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急性ST段抬高型心肌梗死应用静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗的临床效果

2020-07-28 228 上传者：管理员

摘要：目的：观察静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入(PCI)治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果。方法：选择2017年10月-2019年7月浏阳市中医医院老年病科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者112例，按照随机数字表法分为研究组和对照组各56例。研究组行静脉溶栓联合早期PCI治疗，对照组行直接PCI治疗。对比2组患者的治疗效果;比较2组患者不良事件发生率，比较2组患者术后1周、1个月左室射血分数(LVEF)、6min步行距离(6-MWD)。结果：2组患者支架植入成功、无复流/慢血流发生及术后梗死相关血管(IRA)达到TIMI3级的比例比较差异均无统计学意义(P>0.05);研究组首次冠脉造影IRA达TIMI血流3级的比例高于对照组，CK-MB峰值及cTnI峰值均低于对照组(P<0.05);研究组患者牙龈出血发生率高于对照组(P<0.05);2组患者穿刺部位血肿、黑便、消化道大出血、恶性心律失常及急性心力衰竭的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后1周、1个月，研究组患者LVEF和6-MWD均优于对照组(P<0.05)。结论：静脉溶栓联合早期PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死效果较好，可有效提高梗死相关血管血流3级比例，改善术后近期心功能，且不会提高不良事件发生率，是一种安全有效的替代再灌注疗法。

关键词：
ST段抬高型
心肌梗死
早期经皮冠状动脉介入
静脉溶栓
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急性ST段抬高型心肌梗死是临床较为多见的一种心血管系统危急重症，病死率较高。直接经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治疗的首选措施，可使梗死相关血管(IRA)早期、充分及持续开放，但对不具有独立急诊PCI治疗的基层医院而言，需另寻有效的治疗方法[1]。静脉溶栓治疗是短时间内无法实施直接PCI治疗的重要补充疗法，但对溶栓后是否接受早期PCI治疗还具有一定争议。多项临床研究证实[2,3]，溶栓后早期PCI治疗有利于改善急性ST段抬高型心肌梗死患者预后，且不会提高出血并发症发生率。本研究观察静脉溶栓联合早期PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2017年10月-2019年7月浏阳市中医医院老年病科收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者112例，按照随机数字表法分为研究组和对照组各56例。研究组男30例，女26例;年龄45～80(58.81±4.12)岁;发病时间(3.71±1.32)h;高血压史27例，吸烟史36例，糖尿病史26例。对照组男28例，女28例;年龄43～78(58.54±4.43)岁;发病时间(3.53±1.44)h;高血压史29例，吸烟史35例，糖尿病史25例。2组患者性别、年龄及发病时间等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过我院伦理委员会的批准，患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2纳入标准[4]

(1)患者均经急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准予以确诊;(2)患者无PCI与静脉溶栓治疗禁忌证;(3)患者未患肝、肾、肿瘤等严重器质性疾病;(4)患者无心脏手术史、慢性心功能障碍及非ST段抬高型心肌梗死;(5)患者近期无外伤史、无心肺复苏。

1.3治疗方法

2组患者入院后即刻服用阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg，随后坚持服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，每天1次;依据患者病情应用硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类及β-受体阻滞剂等药物治疗。研究组患者接受静脉溶栓联合早期PCI治疗，具体方法:入院后即刻给予注射用重组人尿激酶原实施全剂量规范的溶栓治疗，若1.5h内临床溶栓再通未成功时给予补救PCI，溶栓成功患者开始溶栓起3～24h内给予冠状动脉造影检查，依据冠状动脉造影检查结果，IRA血流达到TIMI3级，但狭窄>75%，或IRA血流未达到TIMI3级的患者给予PCI治疗。给予注射用重组人尿激酶原前，静脉注射肝素60U/kg，之后维持剂量为500～750U/h，至少维持48h，监测部分凝血活酶时间低于标准值的1.5～2倍，之后改为每隔12小时皮下注射低分子肝素5000U，持续注射5～7d。对照组患者接受直接PCI治疗，入院后完善术前检查便直接进行急诊PCI治疗，在PCI过程中静脉滴注常规剂量肝素2500U，保持活化凝血酶时间为250～300s。

