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醒神通窍活血汤治疗脑卒中后环咽肌失弛缓所致吞咽障碍的临床疗效

2021-09-28 75 上传者：管理员

摘要：目的:探讨醒神通窍活血汤治疗脑卒中后环咽肌失弛缓（CPA）所致吞咽障碍的临床疗效及对神经介质的影响。方法:按随机数字表法将114例患者分为对照组56例和观察组58例。两组均给予球囊导管扩张术和康复训练。对照组口服天丹通络胶囊,5粒/次,3次/d。观察组口服醒神通窍活血汤,1剂/d。两组疗程均为4周。进行治疗前后视频吞咽造影检查（VFSS）和洼田饮水试验（WST）;进行治疗前后吞咽生命质量量表评分（SWAL-QOL）,功能性经口摄食量表（FOIS）和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分;检测治疗前后血清脑源性神经营养因子（BDNF）,P物质（SP）,多巴胺（DA）,5-羟色胺（5-HT）和神经生长因子（NGF）水平;记录并发症发生情况。结果:治疗后,观察组临床疗效高于对照组（Z=2.079,P<0.05）;观察组VFSS检查情况低于对照组（Z=2.004,P<0.05）;观察组WST检查情况低于对照组（Z=1.973,P<0.05）;观察组VFSS,SWAL-QOL和FOIS评分均高于对照组,NIHSS评分低于对照组（P<0.01）;观察组BDNF,DA,SP,5-HT和NGF水平均高于对照组（P<0.01）;观察组并发症发生率为（8/58）13.79%,低于对照组的（17/56）30.36%,比较差异有统计学意义（χ2=4.565,P<0.05）。结论:在导管球囊扩张术和康复训练的基础上,醒神通窍活血汤治疗脑卒中后CPA所致吞咽障碍可调节神经介质,改善吞咽功能,提高生命质量,降低并发症,临床观察疗效显著。

关键词：
吞咽障碍
环咽肌失弛缓
神经介质
脑卒中
通窍活血汤
醒神通窍活血汤
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脑卒中吞咽障碍（DAS）的发生率达50%～67%，包括口阶段功能异常、咽阶段功能异常和食管上括约肌功能异常，环咽肌失弛缓（CPA）是DAS的一种类型，视频吞咽造影检查（VFSS）是诊断本病的金标准，表现为环咽肌松弛/开放缺乏或者不完全，多因脑卒中后皮质吞咽中枢或皮质下行纤维受损，引起咽部肌群肌力和功能失调所致，表现为食物反流鼻腔、口腔、频繁呛咳、无法吞咽，并可一步引起电解质紊乱、抵抗力下降、营养不良及吸入性肺炎等并发症，增加了脑卒中死亡率和不良预后，CPA严重影响脑卒中患者的生理、心理康复。CPA导致的吞咽障碍机制复杂，除了康复治疗外，还包括球囊导管扩张术，A型肉毒毒素注射等以实现吞咽功能重建，但目前无特效方法，临床疗效难以满意，作为一种难治性疾病，需要多学科的共同参与、多种方法整合以提高临床康复效果。

本病中医归为中风后“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范畴，多因肝肾虚衰，虚阳上浮使气血逆乱，痰瘀阻塞喉舌之窍，使舌体、咽喉失其所用而致[3]。石学敏院士总结性指出本病乃痰浊、瘀血、肝风、火邪等病理因素蒙蔽脑窍，导致“窍闭神匿、神不导气”，脑神藏而不现，不能支配脑神所主的功能，从而出现吞咽障碍等，中医采用针灸、推拿、中药等主要治疗方案，收到了较好的效果[5,6]。通窍活血汤源于《医林改错》，具有活血化瘀，通窍活络之功，广泛用于脑卒中后的康复治疗，可促进神经功能的恢复，减轻并发症（如吞咽障碍、痉挛性偏瘫、认知功能障碍等），有改善血流动力学及血液流变学，减轻炎性反应损伤等作用[7,8]。笔者以本方加减而成醒神通窍活血汤用于脑卒中后CPA所致吞咽障碍收到了较好的临床疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料

经青海省人民医院伦理委员会审查批准（批号BF201812031),114例符合要求的患者均来自2019年1月至2020年9月（本院）康复科和中医科住院部。依据随机按数字表法分为对照组56例和观察组58例。两组患者年龄、性别、病程和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分等资料比较，差异无统计学意义。见表1。

