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头项针联合对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响

2024-01-26 225 上传者：管理员

摘要：目的分析头针联合项针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法 84例脑卒中后吞咽障碍患者随机分组，试验组行头针联合项针治疗方案；对照组采取吞咽功能训练康复方案，治疗时间持续2 w。分别于干预前，干预后1 w、2 w对患者进行洼田饮水试验(WST)、吞咽造影评分(VFSS)、藤岛一郎吞咽障碍评分、标准吞咽功能评价表(SSA)评分、脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)评分和中医健康量表(HSTCM)评分，并于1个月后随访。结果干预后，两组各项评分较干预前均有所改善，且试验组SSA、VFSS、SS-QOL、WST、HSTCM、藤岛一郎吞咽障碍评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间比较，试验组WST于1 w后出现明显差异(P<0.05);藤岛一郎吞咽障碍评分、SSA、VFSS于2 w后出现明显差异(P<0.05);SS-QOL、HSTCM于1个月随访时出现明显差异(P<0.05)。结论头针联合项针治疗脑卒中后吞咽障碍临床疗效更为显著。

关键词：
吞咽障碍
头针
康复训练
脑卒中
项针
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脑卒中作为我国重大慢性非传染性疾病，拥有高发病率、高死亡率的特点，且近年来随着社会老龄化的发展，脑卒中的危险因素趋势明显[1]。脑卒中后吞咽障碍作为常见后遗症之一，其发生率高达22%～65%,吞咽障碍患者误吸发生率超过40%,还可引起营养障碍、吸入性肺炎[2]、生活质量下降等多种并发症，间接导致患者死亡。近年来脑卒中后吞咽障碍的康复治疗受到广泛关注，可显著缩短病程，减轻家庭社会负担[3],降低脑卒中后死亡率，因而对脑卒中后吞咽障碍进行积极治疗具有极高的临床和社会价值。针刺治疗脑卒中引起的脑卒中后吞咽障碍有较好的临床疗效[4,5],并写入2021年脑卒中后吞咽困难的诊断与治疗专家共识。但尚未有统一中医康复方案，本文基于头针联合项针的针刺治疗方案可同时调神机调形体，发挥中医整体治疗观念，分析头针联合项针治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，明确其康复优势和安全性。

1、资料与方法

1.1 临床资料

纳入2021年5月至2022年12月长春中医药大学附属第三临床医院脑病中心康复科脑卒中后吞咽障碍患者90例。采取随机数字法分为试验组、对照组各45例；脱落6例后，最终试验组、对照组各42例。两组性别、年龄、病程、病因差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，均获本人或家属知情同意。纳入标准：(1)临床诊断为首发单侧大脑半球脑梗死或脑出血，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实；(2)符合吞咽障碍诊断标准；(3)在评估过程中有吞咽障碍(口腔期、咽期)异常表现；(4)脑卒中病程及吞咽障碍持续时间在3个月之间；(5)患者神志清楚，生命体征稳定，无发热和肺部感染。排除标准：(1)非单侧部位病灶；(2)既往有脑肿瘤、脑外伤及其他神经精神病史；(3)既往有吞咽困难病史；(4)头颅存在颅骨缺损、开放性脑损伤、严重感染、溃疡、瘢痕者；(5)合并有认知障碍、失语；(6)有严重心肺肾并发症；(7)不能配合检查与治疗者。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均给予脑卒中常规基础治疗。试验组：采取头针联合项针康复方案，1次/d, 5次/w, 共治疗2 w。项针取穴：双侧风池、供血、发音、吞咽、廉泉、外金津、外玉液。采用0.25 mm×50 mm一次性毫针，以75%医用酒精常规消毒。针尖微向下向喉结方向刺入风池穴2 cm; 供血穴直刺向对侧口唇出2 cm; 施捻转手法，10 min 1次，15 s/次，以有酸胀感或放射感为度，共留针30 min。吞咽穴、发音穴向外斜刺0.5 cm; 廉泉穴向舌根方向刺2.5 cm; 外金津、外玉液向舌根方向刺2～3 cm, 捻转10 s后出针。(2)头针取穴：百会、四神聪。采用0.25 mm×50 mm一次性毫针，以75%医用酒精常规消毒。百会、四神聪平刺入针1.25～2.00 cm(0.5～0.8寸),采取夹持进针法或指切进针法，与皮肤呈30 °角迅速刺入穴位，缓慢进针平刺至帽状腱膜下，然后行手法捻转，速度为200 r/min, 捻针频率为10 min 1次，2～3 min/次，之后留针30 min。对照组：采取吞咽功能训练康复方案，1次/d, 5次/w, 共治疗2 w。包括口腔器官训练(面部、颊部及下颌运动；唇部运动；舌头、软腭的力量及运动训练)、咽和喉部功能训练，并配合呼吸训练和门德尔松吞咽法；采用冰棉棒刺激或冰水漱口，刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部。

