脑卒中俗称中风，临床分为缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中。其中，缺血性脑卒中占我国脑卒中的发病率为69.6%～70.8%，目前已成为导致中国居民死亡的首要因素[1]。脑卒中的发病率呈逐年升高的趋势，而发病平均年龄逐年下降，据相关流行病学显示，中国脑卒中患者第1年复发率为17.7%,5年累积复发率超过30%[2]。此外，脑卒中有较高的致死/致残率，其中，肩手综合征（shoulder-hand syndrome,SHS）是脑卒中患者的常见并发症，临床多见患侧上肢肩胛带和手的关节疼痛、关节活动受限，血管运动性改变，晚期出现皮肤和肌肉明显萎缩等症状，需要采取康复训练提高预后效果[3]。现代康复医学针对肩手综合征，多应用关节松动技术改善关节活动度，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。肩手综合征为中医针灸治疗的优势病种，研究[4]显示，针灸结合康复训练的方案能显著提高患者的上肢运动功能，减轻肩手痛及手部肿胀，增加肩部活动度。但部分患者因惧怕针刺治疗过程中进针及行针引起的疼痛，导致情绪紧张、焦虑，而拒绝或中途放弃治疗，影响临床疗效。揿针全称为“揿钉型皮内针”，具有行气活血、通经止痛的临床效用，其较毫针针体短小，治疗过程中无需进行手法操作，更适合于惧怕毫针刺法引起疼痛的患者，且埋针时间长，能对穴位形成持续刺激。目前，临床对于揿针治疗脑卒中后肩手综合征的相关文献报道较少。本研究采用揿针埋针联合现代康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征，患者的运动功能及生活质量均得到显著改善，现将研究结果报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象与分组

选取2022年7月至2023年2月北京大学第三医院秦皇岛医院病房及门诊收治的80例明确诊断为脑卒中后肩手综合征的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。本研究符合医学伦理学要求并通过北京大学第三医院秦皇岛医院伦理委员会批准，伦理号：2023051607。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]中的相关标准拟定。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中（脑梗死）》[6]中相关肝肾亏虚证的辨证标准拟定。患肢僵硬，肢体肌肉萎缩，舌红或淡红，脉沉细。

1.3 纳入标准

(1)符合上述诊断标准。(2)有偏瘫体征，并经过CT/MRI检查证实为脑血管疾病。肩手综合征诊断和分期标准均为早期，处于发病后1～3个月。(3)具备肩部疼痛的症状。(4)年龄30～70岁。(5)病情稳定，且生命体征平稳，神经系统症状不再继续发展。(6)影像学资料与病历资料完整。

1.4 排除标准

(1)患有严重精神障碍类疾病的患者；(2)既往有癫痫发作病史的患者；(3)合并有心肝肾等严重原发性疾病的患者；(4)已接受其他治疗，并影响本研究效应指标的患者；(5)研究过程中，出现严重不良反应，无法继续治疗的患者；(6)中途退出的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规处理

2组患者均给予关节松动术治疗。具体操作方法如下：患者取仰卧位，患腿屈曲于健腿上，医者一手握住患者肩关节，另一手扶在患者髂前上棘，旋转患者躯干，将患侧肌肉拉长使骨盆朝前，降低肌肉痉挛的程度。嘱患者采用Bobath握手姿势，利用健侧带动患侧手臂运动，医者一只手固定于患者肩关节处，另一只手固定于患者肩胛骨，将之上提外旋，彻底放松肩胛骨周围肌肉，再帮助患者做患侧手臂外旋动作。患者采取坐位，医者立于患者患侧，患者采用Bobath握手姿势置于滚筒上，肘关节保持伸直的状态下最大程度的推动滚筒，在患者将滚筒推至最远处时治疗师轻轻下压患者肩关节，以进一步带动肩胛带的前伸。每日1次，每次40 min,1周治疗6次，治疗4周为1个疗程。