1.2诊断标准

(1)脑卒中的诊断标准，参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[9]制定。有神经功能缺损表现，并以计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等影像学检查进行确诊。(2)脑卒中后CPA诊断，参照《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》[1]制定。脑卒中患者出现构音障碍、语言障碍、饮水/进食呛咳、流涎、进食困难等表现，可有构音器官、咽喉肌群活动异常情况；经VFSS，证实存在CPA可确诊。(3)痰瘀阻络证诊断标准，参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[10]制定。主证为吞咽困难，进食饮水呛咳。次证为发声困难，声音嘶哑，痰多而黏，口舌歪斜，头晕目眩，言语謇涩或不语，神昏，半身不遂，感觉减退或消失，舌质暗淡，或有瘀点、瘀斑，脉弦滑或涩。证型确定具备主证，加任意3项次证，结合舌象、脉象。

1.3纳入标准

(1)符合以上脑卒中后CPA所致吞咽障碍的诊断标准，并符合痰瘀阻络证诊断标准；(2)脑卒中恢复期患者；(3)年龄18～75岁，性别不限；(4)洼田饮水试验（WST）评级为Ⅲ级及以上者；(5)患者病情稳定，生命体征平稳，意识清醒，可配合检查和量表填写；(6)患者均签署知情同意书。

1.4排除标准

(1)脑出血、短暂性脑缺血、脑外伤、脑肿瘤导致的脑卒中；(2)排除其他原因引起的吞咽障碍，或脑卒中前已经有吞咽障碍者；(3)失语症、吞咽失用症，口腔、咽部、食管合并其他疾病或结构异常者；(4)合并重要脏器功能不全，凝血功能障碍者；(5)合并精神疾病，认知障碍者；(6)患者极度虚弱、病情不稳定等不适合开展本研究者；(7)合并肺炎、电解质紊乱、脱水和误吸等并发症者；(8)同期使用其他中药或中成药治疗者。

1.5治疗方法

两组患者均行导管球囊扩张术及康复训练（功能锻炼、摄食训练、咽部冰刺激、手法训练等）[1]。对照组口服天丹通络胶囊（规格0.4g/粒，山东凤凰制药股份有限公司，国药准字Z20010029),5粒/次，3次/d。观察组口服醒神通窍活血汤，药物组成为赤芍10g，川芎15g，桃仁10g，红花5g，石菖蒲20g，郁金10g，远志10g，全蝎10g，僵蚕10g，天麻10g，老葱10g，鲜姜10g，黄芪30g，胆南星10g，地龙10g，法半夏10g，甘草片10g；每天1剂。饮片由本院中药房提供，并经李玉芬主管中药师鉴定符合2015年版《中华人民共和国药典》的标准。采用煎药机（河南华康宏力医疗器械有限公司）统一煎煮2次，混合药液至350mL，分早、晚饭后30min温服。两组疗程均为4周。

1.6观察指标

1.6.1主要疗效指标

吞咽障碍程度评价采用视频吞咽造影检查（VFSS)[2,11]和WST[11]检查，分别由不参加研究的神经科、康复科和放射科医师完成。VFSS总分为0～10分，结果判定为极重度异常0～2分，重度异常2～6分，轻度异常7～9分，基本正常10分；VFSS为10分判断为吞咽障碍阴性。于治疗前后各评价1次。

1.6.2次要疗效指标

(1)吞咽生命质量量表评分（SWAL-QOL)[12]含11个因子，共44个条目，每个条目由差至好，记1～5分，治疗前后各评价1次。(2)进食情况，采用功能性经口摄食量表（FOIS）（《吞咽障碍评估与治疗》[13]）评分，FOIS量表从不能进食至能进食且没有限制，根据不同程度记1～7分。治疗前后各评价1次。(3)美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS)[9]评分，治疗前后各评价1次。(4)并发症记录肺炎、电解质紊乱、脱水和误吸等发生情况。

1.6.3机制研究

检测治疗前后血清脑源性神经营养因子（BDNF),P物质（SP），多巴胺（DA),5-羟色胺（5-HT）和神经生长因子（NGF）水平；SP,DA和5-HT采用化学发光免疫分析法检测，BDNF和NGF采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒（军事医学科学院，批号分别为J20519,JS22740,J200627,J20751,JB20482）。

1.6.4安全性评价

记录治疗期间的不良反应，检查治疗前后的血常规、尿常规、心电图、肝功能等安全性指标。

1.7疗效标准

参照文献[13]制定。无效见吞咽功能无改善，甚至恶化；有效见可部分进食发，有呛咳，WST为Ⅲ级；显效见吞咽功能明显提高，偶有呛咳，WST为Ⅱ级；临床治愈见无呛咳，吞咽正常（VFSS评分为10分），WST为Ⅰ级。

1.8统计学处理

以SPSS22.0进行数据处理。计量资料均以表示，组间比较采用t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，均以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床疗效比较

对照组临床治愈23例，显效20例，有效10例，无效3例，观察组分别为35例，16例，7例和0例，经秩和检验分析，观察组临床疗效明显高于对照组（Z=2.079,P<0.05）。

