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血液透析患者脉搏波传导与认知功能障碍的相关性

2021-02-05 209 上传者：管理员

摘要：目的：探讨老年血液透析患者臂踝动脉脉搏波传导速度与认知功能障碍的相关性。方法：选择2019年1～3月首都医科大学附属北京世纪坛医院及北京市南口医院的血液透析患者266例,根据中文版蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)评分将患者分为认知功能正常组88例(MoCA≥26分)和认知功能障碍组178例(MoCA<26分)。收集相关临床资料,采用多因素logistic回归分析影响因素,用ROC曲线分析baPWV的预测效能。结果：与认知功能正常组比较,认知功能障碍组年龄、糖尿病和脑卒中比例、baPWV水平更高,透析时间更长,受教育程度和血红蛋白更低(P<0.01)。多元logistic回归显示,年龄、受教育程度、糖尿病、透析时间、血红蛋白、baPWV与认知功能障碍独立相关(OR=1.09,95%CI:1.04～1.14、OR=0.84,95%CI:0.73～0.97、OR=3.72,95%CI:1.60～8.68、OR=1.03,95%CI:1.01～1.04、OR=0.94,95%CI:0.91～0.97、OR=1.38,95%CI:1.23～1.56,P<0.05,P<0.01)。baPWV评估患者认知功能的ROC曲线下面积为0.793,临界值为15.30m/s(P<0.01)。结论：baPWV增高是老年血液透析患者认知功能障碍发生的独立风险因素,该指标对认知功能障碍具有较佳的预测作用。

关键词：
卒中
早期诊断
糖尿病
肾透析
认知功能障碍
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国外研究显示,血液透析患者认知功能障碍的患病率高达70%～85%,患者生活质量显著下降,且治疗费用显著增加[1]。近年来,我国血液透析患者逐渐增多,但是,目前尚无针对其认知功能障碍的临床流行病学研究,因此,系统评价维持性血液透析患者的认知功能;早期诊断认知功能障碍势在必行。

既往研究显示,高龄、糖尿病、高血压等与认知障碍相关的风险因素可能通过促进患者动脉粥样硬化,影响脑组织血供,导致不同程度的认知功能障碍[2]。臂踝脉搏波传导速度(baPWV)的测定作为一种无创性的动脉硬化检查方法,已在临床上广泛应用[3]。baPWV作为动脉壁硬化的替代参数,是否可以预测血液透析患者认知功能的障碍程度?目前尚未完全清楚。本研究为横断面研究,以维持性血液透析老年患者为研究对象,评估认知功能障碍的患病率及发生的风险因素,探讨baPWV对老年血液透析患者认知功能障碍的预测作用。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2019年1～3月首都医科大学附属北京世纪坛医院及北京市南口医院的血液透析患者266例,男性154例,女性112例,年龄60～83(67.8±9.5)岁,中位透析时间76.0(19.5,103.0)个月,原发病分别为高血压90例,糖尿病肾病98例,慢性肾小球肾炎40例,其他病因者38例。根据中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分将患者分为认知功能正常组88例(MoCA评分≥26分)和认知功能障碍组178例(MoCA评分<26分)。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)慢性肾脏病5期接受维持性血液透析治疗时间≥3个月患者;(3)自愿接受神经心理学量表评估及baPWV检测。排除标准:(1)因视力障碍、听力障碍以及肢体功能障碍等原因不能完成神经心理学量表评估;(2)先天性智力障碍或有精神病史者。本研究方案获得首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会审核批准(No.2016-018),北京市昌平区南口医院为北京世纪坛医院医联体单位,故伦理批件同样适用该院患者。已向患者及家属介绍本研究的相关内容,其已签署知情同意书。

1.2方法

所有患者均采用一次性透析器,膜材料为聚砜膜,面积为1.3～1.5m2,透析用水来自反渗水装置,患者采用标准碳酸氢钠透析液,血流量控制在200～300ml/min,3次/周,4h/次,透析过程中,使用普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路为自体或人工动静脉内瘘,或者中心静脉置管。收集并记录入选患者人口学资料、既往病史、接受透析治疗时间、体质量指数(BMI)、血压。同时收集患者基线血红蛋白、白蛋白、TC、TG等实验室指标。

1.3认知功能评估

采用中文版MoCA评估患者认知功能,MoCA评分0～30分[4]。在血液透析治疗前30min内,由经过培训的调查员在安静的环境下,对入选者进行认知功能评估,评估耗时<15min。MoCA评分<26分为认知功能障碍。

1.4baPWV测定

采用无创性肢体动脉测量仪(欧姆龙动脉硬化检测仪VP-1000,型号:BP203RPEIII)测baPWV。在2次血液透析间期行baPWV检测,患者静卧10min后,以非动静脉内瘘侧上肢为测量部位,取2次测量平均值为测量值,测量时避免说话、咳嗽及肢体活动。

1.5统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行分析,正态分布的计量资料以x¯±s表示,采用独立样本t检验,偏态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,采用Mann-WhitneyU检验,计数资料以百分率表示,用χ2检验或Fisher精确概率检验,采用多因素logistic回归分析患者认知功能障碍的相关危险因素,用ROC曲线评价baPWV的预测效能,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组一般资料比较

