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脑卒中后神经源性膀胱三元联动式延续性护理实践

2021-08-28 163 上传者：管理员

摘要：目的探讨"医院-社区-家庭"三元联动式延续性护理模式在脑卒中后神经源性膀胱中的应用效果。方法 86例首次脑卒中后神经源性膀胱患者随机分为观察组和对照组,各43例。对照组采用常规延续性护理,观察组采用"医院-社区-家庭"三元联动式延续性护理。出院后随访6个月,观察记录2组再住院率、自我间歇导尿正确率、饮水计划执行率、排尿日记记录执行率、恢复自主排尿例数、并发症发生率。结果观察组自我间歇导尿正确率、饮水计划执行率、排尿日记记录执行率及恢复自主排尿率均明显高于对照组,再住院率和并发症发生率均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论对脑卒中后神经源性膀胱患者应用"医院-社区-家庭"无缝隙延续性护理,能改善患者尿动力学指标,促进膀胱功能恢复。

关键词：
“医院-社区-家庭”三元联动式
延续性护理
神经源性膀胱
脑卒中
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脑卒中是常见的脑血管疾病,已成为我国居民死亡的首要原因,现有脑卒中患者约1 242万,每年新增约300万例,随着人口老龄化进程推进,发病率呈现上升趋势[1]。卒中后存在较多并发症,神经源性是其常见并发症之一,发生率约37%～58%[2]。神经源性膀胱因膀胱和尿道功能障碍不仅易引发负性情绪,影响康复进程,同时易引发上尿路损伤,肾功能衰竭,甚至导致死亡。脑卒中后神经源性膀胱是预测脑卒中患者不良结局、死亡率和致残率重要因子[3]。有效恢复卒中后神经源性膀胱的膀胱功能具有重要意义。功能训练过程是一各漫长的康复过程,由于医疗资源有限,出院后患者无法接受科学的规范的膀胱功能训练。因此,延续性护理对于促进卒中后神经源性膀胱功能的恢复有重要影响。目前,“医院-社区-家庭”三元联动式延续性护理模式成为重要发展方向,《中国卫生事业发展规划纲要(2011—2015年)》指出:“以机构为支撑,居家为基础,社区为依托”的长期护理服务体系将是重要发展方向[4]。因此,本研究主要探讨“医院-社区-家庭”三元联动式延续性护理模式在脑卒中后神经源性膀胱的应用效果,现在报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月—2019年12月佛山市中医院就诊的86例首次脑卒中后神经源性膀胱患者为研究对象,纳入标准:①符合脑卒中后神经源性膀胱诊断标准[5];②患者意识清楚,病情稳定,能正常交流,积极配合治疗者;③患者居住地在医联体社区医院辐射范围内;④患者家属熟悉使用智能手机操作;⑤知情同意并签署同意书。排除标准:①病情不稳定;②存在认知障碍、意识障碍,沟通障碍、情感表达障碍者;③既往存在尿路梗阻、肾盂肾炎等泌尿系原发疾病;④已行膀胱造瘘引流者;⑤尿路感染者。

86例患者随机分为观察组和对照组,各43例。观察组男28例,女15例;年龄50～74岁,平均(61.24±2.42)岁;住院时间7～21 d,平均(15.34±2.86)d;卒中类型:脑梗死22例,脑出血20例;对照组男26例,女16例;年龄51～75岁,平均(62.73±2.18)岁;住院时间7～21 d,平均(15.44±2.94)d;卒中类型:脑梗死25例,脑出血18例。2组患者在性别、年龄、卒中类型、住院时间等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

对照组采用常规的延续性护理,包括健康宣教、功能训练指导、随访等,膀胱功能训练参考《神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)》[6]进行指导,同时发放卒中后神经源性膀胱的膀胱功能训练的健康教育手册,出院后加入微信群进一步进行指导。

观察予以采用采用“医院-社区-家庭”三元联动式延续性护理,具体如下。

1.2.1建立“医院-社区-家庭”三元联动式延续性护理团队,主要有院内护理小组、社区随访小组、家庭照护组组成,院内护理小组主要由护士长、责任护士、专科护士、医师、康复师组成,社区随访小组主要由社区护士、医师组成,家庭照护组主要由专门照护患者家属或长期陪护人员组成。