1.4观察指标

(1)比较2组患者入院首次心电图与冠脉造影检查时IRA的TIMI血流分级、支架植入成功率、术中无复流/慢血流发生率、术后IRA的TIMI血流分级、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)峰值及肌钙蛋白(cTnI)峰值;(2)比较2组患者不良事件发生率，包括穿刺部位血肿、牙龈出血、黑便、消化道大出血、恶性心律失常及急性心力衰竭等;(3)比较2组患者术后1周、1个月左室射血分数(LVEF)、6min步行距离(6-MWD)。

1.5统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析和处理。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1治疗效果比较

2组患者支架植入成功、无复流/慢血流及术后IRA达到TIMI3级的比例比较差异均无统计学意义(P>0.05);研究组首次冠脉造影IRA达TIMI血流3级的比例高于对照组，CK-MB峰值及cTnI峰值均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表12组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2不良事件发生率比较

研究组患者牙龈出血发生率高于对照组(P<0.05)，未做任何特殊处理，于1～3h内自行好转。2组患者穿刺部位血肿、黑便、消化道大出血、恶性心律失常及急性心力衰竭的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组患者不良事件发生率比较[例(%)]

2.3LVEF和6-MWD比较

术后1周、1个月，研究组患者LVEF和6-MWD均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表32组患者术后1周、1个月LVEF和6-MWD比较

3、讨论

临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死最有效的方法为PCI及静脉溶栓。临床研究证实[5]，直接PCI疏通IRA成功率达98%左右，而静脉溶栓治疗后仍有部分患者出现IRA再闭塞及心肌缺血，与药物溶栓治疗相比，直接PCI疗效更明显，但有条件行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者极少[6]。此外，对血栓负荷严重的急性ST段抬高型心肌梗死而言，术中出现无复流/慢血流的几率更高，导致治疗效果受到较大影响。药物溶栓有迅速、操作简便、不受时间及地点限制等优点，可在基层广泛应用，但对高度残余狭窄及冠脉动脉钙化严重的患者，溶栓效果欠佳[7]。

李丰伟等[8]研究显示，静脉溶栓后行早期PCI能显著降低病死率及再梗死率，且不会增加出血及脑卒中风险。本研究结果显示，2组患者支架植入成功率无显著差异，但溶栓联合早期PCI治疗的患者首次冠脉造影IRA达TIMI血流3级的比例高于直接PCI治疗，结果表明，先行静脉溶栓可尽快使IRA血流畅通，减少血栓负荷，改善微循环。CK-MB及cTnI均是心肌生物标志物，可直接体现心肌损伤及坏死程度;溶栓联合早期PCI治疗的患者CK-MB峰值及cTnI峰值均低于直接PCI治疗患者，提示前者心肌损伤程度相对较低，主要是因先行静脉溶栓可更早实现IRA血流畅通，使濒死心肌可及时再灌注，以此能存活更多心肌细胞[9]。本研究与王芳等[10]研究结论相符，溶栓联合早期PCI治患者术后1周、1个月的LVEF和6-MWD均优于直接PCI治疗患者，前者术后短期心功能恢复更有效。

综上所述，静脉溶栓联合早期PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死效果较好，可有效提高梗死相关血管血流3级比例，改善术后近期心功能，且不会提高不良事件发生率，是一种安全有效的替代再灌注疗法。

参考文献：

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[3]潘兴邦,周江,郭靖涛,等.溶栓后经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的研究进展[J].中国心血管病研究,2019,17(10):956-960.

[4]梁飞腾.急性心肌梗死心肌组织再灌注的心电图ST段动态变化研究[J].中国现代药物应用,2019,13(19):18-19.

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[7]陈湾湾,姚朱华,马梅,等.溶栓后PCI与pPCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果观察[J].天津医药,2015(12):1428-1432.

[8]李丰伟,张振建,钱进,等.静脉溶栓后行早期经皮冠状动脉介入术对ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2017,25(4):158-160.

[9]李国诗,潘枚霞,朱东杰.丹红注射液对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心脏功能及再灌注指标的影响[J].中国临床研究,2019,11(8):34-36.

[10]王芳,王学惠,周祥群.急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治疗后不同PCI时间对疗效及预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(17):2147-2150.