266例入选者中,认知功能障碍178例,患病率为66.9%。与认知功能正常组比较,认知功能障碍组年龄、糖尿病和脑卒中比例、baPWV水平更高,透析时间更长,受教育程度和血红蛋白水平更低(P<0.01,表1)。

表12组一般资料比较

2.22组MoCA总分及各项评分比较

认知功能障碍组MoCA总分低于认知功能正常组(P=0.000);且认知功能障碍组视空间与执行功能、注意力与计算力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力评分均低于认知功能正常组(P<0.05,P<0.01);2组命名评分比较差异无统计学意义(P=0.221,表2)。

表22组MoCA总分及各项评分比较

2.3多因素logistic回归分析

以患者是否发生认知功能障碍(0=认知正常;1=认知障碍)为因变量,将上述2组比较有统计学意义的各项为自变量进行分析显示,年龄、受教育程度、糖尿病、透析时间、血红蛋白及baPWV均为血液透析患者发生认知功能障碍的影响因素(P<0.05,P<0.01,表3)。

表3多因素logistic回归分析

2.4ROC曲线评估baPWV的预测价值

绘制ROC曲线进行分析显示,baPWV评估认知功能的曲线下面积为0.793(95%CI:0.724～0.862),临界值为15.30m/s,敏感性为84.3%(75/89,95%CI:78.1～90.5);特异性为75.0%(11/44,95%CI:67.61～82.4,P<0.01,图1)。

图1ROC曲线分析baPWV的预测价值

3、讨论

血液透析患者认知功能障碍严重影响其生活质量及维持性肾脏替代治疗效果[5]。本研究结果显示,老年血液透析患者认知功能障碍的患病率为66.9%;年龄增加、受教育程度低、贫血、糖尿病、透析时间以及baPWV升高为老年血液透析患者认知功能障碍的独立危险因素;baPWV评价老年血液透析患者认知障碍的ROC曲线下面积为0.793,临界值为15.30m/s。上述结果为老年血液透析患者认知功能障碍的早期预警提供了临床证据。

血液透析患者认知功能障碍并不少见,其患病率在70%～85%,不同种族和地域的研究中也存在一定差异。来自意大利的研究对认知功能的不同分项目评估显示,至少有1项认知功能障碍比例高达87%[1]。本研究认知功能障碍患病率较美国和意大利的研究结果偏低的原因可能为:首先,本研究患者平均年龄为(67.8±9.6)岁,而上述研究入选患者的平均年龄分别为(69.3±9.9)岁及(79.1±12.9)岁,高于本研究患者的年龄;其次,本研究中,糖尿病肾病进行血液透析的患者占36.8%,而上述研究中各为58.5%及50.6%。上述人口学特征的差异与近年来我国和部分西方国家血液透析流行病学特征调查结果一致,主要表现为我国血液透析患者平均年龄偏低、且糖尿病患者比例低于西方国家[6,7]。年龄增长及糖尿病已公认为影响认知功能的风险因素,本研究认知障碍的患病率低于美国及意大利研究的原因,可能与上述差异有关。在认知障碍风险因素方面,既往研究较为公认的风险因素(年龄增长、受教育程度低、贫血、糖尿病)在本研究也得到验证[8]。透析龄延长属于血液透析相关的风险因素,其致病机制尚不明了,目前普遍认为,血液透析治疗仅能部分替代肾脏生理功能,随着透析时间延长,部分毒素蓄积可能成为认知功能障碍的潜在原因[9]。

此外,本研究中,baPWV增高为血液透析患者认知功能障碍的独立风险因素。既往研究表明,普通人群及慢性肾脏病非透析患者中,高baPWV是认知功能障碍的独立风险因素[10]。baPWV作为反映外周和中心动脉硬化的一个敏感指标,还可以部分反映颅内小动脉的血管硬化程度[11]。研究显示,中心动脉硬化可以导致脑灌注量降低,引起脑白质病变,最终影响脑认知功能[12]。故此,可以考虑在血液透析患者中,通过baPWV检测,早期筛查认知功能障碍,而其是否可行,关键在于baPWV对认知功能障碍预测的效能评价,本研究baPWV评估认知功能的ROC曲线下面积为0.793,表明baPWV的改变可以作为预测维持性血液透析患者认知功能障碍的指标;baPWV判定认知功能障碍发生风险显著增加的临界值为15.30m/s。该结果也提示,临床医师应该对baPWV异常升高的结果给予高度重视,对此类患者应该尽早完成更为全面的认知功能评估,以达到尽早防治认知功能障碍的目的。但是,由于该临界值仅仅出自2家医院的266例血液透析患者,可能存在患者选择的偏倚,需要后续大样本的临床研究进一步验证上述结果。

综上所述,认知功能障碍在老年血液透析患者较为常见;高龄、受教育程度低、贫血、糖尿病、长透析龄及高baPWV是认知功能障碍发生的独立危险因素;baPWV升高对老年血液透析患者认知功能障碍具有较佳的预测作用。

张春霞,郭一丹,赵雪峰,田茹,周晓玲,罗洋.老年血液透析患者臂踝动脉脉搏波传导速度与认知功能障碍相关性的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(02):132-135.