1.2.2护理团队培训:聘请护理专家对社区护理小组进行培训,内容包括:脑卒中后神经源性膀胱发病机制、诊断基础、治疗现状、膀胱功能专科评估、护理策略、常见并发症识别与处理、数据收集方法、随访流程与方法[6]。经过统一培训且考核合格后方能参与实施。另外,对陪护家属或陪护人员进行培训,培养其家庭照护能力,主要包括自我间歇性导尿、简易膀胱容量压力监测、膀胱功能训练动作规范、饮水计划、排尿日记、并发症识别。

1.2.3人员安排:由护士长院内护理小组负责人指挥整个团队的指挥,住院期间每周带领院内护理小组护理查房,了解患者的膀胱病情和需求,评估护理效果,对护理技术存在的不足进行改进。同时告知患者终生随访的必要性和意义,并告知联合社区康复病房信息,提高患者依从性,以更好地接受无缝隙延续性护理。责任护士指导患者行定时排尿、排尿意识训练、反射性排尿训练、盆底肌训练、肛门牵正训练等膀胱功能训练,间歇导尿,制定饮水计划等。专科护士在出院前1周再次对患者及家属评估其对于自我护理内容的掌握情况,针对其病情及掌握情况,制定个性化的膀胱功能康复方案。

1.2.4建立档案:出院前专科护士收集患者出院前评估的患者病情、膀胱功能情况、康复需求、心理状态等资料,同时根据患者病情将制定的个性化康复计划一并建立成健康档案,出院时将患者档案转入社区医院,由社区提供进一步延续性护理。

1.2.5规范随访:社区随访小组为出院后随访扮演重要角色,社区随访小组按照随访计划,做好电话随访、半月一次家庭访视等。电话随访主要督促患者的康复进程、便民门诊预约。家庭访视,上门随访主要了解患者膀胱功能训练执行情况、执行饮水计划情况、残余尿量情况、排尿日记记录情况、并发症情况,对患者及陪护存在的问题进行指导改进。规范指导患者膀胱功能训练,评定患者膀胱功能病情,并将患者康复情况向院内护理小组反馈。

1.2.6互动沟通:建立“医院-社区-家庭”微信平台,三者可通过微信平台沟通交流。院内护理小组可通过平台定期发送健康教育材料、操作视频、预约就诊等;社区随访小组可将患者膀胱功能训练、自我间歇性导尿执行、排尿日记记录、并发症等情况,存在急需解决以及需要帮助的问题,均通过平台反馈;患者家属或陪护对于照护过程中存在的疑问可通过平台提出。同时,社区护理护理小组定期至上级医院接受相关专科技能培训;医院护理小组定期至社区会诊,开展专科讲座,促进技术交流、护患交流以及患者之间的交流。

1.3观察指标

出院后随访6个月,观察记录2组再住院率、自我间歇导尿正确率、饮水计划执行率、排尿日记记录执行率、恢复自主排尿例数、并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0软件,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2组均无失访,观察组自我间歇导尿正确率、饮水计划执行率、排尿日记记录执行率及恢复自主排尿率均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),而再住院率和并发症发生率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组评价指标比较[n(%)]

3、讨论

脑卒中是常见的脑血管疾病,近年来,随着医疗水平的发展,人们防范意识的提高,脑卒中的死亡率较前相对下降,幸存者增多,但也伴随存在卒中后并发症高发的情况[7]。神经源性膀胱是其常见并发症之一,发病率为37%～58%[8]。卒中后颅脑神经损伤,引起神经系统病变,导致支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌的神经通路受阻,逼尿肌和尿道括约肌失去神经调节,出现无力、亢进及协调障碍,膀胱尿液不能及时排出,残余尿量增多,膀胱充盈扩张,出现尿潴留、尿失禁等膀胱贮尿及排尿双重功能障碍表现[9]。下尿路排尿障碍引发的上尿路功能障碍是潜在的危险因素,极易引起泌尿系感染,、肾盂肾炎、肾积水,救治不及时,可导致肾衰竭,甚至死亡[10]。