1.5.2 对照组

给予普通针刺联合关节松动术治疗。普通针刺治疗具体操作如下：选取患侧上肢肩髃、肩髎、天宗、曲池、外关、合谷、中渚、阿是穴。操作者双手消毒，穴位消毒，采用苏州医疗用品有限公司生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针（规格：0.35 mm×40 mm），将针刺入患者腧穴1.5～2 cm，施以平补平泻手法，得气后留针20 min，中间行针1次。每日治疗1次，1周治疗6次，治疗4周为1个疗程。共治疗4周。

1.5.3 治疗组

给予揿针埋针联合关节松动术治疗。具体操作方法如下：医者消毒双手及穴位局部皮肤，采用杭州卓脉医疗科技有限公司生产的卓脉牌一次性使用无菌揿针（规格：0.25 mm×20 mm），选穴与对照组相同。医者用拇指指腹按揉治疗点数十下，以“醒穴”，缓解局部组织紧张，然后，垂直按压针尾并固定针体，每次埋针8 h,1周治疗6次，治疗4周为1个疗程。共治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度评估

分别于治疗前后观察2组患者疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分的变化情况。使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.6.2 运动功能评估

分别于治疗前后观察2组患者简化Fugl-Meyer上肢运动功能量表（FMA）评分的变化情况。该量表总分66分，患者上肢运动功能与分数呈正相关[7]。

1.6.3 肩关节功能评估

分别于治疗前后观察2组患者患肢肩关节的被动前屈与外展无痛活动度，以前屈运动70°至90°，外展无痛80°至90°为恢复优秀，评估2组患者治疗前后肩关节的改善情况。

1.6.4 生活质量评定

采用简易生活质量量表（SF-36）评分对治疗后2组患者的生活质量进行评定，该量表涉及生理功能、心理功能、情感健康、社会功能四个维度，每个维度满分100分，患者生活质量与评分呈正相关。

1.7 疗效判定标准

参照《神经康复学》[8]中的疗效判定标准拟定。显效：关节活动度轻微受限，疼痛明显缓解，水肿逐渐消失，皮肤温度颜色进一步接近正常；有效：关节活动增加，疼痛减轻，手指水肿、水肿无明显改善，关节活动度无改善，皮肤温度、颜色无变化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 安全性评价

观察2组患者治疗期间不良反应的发生情况。

1.9 统计方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组40例患者中，男21例，女19例；年龄32～65岁，平均（48.69±5.39）岁；病程21～35 d，平均（28.42±3.87)d；高血压19例，糖尿病10例，高脂血症11例。对照组40例患者中，男23例，女17例；年龄31～66岁，平均（48.74±5.48）岁；病程20～36 d，平均（28.25±3.94)d；高血压21例，糖尿病9例，高脂血症10例。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表1结果显示：治疗组总有效率为95.00%(38/40），对照组为80.00%(32/40）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。  

表1 2组脑卒中后肩手综合征患者临床疗效比较 

2.3 2组患者治疗前后VAS评分及上肢FMA评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者VAS评分及上肢FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者的VAS评分及上肢FMA评分均明显改善（P<0.05），且治疗组在改善VAS评分及上肢FMA评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 2组患者治疗前后肩关节活动度比较

表3结果显示：治疗前，2组患者肩关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者肩关节活动度明显改善（P<0.05），且治疗组肩关节活动改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 2组患者治疗后SF-36生活质量量表评分比较

表4结果显示：治疗后，治疗组SF-36生活质量量表在生理功能、心理功能、情感健康、社会功能方面的评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。  

表2 2组脑卒中后肩手综合征患者治疗前后VAS评分及上肢FMA评分比较   

表3 2组脑卒中后肩手综合征患者治疗前后肩关节活动度比较  

2.6 2组患者不良反应情况比较

2组患者在治疗期间均未见明显异常。对照组中有1例患者在行针时发生头晕，停针休息后患者自行好转，未对后续治疗产生影响。治疗组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 

