肩手综合征（shoulder-hand syndrome,SHS）是脑卒中患者常见的并发症之一，又称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy,RSD），常发生于脑卒中后1～3个月，发病率为12.5%～70%[1]。SHS表现为患侧肩部及手、腕处出现水肿、疼痛和运动功能障碍等，可导致患侧肩部及上肢严重畸形[2]，是患者脑卒中后致残失去生活能力的主要因素之一[3]。当前，现代医学治疗SHS的常规方式主要以消炎镇痛，促进水肿消退及对症治疗为主[4]，但改善其疗效及症状效果不够理想。近年来，随着非药物治疗方式在SHS中的广泛应用，发现其不仅可以有效改善SHS患者的临床症状，对于患病后的肩手关节疼痛、运动功能障碍也有一定的缓解作用[5]。本研究根据临床实践及查阅相关文献筛选出针对SHS的7种非药物治疗方式。虽然已有大量临床试验与文献分析证明非药物治疗方式可以显著提高其疗效，但尚缺乏对各非药物治疗方式之间直接或间接的比较，难以了解各方式有效性的强弱，因此，本研究通过网状Meta分析，探讨7种非药物治疗方式治疗脑卒中后SHS的疗效差异，以期为临床治疗脑卒中后SHS提供可靠的循证医学证据。

1、资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1文献纳入标准：

(1）研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）。（2）研究对象：(1)脑卒中经影像学检查确诊或符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]、《中国脑出血诊治指南（2019)》[7]及其他类似标准；(2) SHS符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[8]中关于SHS的相关描述或《神经康复学》[9]评定标准及其他类似标准；(3)病程<7个月。（3）干预措施：对照组采用常规方法治疗和/或非药物治疗方式，或两组采用相同治疗手段，试验组在其基础上再次使用或联合一种非药物治疗手段如针灸疗法（不限制针刺方法）、热敷疗法、艾灸疗法、中药熏蒸疗法、体外冲击波疗法、电刺激疗法、中药泡洗疗法等。（4）结局指标：(1)有效率：采用《脑卒中的康复评定和治疗》或《现代康复》等制定的标准[10]，包括痊愈、显效、有效和无效，有效率=[（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%;(2)疼痛视觉模拟评分（VAS）：用于评价上肢疼痛程度，分值为0～10分，得分越高表示疼痛程度越强；(3)简式肢体运动功能量表（Fugl-Meyer Assessment,FMA）：用于评价上肢运动功能，共66分，得分越高表示上肢运动功能越好[11]。

1.1.2文献排除标准：

(1）非中、英文文献；（2）使用不规范的RCT设计；（3）试验数据不清晰或错误，无法计算结局指标的均数及标准差；（4）干预过程中除常规用药外采用针对性药物治疗。

1.2文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献服务系统、Pub Med、Embase、Cochrane Library数据库中有关非药物治疗脑卒中后SHS的RCT，检索时间设定为建库至2023年6月。采用主题词、关键词、自由词组合的方式进行文献检索。中文检索词包括：肩手综合征、反射性交感神经营养不良、中药热敷、针灸、艾灸、中药熏蒸、肌肉电刺激、中药泡洗等。英文检索词包括：Shoulder-hand syndrome、Reflex sympathetic dystrophy、Traditional Chinese medicine fumigation、acupuncture、moxibustion、Traditional Chinese medicine soaking、Extracorporeal shock wave、Electrical muscle stimulation、Traditional Chinese medicine hot compress、Non-pharmacological therapy等。

1.3文献筛选及资料提取

由2名研究人员根据研究设计独立进行文献检索、文献筛选、数据提取。将检索的文献导入Note Express 3.7软件进行查重，根据纳排标准阅读文章题目及摘要，剔除不符合的文献。制作Excel表格提取数据，内容包括：第一作者、发表年份、文献基线特征（例数、年龄、疗程、结局指标等）、干预治疗措施与风险偏倚评价等信息。如有分歧请第3名研究人员讨论是否纳入，确保研究的严谨性。

1.4纳入文献的偏倚风险评价

根据Cochrane手册中关于RCT评价的标准进行评价[12]，采用Rev Man 5.0软件对纳入的文献进行偏倚风险评估，主要内容包括：随机方法、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告、脱落病例数、随访和其他偏倚，每个项目分为高风险、低风险与不确定性风险3个选项。