2.2两组患者治疗前后VFSS检查情况比较

与本组治疗前比较，治疗后两组患者VFSS检查情况均明显降低（Z观察组=2.242,Z对照组=2.011,P<0.05）；治疗后，观察组VFSS检查情况均明显低于对照组（Z=2.004,P<0.05）。见表2。

2.3两组患者治疗前后WST检查情况比较

与本组治疗前比较，治疗后两组患者WST检查情况均明显降低（Z观察组=2.239,Z对照组=2.013,P<0.05）；治疗后，观察组WST检查情况明显低于对照组（Z=1.973,P<0.05）。见表3。

2.4两组患者治疗前后VFSS,SWAL-QOL,FOIS和NIHSS评分比较

与本组治疗前比较，两组患者VFSS,SWAL-QOL和FOIS评分均有显著升高（P<0.01),NIHSS评分均显著下降（P<0.01）；治疗后，观察组VFSS,SWAL-QOL和FOIS评分均显著高于对照组（P<0.01),NIHSS评分显著低于对照组（P<0.01）。见表4。

2.5两组患者治疗前后BDNF,DA,SP,5-HT和NGF水平变化比较

与本组治疗前比较，两组患者BDNF,DA,SP,5-HT和NGF水平均有显著升高（P<0.01）；治疗后，观察组BDNF,DA,SP,5-HT和NGF均显著高于对照组（P<0.01）。见表5。

2.6两组患者并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为（8/58)13.79%，明显低于对照组的（17/56)30.36%（χ2=4.565,P<0.05）。见表6。

2.7安全性评价

观察期间没有发现与服用中药相关的不良反应。

3、讨论

脑卒中患者因发生吞咽障碍，导致食团经过食管上括约肌时环咽肌因痉挛状态而不能充分有效开放，食团堆积在咽部出现误吸、呛咳、口腔及鼻腔返流的吞咽障碍症状。多数脑卒中患者在卒中后1个月可逐渐恢复吞咽功能，但仍有部分患者在半年后仍然难以恢复，特别是CPA患者，吞咽障碍恢复缓慢，常规吞咽康复治疗效果甚微，治疗还处在探索阶段。

醒神通窍活血汤中以石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，远志祛痰安神益智，郁金行气解郁、活血通络，桃仁、红花、赤芍、川芎活血散瘀、通经活络，胆南星清热化痰，息风定惊，法半夏燥湿化痰，全蝎息风镇痉、通络止痛，僵蚕息风止痉、祛风化痰，地龙清热定惊、通络，天麻息风止痉、平抑肝阳、祛风通络，黄芪益气行血、生津养血、行滞通痹，老葱、鲜姜通阳、芳香通闭，甘草片调和诸药。全方共奏豁痰醒神，理气散瘀，通窍活络，息风止痉之功。

本资料显示治疗后观察组VFSS,WST检查情况均低于对照组，临床疗效好于对照组，VFSS,SWAL-QOL和FOIS评分均高于对照组，NIHSS评分低于对照组，并发症发生率低于对照组，结果表明醒神通窍活血汤可减轻吞咽障碍程度、降低误吸风险，并可减轻神经功能缺损程度，改善进食情况，减少并发症，提高生命质量，临床疗效优于对照组。

BDNF和NGF是重要的神经营养素，BDNF能促进并改善神经可塑性，诱导受损神经细胞再生，刺激神经存活，延缓神经细胞死亡，并具有抗氧化、减轻氧自由基的损伤等作用[14];NGF可促进神经细胞的生发、分化，从而促进损伤神经修复，有助于神经功能的恢复[15]。DAS的发生、发展与缺血缺氧后脑内神经元凋亡坏死及神经功能损伤等密切相关，BDNF和NGF在脑卒中后吞咽障碍患者血清表达降低，经针刺治疗后BDNF和NGF表达升高，起到改善吞咽功能障碍的作用[16]。SP参与炎性反应与细胞免疫功能，调节内皮细胞和血管生成，并调节气道的敏感性，并可调节脑卒中患者吞咽反应的神经-肌肉功能，血清SP浓度与DAS关系密切[17]。多巴胺也可调节吞咽反射，DA水平下降增加发生吸入性肺炎发生的风险，并导致舌咽神经、迷走神经感觉支内SP下降，引起吞咽困难[18]。5-HT可激活G蛋白偶联受体，促进钙离子内流增加，从而诱导SP释放从而调节吞咽动作[19]。本组资料也显示醒神通窍活血汤可升高脑卒中后CPA所致吞咽障碍的BDNF,DA,SP,5-HT和NGF水平，从而起到修复神经细胞，改善吞咽功能障碍的效果。