表4 2组脑卒中后肩手综合征患者治疗后SF-36生活质量量表评分比较 

3、讨论

脑卒中后肩手综合征是一种常见的脑卒中后遗症，其特点是患者在脑卒中后出现肩关节疼痛、肩关节功能障碍和手部功能障碍等症状。脑卒中是由于患者颅内外动脉狭窄闭塞或脑血管破裂导致脑组织缺血、缺氧和细胞死亡的疾病[9]。脑卒中发作过程中，脑部供血受到影响，导致部分脑细胞损伤或死亡，从而影响到大脑控制肌肉运动区域，使肢体表现出运动功能障碍[10]。肩关节作为人体最灵活的关节之一，其解剖结构相对复杂，脑卒中发生后由于肌肉的萎缩和功能损害，肩关节的稳定性受到影响，容易发生肩关节疼痛和功能障碍。另外，由于脑部受损，导致运动神经元的损伤和运动信号的传导障碍，进一步对患者手部运动功能造成影响，主要表现为手指的活动受限、握力减弱和精细动作障碍等[11]。脑卒中后肩手综合征的发生与脑卒中的病理机制、肩关节的解剖结构和手部功能障碍的发生机制等密切相关。

肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy,RSD），常发生于脑卒中后1～3个月，但部分患者可能发病数月后才出现，临床表现为节段性疼痛、手水肿、血管运动障碍、关节活动受限及活动后症状及体征加重，症状更为严重的患者由于手部肌肉萎缩而失去手部功能[12]。由于脑卒中患者早期弛缓性瘫痪，上肢无法自主运动被迫处于不良肢位，长时间导致上肢静脉级淋巴回流受阻，从而加剧上肢水肿。肩手综合征一般临床经过大致分为三期。第1期（早期）表现为肩部疼痛，可为自发痛或活动时疼痛，运动受限，手很快变得肿胀，以手背最为显著，手可呈粉红色或淡紫色，患肢下垂时更明显[13]。持续数周至6个月而治愈或转入第Ⅱ期。第Ⅱ期（后期）表现为肩、手自发痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重、手指关节活动受限明显。此期持续3～6个月，如不适当治疗，则转入第Ⅲ期[14]。第Ⅲ期（后遗症期）表现为皮肤、肌肉萎缩更加明显，手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，患手的运动永久丧失。肩手综合征早期治疗可取得较好的疗效，因此，本病早诊断早治疗显得尤为重要。现代康复治疗多采用关节松动术治疗肩手综合征，对于缓解关节功能障碍具有一定疗效，且由于患者在治疗过程中感受到的痛苦较小，耐受佳，在临床得到了广泛应用。在此被动运动过程中，通过促进关节液流动和提高疼痛阈值缓解疼痛，同时有助于防止关节退变，此外，有助于保持组织的伸展性[15]。但单纯关节松动术起效慢，耗费时间长，临床效果较难令人满意。

脑卒中后肩手综合征归属于中医学“痹证”“偏枯”的范畴。辨其病机主要是因中风后，机体脏腑功能下降，以致周身气行不畅，无力推动津液，最终发展为血瘀、水肿等病理产物，不通则痛，不荣则痛。针刺治疗以调节气血，运行经脉，达到“通则不痛”的目的。针灸学研究证实，针刺可以从整体进行调节使机体失衡状态逆转，不仅能改善局部血液循环，还可促使炎性反应物代谢，恢复神经的生理功能，维持正常神经传导功能，是治疗SHS的有效方案[16]。然而，部分患者易在针刺治疗过程中诱发应激状态，给临床疗效造成负面影响。另一方面，针刺作为一种侵入性治疗方案，在治疗过程中可能伴随有一定程度的疼痛，导致患者对其接受度不佳，进而延误最佳康复治疗时机，不利于其预后转归。揿针针体短小，适用于惧怕毫针刺法引起疼痛的患者，有利于消除患者因此引起的紧张焦虑情绪，并提高患者的依从性。揿针通过刺激神经末梢，促进内啡肽等内源性镇痛物质的分泌，从而缓解各种疼痛。此外，揿针能够改善局部血液循环，增加局部组织的供氧量和营养物质交换，有利于组织修复[17]。目前，揿针被广泛应用于各种慢性病、神经系统疾病和难愈性疾病中，取得了较好的临床效果。揿针能够较长时间留置，对穴位产生持续性刺激，减少了提插捻转等手法操作，临床可操作性较强。