1.5统计学方法

采用Stata 15.0软件进行网状Meta分析，计数资料选择比值比（odds ratio,OR）表示；计量资料采用均数差（mean difference,MD）、标准化均数差（standardized mean difference,SMD）表示，各效应量均以95%置信区间（confidence interval,CI）表示，显著性水平定为0.05。采用节点分割法进行不一致性检验，若亚组内各研究P>0.05，提示没有证据表明网络模型存在不一致性，所纳入研究异质性较小，采用一致性模型（consistency model）进行分析，同时绘制各干预措施的网状关系图、联赛表、累积排序概率图等。

2、结果

2.1文献检索结果

初步检索文献为3 069篇，经过软件筛重、纳排标准逐级筛选后，最终纳入62篇RCT[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]，其中中文文献56篇[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,72,73,74]，英文文献6篇[29,67,68,69,70,71]。文献筛选流程见图1。

图1文献筛选流程图 

2.2基本特征与风险偏倚评价

本研究共纳入62项RCT[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]，总计5 090例SHS患者，试验组干预措施包含21项针灸疗法、15项中药熏蒸疗法、5项体外冲击波疗法、6项艾灸疗法、4项热敷疗法、5项电刺激疗法、6项中药泡洗疗法，干预措施均为非药物治疗。对照组干预措施主要为常规治疗、康复训练或使用其他非药物治疗方式；62项研究包含5篇[28,29,35,47,68]三臂试验研究，其余皆为双臂试验研究。纳入研究的基本特征见表1。

所有研究提及随机分组，37项研究[13,15,16,18,19,20,21,23,24,25,26,28,29,30,32,33,35,39,40,42,44,48,54,55,56,58,59,62,64,66,68,69,70,71,72,73,74]具体描述所用的随机序列产生方法，其余未说明具体方法，评为unclear risk;62项[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]研究均未提及分配隐藏方法，评为unclear risk;2项[60,68]提及受试者盲法，其余未提及，评为unclear risk;62项[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]研究均未提及结果评价盲法，但均使用了客观指标，故评为low risk;62项[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]研究数据均完整，评为low risk；对文章方法学和结果进行查看后，纳入研究均进行了完整报告，选择性报告项评为low risk；其他偏倚无法判读，评为unclear risk。纳入研究的风险偏倚图见图2。

表1纳入研究的基本特征  

图2风险偏倚图  

2.3网状Meta分析结果

2.3.1总有效率：

共53项RCTs[13,14,15,16,17,18,19,21,24,25,27,28,29,31,32,34,35,36,37,39,40,41,42,43,44,45,46,47,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,67,68,69,70,71,72,73]报告了非药物治疗脑卒中后SHS症状改善总有效率，共4 580例患者。包括：中药泡洗疗法、电刺激疗法、热敷疗法、艾灸疗法、体外冲击波疗法、中药熏蒸疗法与针灸疗法7种干预措施。各干预措施之间的网状关系见图3，其中点大小为原始研究数量，线条粗细为两者直接比较数量。各干预措施两两比较结果显示，7种非药物治疗方式在改善SHS患者总有效率方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。由于各干预措施之间不存在闭合环，故不需要进行一致性检验。7种非药物治疗方式改善总有效率的累积排序概率图下面积（SUCRA）依次为：针灸疗法（86.1%）>中药泡洗疗法（77.1%）>中药熏蒸疗法（54.7%）>体外冲击波疗法（53.1%）>热敷疗法（49.0%）>电刺激疗法（48.4%）>艾灸疗法（31.1%）>常规对照治疗（0.4%）。

