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缺血性脑卒中患者OH与卒中后认知障碍相关性研究

2021-02-05 314 上传者：管理员

摘要：目的：前瞻性分析老年急性缺血性脑卒中患者直立性低血压(orthostatichypotension,OH)状态与卒中后认知障碍(post-strokecognitiveimpairment,PSCI)的相关性。方法：连续纳入2018年10月～2019年12月西部战区总医院神经内科住院的首次发病的急性缺血性脑卒中患者206例,根据发病后5～7d直立倾斜试验结果分为OH组61例和非OH组145例,采用简易智能状态检查量表(MMSE)评估分析脑卒中后3个月的认知功能状态,采用logistic回归分析OH与PSCI的相关性。结果：本研究OH患病率为29.61%,PSCI患病率为55.83%。OH组年龄,冠心病,吸烟比例,收缩压及PSCI发生率明显高于非OH组[72.0(67.0,77.0)岁vs66.0(63.0,69.5)岁,P=0.000;32.79%vs15.86%,P=0.006;55.74%vs37.24,P=0.014;150.0(140.0,166.0)mmHg(1mmHg=0.133kPa)vs145.0(130.0,160.0)mmHg,P=0.037;90.16%vs41.38%,P=0.000],入院MMSE评分明显低于非OH组[27.0(27.0,28.0)分vs28.0(27.0,28.0)分,P=0.000],2组TOAST分型构成比比较,差异有统计学意义(P=0.012)。OH组PSCI患者MMSE评分、即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力明显低于非OH组PSCI患者(P<0.05,P<0.01)。多因素logistic回归分析,OH是PSCI发生的独立危险因素(OR=9.687,95%CI:3.425～27.397,P<0.01)。结论：老年急性缺血性脑卒中发病后5～7dOH状态是脑卒中后3个月PSCI独立危险因素,及时评估OH状态可较好预警老年脑卒中患者的PSCI状态。

关键词：
低血压
痴呆
直立性
脑卒中
认知障碍
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近年来,随着静脉溶栓与机械取栓术发展,脑卒中病死率逐渐下降,致使卒中后认知障碍(PSCI)、痴呆成为影响患者生活质量及生存时间重要因素,给患者家庭、社会带来沉重的负担。PSCI是指在脑卒中事件后出现认知损害,且持续到6个月时仍存在不同程度认知障碍的临床综合征[1]。探索PSCI新的危险因素,对防治其发生、发展具有重要临床意义。直立性低血压(orthostatichypotension,OH)是在卧-立位或直立倾斜试验(至少60°)后3min内血压降低至少20/10mmHg(1mmHg=0.133kPa),是自主神经功能障碍的重要表现之一,反映了交感神经失支配或反射调节紊乱[2]。老年人OH患病率更高,约为20%[3]。本研究从自主神经功能异常角度出发,探讨老年急性缺血性脑卒中患者OH状态与PSCI的相关性及其对认知域的影响。

1、资料与方法

1.1研究对象

连续纳入2018年10月～2019年12月西部战区总医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者362例,依据排除标准排除128例,失访28例,最终入选206例,男性143例,女性63例,年龄60～83岁,中位年龄67.0(64.0,73.0)岁,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分中位数为4.0(3.0,6.0)分,TOAST分型:大动脉粥样硬化型85例、小动脉闭塞型88例、心源性栓塞型21例、其他原因型(SOE)和不明原因型(SVE)12例,根据发病后5～7d直立倾斜试验结果分为OH组61例和非OH组145例。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)首次发生且发病时间在7d内;(3)前循环卒中;(4)符合急性缺血性脑卒中诊断标准[4]。排除标准:(1)短暂性脑缺血发作;(2)无法完成直立倾斜试验;(3)入院时认知功能评估提示患有认知功能障碍,即简易智能状态检查量表(MMSE)评分≤26分;(4)严重焦虑、抑郁等精神障碍疾病;(5)重要器官功能严重障碍(如心、肺、肝、肾功能障碍)。本研究获得西部战区总医院伦理委员会批准(2018ky06),完成中国临床试验注册(ChiCTR180020330),均由患者本人或家属签署知情同意书。

1.2方法

建立入组患者数据库,根据医院病历记录情况收集患者的人口统计学资料,包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、受教育程度、饮酒、吸烟、既往病史、入院NIHSS评分和出院时改良的Rankin量表(modifiedrankinscale,mRS)评分等,在入院次日清晨(急诊患者除外)抽取空腹静脉血,检测血糖、血脂、C反应蛋白(CRP)等指标。

脑卒中发生后5～7d行直立倾斜试验,操作过程如下:患者平卧安静休息≥10min测量血压为卧位血压,将直立床倾斜达到70°后维持3min,每隔1min测量1次血压,共记3次立位血压,3次卧-立位血压差值至少1次达到收缩压和(或)舒张压下降20/10mmHg,即诊断为OH。

1.3认知功能评估

所有患者在脑卒中发病3个月后于神经内科门诊随访,采用MMSE评分评估认知功能。MMSE≤26分定义为认知功能障碍[5,6]。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0软件进行分析,连续变量符合正态分布以x¯±s表示,采用独立样本t检验,偏态分布以M(Q1,Q3)表示,采用Mann-WhitneyU检验,分类变量以百分率表示,用χ2检验,采用二分类logistic回归分析OH与PSCI的相关性,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组基线资料比较

