒，确保无菌操作，进针快速，时刻注视患者感觉反馈，在进行枕下三角、颈部敏感点操作时确保刀口线与肌肉走向平行，不伤神经；在脑户穴、脑空穴操作时双指分开固定皮肤，针刀尖端不可滑至枕骨打孔内侧缘。每周治疗1次，共治疗4次。

2.4观察指标

使用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分进行评估，由非参与本研究针刀、基础治疗、针灸操作的专业康复医师进行操作。该量表包括共济失调、感觉、运动、眼运动、意识、视野缺损、语言等项目，总分42分，分值越高提示神经功能损伤越严重，反之越轻。评估两组患者治疗后神经功能缺损恢复效果，根据《中药新药临床指导原则（试行）》进行[10]:NIHSS评分减少90%～100%，提示0级残疾，临床症状基本消失，为基本治愈；NIHSS评分下降46%～89%,1～3级残疾，临床症状显著改善或部分临床症状消失，为显效；NIHSS分值降低18%～45%为进步，临床症状有所缓解；NIHSS评分降低未达到18%，临床症状无改善，为无效；NIHSS评分增加，临床症状加重为恶化；总有效率=（基本治愈+显效+进步）/组例数×100%。评估两组患者治疗前后日常生活活动能力，使用Barthel指数计分法（theBarthelindexofADL）评分，总分100分，分值越高越好，60分及以上表示生活基本能自理[11]。观察两组患者治疗前后凝血五项指标：PT、TT、APTT、Fib、D-D；对比两组治疗前后血栓弹力图指标LY30率、G值、MA值、a角、K时间和R时间。

2.5统计学分析

使用SPSS21.0软件进行数据处理，正态分布数据用±s表示，用t检验；计量资料用%表示，用χ2检验。取α=0.05为检验水准。

3、治疗结果

3.1两组患者治疗前后NIHSS评分及Barthel评分对比

治疗前两组患者NIHSS、Barthel评分值比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者NIHSS评分值均降低，其中观察组较对照组低；两组Barthel评分值均升高且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3.2两组患者神经功能缺损治疗效果评估结果对比

观察组神经功能缺损治疗总有效率较对照组高，疗效较好（P<0.05）。见表3。

3.3两组患者治疗前后凝血五项指标对比

治疗前及治疗后两组患者凝血五项指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者部分凝血指标显著改善（P<0.05）。见表4。

3.4两组患者治疗前后血栓弹力图指标对比

治疗前两组患者血栓弹力图指标比较无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者部分参数与治疗前比较存在差异，且治疗后观察组G值、MA值较对照组降低，R时间较对照组延长（P<0.05）。见表5。

4、讨论

4.1中医对缺血性脑卒中的病机认识和治疗

缺血性脑卒中即缺血性中风，病在脑，为气、虚、火、风等多种因素引起瘀血或实邪、血结，气血滞留并瘀阻脑络，而后闭塞脑窍，导致中风。《明医杂著》中有“血气津液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通所致”的论述。瘀血阻脑络为该病主要病机。脑户为“元神之府”“精明之府”，是神之所居，神明充方司精神、主运动；脑为髓之海，脑之功能赖于气血充盈、化精生髓，气血精髓充盈，才能精神充沛且思维活跃，活动敏捷[12]。瘀血阻脑络则脉络不畅，气血留滞，无法承养脑髓，脑之精髓失养则脑髓不充，髓海失养则失用，故而神衰。神明不能施，神机无展，脑窍闭塞，猝然昏扑，丧失意识；神不充无以为御周身之气，故有偏枯之症，诸筋百节失调而无用，故有半身不遂之征；神不养难以启口舌，无以发音，故有不语或言语謇涩之征。瘀血为该病主要病因，也是病理产物，循环往复，缠绵不愈[13]。由此认为，缺血性脑卒中病在脑，气血瘀滞、血脉不通为病因，瘀血阻脑络，脑神失养，神志失司，舌、筋肉不能运转为病机。因循其病机而治，《灵枢·九针十二原》相关记载说明因活血化瘀，疏通脑脉，醒脑调神，令气行血活，清阳上注，脑神自主可恢复。后又有《仁斋直指方》指出应行气活血，消散脑瘀，疏通脑络。中医临床治疗有推拿、针灸、熏洗等外治法，其中针刀疗法亦备受关注，尤其2006年全国中医微创学术大会确立了以针刀为代表的中医微创医学理念，目前多以小针刀为主，通过闭合性松解术进行良性刺激，从而止痛去病，主要用于软组织损伤性疾病和骨关节病变中，近年来有用其治疗脑卒中的研究，但研究尚少。