图3非药物治疗脑卒中后SHS患者临床总有效率的网状关系图  

2.3.2 VAS评分：

共52项RCT[13,14,15,19,20,21,22,23,24,25,26,28,29,30,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,71,72,73,74]报告了非药物治疗脑卒中后SHS症状改善VAS评分情况，总计4 551例患者；包括：中药泡洗疗法、电刺激疗法、热敷疗法、艾灸疗法、体外冲击波疗法、中药熏蒸疗法与针灸疗法7种干预措施。各干预措施之间的网状关系见图4。各干预措施两两比较发现，艾灸疗法与中药泡洗疗法、艾灸疗法与热敷疗法、艾灸疗法与针灸疗法对改善SHS患者VAS的影响，差异有统计学意义（P<0.05）；除艾灸疗法外，6种非药物治疗方式在改善SHS患者VAS评分方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。因各干预措施之间不存在闭合环，故不需要进行一致性检验。7种非药物治疗方式改善VAS评分的SUCRA依次为：热敷疗法（81.3%）>中药泡洗疗法（78.4%）>针灸疗法（76.7%）>电刺激疗法（58.4%）>中药熏蒸疗法（52.7%）>体外冲击波疗法（32.9%）>艾灸疗法（18.1%）>常规对照治疗（1.5%）。

2.3.3 FMA评分：

56项RCT[13,14,15,16,17,19,20,21,22,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,74]报告了FMA评分情况，总计4 649例患者。包括：中药泡洗疗法、电刺激疗法、热敷疗法、艾灸疗法、体外冲击波疗法、中药熏蒸疗法与针灸疗法7种干预措施，其网状关系见图5。各干预措施两两比较显示，热敷疗法与中药泡洗疗法、热敷疗法与针灸疗法对改善SHS患者FMA评分的影响，差异有统计学意义（P<0.05);7种非药物治疗方式在改善SHS患者FMA评分方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。因各干预措施之间不存在闭合环，故不需要进行一致性检验。7种非药物治疗改善FMA评分的SUCRA依次为：中药泡洗疗法（90.6%）>针灸疗法（83.5%）>中药熏蒸疗法（59.9%）>电刺激疗法（59.8%）>体外冲击波疗法（42.3%）>艾灸疗法（39.7%）>热敷疗法（24.1%）>常规对照治疗（0.2%）。

3、讨论

脑卒中作为我国中老年人致死致残的首要原因，每年发病率呈上升趋势且逐渐年轻化[75]，而罹患脑卒中后所致的SHS是一种复杂性疾病，也是当前临床中具有挑战性的难治性疼痛之一[3]，会使患者出现负性情绪，丧失生活能力，给家庭、社会带来沉重的负担。目前，现代医学对脑卒中后SHS的发病机制尚不明确，较为认可的是多种原因导致患肢交感神经兴奋性增加及血管挛缩导致该处交感神经营养不良[5]。近年来，非药物治疗方式在SHS患者中的应用引起了国内外学者的广泛关注，研究趋势也在逐年增长，然而目前何种治疗方式效果最好还未明确。因此，本文综合了62项RCT，通过网状Meta分析对各非药物治疗方式进行比较，从循证角度了解各干预措施对脑卒中后SHS的治疗情况。

表2非药物治疗脑卒中后SHS患者临床总有效率的网状Meta分析[OR(95%CI)]  

表3非药物治疗脑卒中后SHS患者VAS评分的网状Meta分析[SMD(95%CI)] 

表4非药物治疗脑卒中后SHS患者FMA评分的网状Meta分析[SMD(95%CI)]  

图4非药物治疗脑卒中后SHS患者VAS评分的网状关系图 

图5非药物治疗脑卒中后SHS患者FMA评分的网状关系图 

3.1针灸疗法联合常规治疗在改善临床总有效率方面概率最佳

本研究结果显示，针灸疗法联合常规治疗方式改善总有效率优于其他非药物治疗方式的概率最大。中医认为SHS偏属为“痹症”“偏枯”范畴[76]，“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义，突出本病主要是经络阻闭、气血不行、正气不足、风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所致。针灸是治疗SHS的有效方法，可以通过对穴位的刺激，达到止痛、通经络、疏闭阻、调理气血的作用；具有操作方便，安全性高且疗效显著的特点[10]。在治疗SHS的过程中，常需要辨证施灸，根据不同的证型选择针刺方法及穴位；相关研究发现，手太阳、手阳明、手少阳等在SHS患者经筋中最易受累[77]，因此临床针灸处方使用频率最高的穴位为合谷、阳池、腕骨三处阳经之原穴，因其相比阴经而言气血更足，针灸此处可促进三焦血运，使肩手关节功能恢复；也可通过取肩髃、曲池、手三里、臂臑等手阳明大肠经的腧穴以改善气血运行，通利关节[78]。除此之外，不同的灸法也有其独到之处，如电针等方式可调节神经元的放电频率使交感神经的兴奋性降低，改善患肢疼痛及新陈代谢，加速炎症物质的消散和代谢产物的分解；温针能够缓解肌肉痉挛、改善微循环，具有抗炎止痛的作用[10]，从而有效改善SHS患者症状。