入选者中,OH患病率为29.61%,发生PSCI115例(55.83%)。OH组年龄、冠心病、吸烟比例、PSCI发生率及收缩压水平明显高于非OH组,入院MMSE评分明显低于非OH组(P<0.05,P<0.01),2组TOAST分型构成比比较,差异有统计学意义(P=0.012,表1)。

2.22组PSCI患者MMSE评分的比较

OH组PSCI患者MMSE评分、即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力明显低于非OH组PSCI患者,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),2组PSCI患者定向力、语言能力和视空间能力比较,差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表12组临床基线资料比较

表22组PSCI患者MMSE评分比较[分,M(Q1,Q3)]

2.3logistic回归分析

调整年龄、性别、受教育程度,糖化血红蛋白、CRP、脑梗死部位后,多因素logistic回归分析显示,OH,女性,年龄是PSCI危险因素(P<0.05,P<0.01),初中及以上文化程度是PSCI保护性因素(P=0.000),皮质梗死较皮质下梗死发生PSCI风险更大(P=0.004,表3)。

表3logistic回归分析

3、讨论

本研究从自主神经功能异常角度出发,探讨在年龄≥60岁的老年急性缺血性脑卒中患者中OH状态与脑卒中后3个月PSCI的相关性,研究结果表明,OH是老年急性缺血脑卒中患者3个月PSCI发生的独立危险因素,OH组PSCI患者较非OH组PSCI患者即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力评分更低。

有研究发现,脑卒中后自主神经功能异常是脑卒中后90d运动功能恢复不良独立危险因素(OR=3.263)[7]。OH是反应自主神经功能异常的另一指标,其与脑卒中后3个月PSCI的相关性在本研究中得到了证明。本研究结果显示,OH是老年急性缺血脑卒中患者3个月PSCI发生的独立危险因素。OH与PSCI相互关联可由下列研究解释。第一,OH引发大脑低灌注可导致皮质下梗死和脑白质高信号、也可增加β淀粉样前体蛋白表达,而脑白质高信号等相关的断开连接、淀粉样蛋白沉积与认知功能密切相关[8]。第二,前扣带体回、杏仁核、脑岛和额叶皮质等部位与心率、心率变异性密切相关,这些结构同时与心血管自主神经系统调节和认知损害相关[9]。因此,推测脑卒中导致的神经血管损伤也可能是OH和认知障碍发生的共同病理解剖基础。此外,既往研究也探讨了OH与脑卒中及痴呆的关系。荟萃分析结果表明,OH与认知损害密切相关,并且使阿尔茨海默病、血管性痴呆发生风险分别增加0.175倍、0.43倍,且使痴呆发生风险增加22.4%[10]。本研究结果与以上研究结论相似。

在OH与认知域之间的相关性方面,研究学者发现,帕金森病合并OH患者较帕金森病未合并OH患者在持续注意力和视觉、情景、记忆方面受损更明显。Zhang等[11]发现,伴OH的2型糖尿病患者短暂的姿势介导认知功能(记忆、视觉空间、执行功能、持续注意力、信息处理速度)损害更明显。本研究结果表明,OH组PSCI患者较非OH组PSCI患者在即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力受损方面更明显,该结果与既往研究结果相似。因本研究使用的MMSE评分缺乏执行功能评估,视空间代表弱执行功能项目,组间比较无统计学差异,故需进一步深入探讨OH对脑卒中患者执行功能的影响。本研究还发现,初中及以上受教育程度是PSCI保护性因素,较高的教育程度反映了患者良好的认知储备,而认知储备与PSCI密切相关,该结果与既往研究结果一致[12]。最后,本研究发现,女性是PSCI的危险因素,可能的原因是本研究纳入的人群年龄偏大,老年期女性绝经后缺乏雌激素保护,更易发生机体代谢紊乱,从而更容易发生PSCI,该结论与少部分研究结果一致[13]。此外,既往研究发现,女性是老年阿尔茨海默病危险因素。

本研究存在以下不足。首先,本研究为单中心研究,排除了后循环卒中、脑卒中后失语及意识不清的患者,因此,该研究可能存在选择偏倚;其次,本研究仅在1次直立倾斜试验中测量了OH,因此可能存在系统误差;最后,本研究未探讨脑梗死体积、具体脑梗死部位、脑小血管病等其他因素对PSCI的影响,有待以后多中心大型临床研究进一步探讨。综上所述,本研究初步揭示老年急性缺血性脑卒中后5～7d的OH状态可预示3个月后PSCI发病的风险增加约8.7倍的临床现象,提示急性缺血性脑卒中后评估患者是否存在OH状态,或可作为PSCI发生的预警监测手段,以制定更全面的治疗决策来干预和延缓PSCI进展,降低PSCI的发生率。

参考文献：

[1]中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会(执笔:徐俊).卒中后认知障碍患者门诊管理规范[J].中国卒中杂志,2019,14(9):909-922.

[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

刘辉,陈长,蔺阳刚,樊凡,王庆松.老年急性缺血性脑卒中患者直立性低血压状态与卒中后认知障碍相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(02):128-131.