表2两组缺血性脑卒中患者治疗前后NIHSS、Barthel评分值对比

表3两组缺血性脑卒中患者神经功能缺损治疗效果评估结果对比

表4两组缺血性脑卒中患者治疗前后凝血五项指标对比

表5两组缺血性脑卒中患者治疗前后血栓弹力图指标对比

4.2选取颈枕部肌群及穴位的意义

本研究中针刀目标区为枕下三角区、颈部敏感点（痉挛性结节为主）和双侧大椎穴、脑户穴、脑空穴。其中枕下三角区是由枕下肌围成的三角区域，该区耳大神经神经、枕小神经、枕大神经、枕动脉等通过该区域；枕下三角区附着的软组织为枕区软组织，深层分布的感受器管包括前庭神经核、丘脑、红核、小脑；该区中的风池穴，用针刀作用此区域具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪、调畅气机、运行气血之效。枕下三角区病变会导致椎动脉痉挛，导致椎-基底动脉供血不足。中医常通过该区域治疗失眠、眩晕、头痛、神经衰弱等。陈南萍等[14]使用小针刀松解枕下三角区治疗颈源性头痛，治疗总有效率98%。张遂辉等[15]用小针刀作用此区域治疗颈性眩晕，每三日松解一次，治疗完成后眩晕障碍量表评分降低，生活质量提高，视物障碍、颈肩疼痛、头痛症状明显好转，治愈率69%。大椎穴位于腰背筋膜和棘上韧带、棘间韧带中，有棘间皮下静脉丛和颈横动脉分支，分布着第八颈神经后支内侧支，作用该穴位可治疗疟疾、热病、咳嗽、喘逆、癫狂痫证等，常与间使穴、腰奇穴配伍治疗癫痫[16]。大椎穴循督脉上传头颈，而督脉直接络脑，作用此处能益气壮阳，清阳上注，以养脑调神。脑户穴之意为督脉气血于此变为天下之部的水湿云气，为风府穴传来的水湿风气及由膀胱经外散而至的寒湿水气，到本穴位后，二气合而为天下部的水湿云气，并随人体所感风寒而冷降归地并入于脑[17]。作用该处能降浊升清，泻热而补寒，脑户穴主治项强、头晕、癫痫、失音，配以脑空穴能缓解头痛，故能缓解缺血性脑卒中患者不语或语言謇涩等症状。脑空穴为足少阳胆经常用穴位，功能为祛风开窍，主治眩晕、头痛、项强、癫痫和惊悸；治疗时寒则先泻后补，或灸或刺，热则泻针出气，目前常将其用于治疗癫痫。脑空穴配伍脑户和风池穴能显著缓解头痛，而枕下三角区要穴即为风池穴，故能缓解头痛、目眩等症状[18]。因此，针刀于以上区域和穴位进行松解、切割等操作，具有疏通经络、运行气血、上注清阳、养脑调神、祛风开窍之效，能有效缓解缺血性脑卒中临床症状。

4.3对凝血功能和神经缺损的影响

本研究中两组患者部分凝血指标显著改善（P<0.05）。治疗后两组患者部分参数与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组G值、MA值较对照组降低，R时间较对照组延长（P<0.05）。提示观察组使用的治疗方法具有更好改善凝血功能（加强对血小板和凝血因子的调节，调节凝血途径以平衡凝血纤溶）的作用，通过改善凝血功能，改善梗死灶血液循环，增加受损区脑循环，提供充足糖、血、氧，改善神经细胞代谢，促使部分受损神经功能修复以及神经干细胞增殖分化，从而改善神经功能。故观察组NIHSS分值低于对照组，其日常生活能力评分值更高，日常生活活动能力更强。考虑针刀作用于颈枕部肌群和穴位改善凝血功能的途径有：(1)针刀结合手术和针灸特点，有诸多研究证实针刀的针感是普通针灸的20倍，与针灸强通法类似，同时兼并松解、切割、剥离、减压作用，作用枕下三角区能直接解除对血管、神经卡压的不良刺激，从而发挥治疗效果；或通过神经反射机制显著缓解血管、软组织痉挛，显著提高椎-基底动脉血流量，改善脑血液循环，缓解脑卒中症状。针刀有局部活血作用，促使血液循环和淋巴回流[19]。(2)针刀作用的以上区域与脑供血主要血管联系密切，通过针刀干预以上区域能改善血供和凝血功能；王翔等[20]研究发现针刀枢椎棘突、寰椎后结节等改善椎-基底动脉血流速度。

综上所述，针刀作用于颈枕部肌群和穴位，能改善缺血性脑卒中患者神经功能，缓解临床症状，提高疗效；能改善凝血功能，改善局部脑血循环，为损伤的脑组织恢复提供条件；能提高患者日常生活活动能力，利于预后。但本研究样本较小，今后尚需尽可能扩大样本，对该治疗方案改善凝血功能的机制进行深入探讨。

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