1.3 主要指标

(1)标准吞咽功能评价表(SSA):分为临床检查、吞咽水试验与饮水试验3个主要阶段，于干预前，干预后1、2 w进行评价，总分18～46分，分数越高表示吞咽功能越差。(2)吞咽造影评分表(VFSS)[6]:于干预前、干预后2 w评价，主要包括口腔期、咽期、呼吸3部分评分，其中口腔期0～3分，咽期0～3分，误吸程度0～4分，分数共10分，分数越高表示吞咽功能越好。(3)洼田饮水试验(WST)[7]:是吞咽障碍程度评价常用的评价方法，采用日本洼田俊夫饮水测试，共5分，于干预前，干预后1、2 w进行评价，分数越高表示吞咽功能越差。(4)藤岛一郎吞咽障碍评分：包含康复方法的选择，以营养摄取为线索反映经口进食的能力，于干预前，干预后1、2 w进行评价，分为0～10分，10分表示正常吞咽。

1.4 项目共性评价指标

(1)脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL):包括12个与日常生活质量相关的单项(包括精力、情绪、个性、语言能力、活动能力、思维、社会角色等),于干预前，干预后1、2 w进行评价，分值0～100分，得分越高健康状况越好。(2)中医健康量表(HSTCM)[8]于干预前、干预后2 w评价。

1.5 统计学处理

采用SPSS23.0软件进行t检验、秩和检验及χ2检验。

2、结果

2.1 两组干预前后SSA评分比较

干预前及干预后1 w两组SSA评分无明显差异(P>0.05)。干预后2 w及1个月随访，试验组SSA评分明显优于对照组(P<0.01)。见表2。

2.2 两组干预前后WST评分比较

干预前两组WST评分无明显差异(P>0.05)。干预后1、2 w及1个月随访，试验组评分明显优于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

2.3 两组干预前后藤岛一郎吞咽障碍评分比较

干预前及干预后1 w两组藤岛一郎吞咽障碍评分无明显差异(P>0.05)。干预后2 w及1个月随访，试验组明显优于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

2.4 两组干预前后SS-QOL评分比较

干预前，干预后1、2 w两组SS-QOL评分均无明显差异(P>0.05)。1个月随访，试验组评分明显优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组SSA、WST、藤岛一郎吞咽障碍评分比较[M(Q),分，n=42]

2.5 两组干预前后VFSS评分比较

干预前试验组与对照组VFSS评分[3.07(2.00)、2.93(2.00)分]无明显差异(Z=-0.481,P=0.631)。干预后2 w, 两组均较治疗前有所提升，且试验组[7.55(1.00)分]评分优于对照组[6.48(1.00)分],差异显著(Z=-4.066,P=0.000)。

2.6 两组干预前后HSTCM评分比较

干预前、干预后2 w两组HSTCM评分无明显差异(P>0.05)。1个月随访，试验组HSTCM评分明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组HSTCM评分比较[M(Q),分，n=42]