目前神经源性膀胱的治疗主要包含间歇导尿、留置导尿、膀胱功能训练、药物治疗、神经调节治疗、生物反馈治疗、尿道重建等[11]。自我间歇导尿、间歇和充盈膀胱有助于建立排尿反射,促进恢复正常状态,同时有利于实现自我控制,树立信心,是治疗神经源性膀胱的首先治疗方案[12]。间歇导尿早期在院时由护士完成,患者家属、长期照护者或无肢体功能障碍患者经过培训后,出院后居家完成。出院后,患者常无法得到专业的指导,依从性差,无法坚持间歇性导尿,常常达不到预期效果。

延续性护理是医院护理向社区或家庭延伸的护理模式,被认为是高质量卫生服务的重要要素,具有一定的经济效益和社会效益[13]。由于医疗资源有限,加上患者来自各个地区,较为分散,传统的延续性护理仅通过电话随访、微信随访或门诊复诊,患者出院后无法得到及时、有效、系统、持续的专业性康复,导致延续性护理中断,延续性护理趋于形式化。《全国护理事业发展规划(2016～2020年)》[14]、《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[15]均明确指出构建及推进延续性护理的要求。可见,无缝隙的延续性护理对于卒中后神经源性膀胱的膀胱功能恢复具有重要意义,“医院-社区-家庭”模式是目前对于脑卒中最佳的延续性护理模式[16]。社区医疗机构相比于医院,具有其地理优势,便于为患者提供长期专业的康复指导,社区医疗是医院医疗服务的延续,是连接医院与家庭的关键节点,是延续性护理的推动者,社区医护也将成为延续性的主力军[17]。近年来,国家致力于改善医疗环境,主张医疗资源下沉,提升基层医疗服务水平,实现各医疗机构协同合作,提升医疗服务体系整体效能[18],这将利于“医院-社区-家庭”延续性护理的实施。家庭照护也是延续性护理的重要角色,有研究[19]发现高达70%卒中后患者有延续性康复护理需求,主要体现在健康教育、医疗资源服务等方面。而社区医院因为知识水平良莠不齐、医疗资源有限、双向转诊不通畅,较多患者对于基层医院信任度不够,阻碍了社区医院延续性护理的开展。本研究通过线上、线下等方式,对基层护士进行培训,主要包含膀胱功能训练、评估膀胱功能、饮水计划、排尿日记记录、并发症处理等内容,实现医疗资源下沉,提高社区整体医疗整体水平,使院内、院外医疗资源同质化,利于建立“医院-社区-家庭”无缝隙延续性护理模式。

综上所述,对脑卒中后神经源性膀胱患者应用“医院-社区-家庭””无缝隙延续性护理,能明显降低患者的再住院率和并发症发生率,提高其自我间歇导尿正确率、饮水计划执行率、排尿日记记录执行率以及恢复自主排尿例数,对于恢复膀胱功能有显著作用。今后将进一步深入研究延续性护理内涵,完善运作流程,进一步实现“医院-社区-家庭”之间信息沟通。

参考文献：

[10]王毅,赵耀瑞.卒中后神经源性膀胱诊治专家共识[J].中国卒中杂志,2016,11(12):1057-1066.

[11]王晓梅,孙亚鲁,尹勇.卒中后神经源性膀胱发生发展机制及相关治疗的研究进展[J].医学综述,2019,25(19):3854-3864.

[14]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.全国护理事业发展规划(2016-2020年)[J].中国护理管理.2017,17(1):1-5.

[15]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于促进护理服务业改革与发展的指导意见[J]中国护理管理.2018,18(7):865-867.

[16]黄毅,赵冰,王松林.依托社区卫生服务完善社区康复功能的运作模式研究[J].中国社区医师(医学专业).2012.36(14)341-343.

[17]王莉,张寸,孙晓,等.全国二､三级医院与社区协作开展慢病延续性护理的现状调查[J].中华现代护理杂志,2017,22(6):755-761.

[18]赵忻蕊,杜杏利,项莉,等.医联体人力资源初探[J].中国医院,2019,23(12):7-8.

[19]冒维珍.我院社区300例脑卒中患者延续性护理服务需求的调查分析[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(46):40.

文章来源：李帼媚,王飞红,许雪华.脑卒中后神经源性膀胱三元联动式延续性护理实践[J].中西医结合护理(中英文),2020,6(10):278-281.