本治疗选取肩髃、肩髎、天宗、曲池、外关、合谷、中渚、阿是穴8个穴位。其中，肩髃主治上肢不遂，肩臂疼痛，《胜玉歌》曰：“两手酸痛难执物，曲池、合谷共肩髃。”肩髃隶属于手阳明大肠经，与阳跷脉交汇，故疏经活络、通利关节之效用甚强。其皮下有锁骨上神经与腋神经分布。现代医学研究表明，其具有良好的镇痛效用及对血液循环系统的积极作用。肩髎主治肩痛不举，《甲乙经》有云：“肩重不举，臂痛，肩髎主之。”天宗尤善治肩臂疼痛不举，深层布有肩胛上神经的分支，现代临床多用于治疗肩胛部疼痛。曲池为手阳明大肠经之合穴，人体经气由此深入合于脏腑，《医宗金鉴》曰其“主治中风，手挛筋急……等证”。现代临床常应用于脑血管病后遗症，其下布有前臂背侧皮神经，内侧深层为桡神经，研究表明，其在治疗中风方面的临床疗效显著[18]。外关属手少阳三焦经之络穴，又通阳维脉，主治上肢痹痛，肘部酸痛，手臂疼痛。合谷属手阳明大肠经之原穴，《灵枢·九针十二原》记载：“五脏有疾，当取之十二原。”原穴为脏腑原气留止部位，合谷穴长于疏风解表，清泻阳明，临床主治肩臂疼痛、手指肿痛、麻木、半身不遂，与曲池穴配伍使用能进一步起到行气活血的作用。中渚穴有舒筋活络之功，主治肩、背、肘、臂疼痛麻木，手指不能屈伸。阿是穴又称“天应穴”“不定穴”等，通常指该处既非经穴，又非奇穴，通常以患者按压痛点取穴，体现了针灸学中“以痛为腧”的取穴原则。《千金要方》有云：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏（掐）其上……即得便快成（或）痛处。”阿是穴作为对经穴、奇穴的补充，其取穴位置往往靠近病痛区域，对于治疗各种痛证具有较好的临床疗效，兼之起效快，常与其他腧穴配伍使用。本研究所选腧穴配伍大体基于腧穴的邻近作用选择，并通过曲池、合谷、肩髃这样的经典配伍，进一步加强腧穴行气活血、镇静止痛的功效。

本研究结果显示，治疗组临床有效率显著优于对照组（P<0.05），且治疗组在改善疼痛VAS评分及上肢FMA评分方面均明显优于对照组（P<0.05），同时，治疗组的肩关节活动改善情况也明显优于对照组（P<0.05）。分析原因：揿针埋针时间较长，能对穴位起到长时间、连续性的刺激，使得临床效果得到提升；此外，由于揿针治疗过程中疼痛感较小，患者接受度更高，从而有助于提升患者的依从性，使其更好地配合后续临床治疗。本研究结果表明，治疗后，治疗组的SF-36生活质量量表各项评分均明显优于对照组（P<0.05）。由于治疗组患者上肢运动功能恢复情况更佳，有助于患者自理能力和自我效能的提升，从而使生活质量水平提高。但应指出本研究存在一定不足，由于样本量较少，此外未能对患者进行长期的随访追踪，可能对本次研究结果产生一定误差，故在今后的研究中还应扩大样本量、延长随访时间以弥补上述不足。

综上所述，揿针埋针联合关节松动术治疗脑卒中后肩手综合征，能够明显改善患者的疼痛症状，提高患者的生活质量，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用和深入研究。

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基金资助:秦皇岛市科学技术研究与发展计划资助项目(编号:202301A072);

文章来源:陈静霞,袁小涵,刘红星等.揿针埋针联合关节松动术治疗脑卒中后肩手综合征的临床观察[J].广州中医药大学学报,2024,41(03):689-695.