3、讨论

祖国医学中脑卒中后吞咽障碍归属为中风、喉痹等范畴，病位主要在脑，同时涉及肝、脾、肾等脏腑，虚实夹杂，脑卒中后机体脏腑亏虚，神失所养，以致痰瘀痹阻，上扰脑窍，五窍不为脏腑所用而致咽中塞窒不舒、吞咽不利[9]。脑卒中后吞咽障碍患者神机功能失司，易出现思维意识丧失、精神活动异常[10,11],常表现语言不能、表情淡漠等神机异常，亦表现出舌强口、吞咽不利等功能异常。头针与项针联合可调节机体整体及大脑、咽喉局部的气血阴阳平衡，同时唤起患者主观能动性，恢复与吞咽相关的病变神经功能，使其支配的肌肉功能恢复正常，有效改善吞咽障碍。本研究以中医整体观念为指导，既注重开窍醒脑、豁痰利咽，又强调滋养肝肾、补益脑髓，逐步形成头针与项针联合治疗的康复方案。

头针可以通过刺激头部特定穴位，来调节脏腑功能，通过对神机的调节来治疗疾病，亦可作用于吞咽相关中枢[12,13],改善神经肌肉兴奋性，重塑神经冲动传导通路，提高吞咽障碍患者吞咽功能，醒脑开窍，调神以调形，取百会和四神聪，醒神开窍、调节阴阳。颈项部是脏腑经络与头脑联系的重要枢纽，多项研究表明[14,15,16,17],针刺颈项部腧穴能改善椎-基底动脉及颈内动脉等的血液供应，增加脑血流量，保护脑组织；同时针刺是对末梢神经系统给予适度的刺激，可提高感觉兴奋信号传导，改善大脑皮质对皮质脑干束的调节，对改善吞咽障碍具有良好的作用。项针治疗选取风池、供血、治呛等穴，风池穴为足少阳胆经[18],针刺可平肝熄风，豁痰利咽，且风池穴深部及周围有大量血管，针刺该穴位，可改善局部血液循环[19],有效缓解大脑缺氧缺血状态，同时可刺激延髓，扩张血管、改善血供以修复脑部相关损伤；外金津与外玉液位于颌下部，针刺可直接刺激舌下神经，改善舌体运动及吞咽功能；廉泉为任脉穴，刺之可调节阴经之气，以滋阴健脑、通关利窍，且深部为会厌，针刺可兴奋迷走神经以调节会厌功能，减缓咽延迟而致食物滞留的问题[20];诸穴合用，共奏开窍醒脑、舒筋通络、行气化痰、利咽通窍之功效。头针直接作用于脑，近可养脑安神、调节阴阳，亦可条畅气机、理气活血以祛瘀通络；项针既可改善脑内血流循环，又能直接刺激吞咽功能相关神经、肌肉，增强神经反射、提高肌肉协同能力，本研究取头针与项针联合运用治疗脑卒中后吞咽障碍，体现中医的整体观念，恢复颈部血液动脉循行进而改善脑部血液供应，脑部病损组织的恢复又可恢复中枢神经系统的支配功能，进而提高患者吞咽功能。

目前针对吞咽障碍评价的效应指标较多，但信度和效度往往不够理想，WST是目前吞咽障碍诊断和治疗中最常用的指标，优点为简便、无创、迅速，但研究发现其敏感度和特异性不佳，且不能有效判断误吸情况，故本研究联合应用SSA、藤岛一郎吞咽障碍评分、WST作为疗效评价指标[21],VFSS作为吞咽障碍检查的诊断金标准，本研究同时采取VFSS作为客观评价指标进行对照，结果说明头针联合项针的中医康复方案治疗效果更佳。HSTCM作为近年来出现的中医健康类评价指标，更注重中医整体观念之形神，其主要部分即主要反映人的精神意识思维，即中医所说之神，然而神亦不能离开人体而独立存在，有形才有神，形健则神旺，本研究进一步将HSTCM应用于脑卒中患者的评价，有利于评估脑卒中患者的健康状态，了解该疾病患者的预后和结局，可进一步为患者提供中医治疗方面更适宜的治疗与调护。但本研究还存在诸多不足，如吞咽障碍分期不够详尽、样本量较小等，以后可从吞咽障碍的不同分期(口腔期、咽期)分阶段进行研究，多角度多维度完善针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的中医方案。

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