3.2热敷疗法联合常规治疗在缓解SHS患者疼痛方面效果最优

疼痛和肿胀是患者卒中后罹患SHS的早期标志，会使患者更加恐惧活动[79,80]，不利于肩手部位功能的康复。本研究结果显示，热敷疗法联合常规治疗方式在缓解SHS患者疼痛症状方面的概率最大。现有大量临床实践证明了中药热敷疗法可以改善患者疼痛症状，热敷疗法是常见的中医外治法，相比传统内治法在治疗SHS患者中更具优势，例如：其可以调节经络[81]，直接作用于患处产生热效应，刺激微血管扩张，加速新陈代谢使患肢微循环得以改善，从而抑制局部炎症反应，减轻患者疼痛[26]。究其原因可能为：热敷疗法是将药物施治于患肢或相应穴位上，使药物能够更直接、集中地直达病患，通过经络的调节作用，传入脏腑，发挥其调节阴阳平衡，扶正祛邪的作用；口服药物在体内经过化学物质的灭活与分解作用后易使效价降低，使其难以发挥全部功效。因此，在治疗SHS患者疼痛症状时可优先考虑中药热敷疗法，以减轻患者不适。

3.3中药泡洗疗法联合常规治疗在改善SHS患者上肢运动功能方面疗效最好

本研究结果显示，中药泡洗疗法联合常规治疗方式在缓解SHS患者上肢FMA评分方面的概率最大。SHS患者是由于痰浊、淤血等原因局限于上肢，导致上肢经脉阻塞，使上肢功能减退[82]。因此，疏通闭阻、提升上肢运动功能成为治疗SHS患者的重要环节[83]。中药泡洗是在泡洗时借助泡洗液的温热之力及其药物本身的功效，通过浸洗皮肤、关节，达到活血通瘀、消肿止痛的功效，与本研究所纳入的研究结果相符[13,14,15,16,17,18]。分析原因可能为：在中药汤剂泡洗患肢的过程中，能够与热敷疗法一样发挥口服药物不具备的局部治疗作用，药液浸于体表，使药液中的有效成分可以有充分的时间经过皮肤直达病灶，促进血液流通，且汤药适宜的温度也能扩张血管、舒缓肌肉紧张，从而改善SHS患者上肢运动功能。

本研究存在以下局限性：（1）本研究纳入的非药物治疗方式主要在国内应用较多，国外研究较少。（2）部分干预措施纳入研究较少。（3）部分文献质量偏低未纳入可能导致结果存在一定偏倚。（4）原始文献中关于不良反应的统计较少，且标准不一，难以进行合并分析。

综上所述，非药物治疗SHS具有较好疗效，特别是在改善疼痛与上肢运动功能方面可起到协同增效的作用，可为临床治疗、护理SHS患者提供循证医学证据支持。针灸疗法在提升有效率方面较优，热敷疗法在缓解SHS患者局部疼痛更值得推荐，中药泡洗疗法在改善SHS患者上肢运动功能概率最佳。由于受到原始研究数量、质量和非药物治疗方式之间直接比较文献数量的限制，上述结论仍需开展更多临床试验以期论证。

作者贡献：黄腾佳负责文章的构思、设计、分析与撰写；曹曦、陈蕾、李子滢负责数据的整理及筛选；秦莉花负责对研究过程进行监督管理以及论文最终版的审校和修订。

本文无利益冲突。

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(81904180);湖南省自然科学基金资助项目(2023JJ50035,2024JJ8124);湖南省卫生健康委科研计划课题(B202319018677);湖南省中医药科研计划项目(A2024001);湖南省社会科学成果评审委员会课题成果(XSP2023FXC066,XSP24YBC413);

文章来源:黄腾佳,曹曦,陈蕾,等.非药物治疗脑卒中后肩手综合征有效性的网状Meta分析[J].中国全科医学,2024,27(23):2921-2930.